（五）肾病治疗中要注意的几个问题 (1)
频复发性肾病的病理特点为本虚标实，本虚是指正气虚，主要为肺、脾、肾有不同程度的虚损；标实是指邪实，主要有风邪、湿热、瘀血等。正气越虚，越容易感受外邪，也就越容易导致肾病复发。频繁复发又可使正气更虚，从而形成恶性循环。能否阻断这种循环，是治疗成败的关键。当标邪横行，水肿泛滥时，急需宣肺疏风，补气利水。本病初期，邪盛正未大虚阶段，以祛邪外出为要务，只要生黄芪一味固护正气即可。即使在本病中期，正气未衰，也应以祛邪为主，邪不去则正不安。切忌过早温补，以致闭门留寇之患。
当外邪疏解后，仍有气虚不运，血行不畅，久之必瘀血内阻，故活血化瘀在所必用。尤其当舌质紫暗或有瘀斑瘀点，面色晦暗时，应当重用当归尾、丹参、赤芍、山楂、桃仁、红花、泽兰等，每次用2~3味即可，但要注意须坚持长期应用。当肾病缓解后，蛋白尿转阴，激素减量不能操之过急，当减到接近生理剂量时，更应较长期服用。不能因为担心激素副作用而过早停药。这往往是导致复发的重要原因之一。蛋白尿转阴后，如何巩固临床疗效、防止病情反复，与治疗有着同样重要的意义。临床每见本病后期正气已虚，稍有不慎，偶遇风邪，便前功尽弃。此时当以扶正为主，祛邪为辅，以参苓白术散合玉屏风散加减最为合适，对调节免疫功能大有裨益。
二十、肾炎证治浅谈
肾炎为现代医学病名，祖国医学的水肿病类有不少类似肾炎证候的描述。在病理生理方面，中西医认识各不相同。
《素同·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”这是说人体内的体液运行和排泄，不仅有赖于脾的运化，还有赖于肺的宣化，才能使水道（三焦）通畅而下达于膀胱。《素问·阴阳别论》云：“三阴结，谓之水。”三阴是指肺和脾。如果脾为邪结，就不能运化水湿；肺为邪结，就不能通调水道，从而产生水肿。《灵枢经·本输》云：“肾合膀胱，膀胱者，津液之府也。”《素问·宣明五气篇》又云：“下焦溢为水。”下焦为肾所居，肾司二便，膀胱之排泄水液，须赖肾之真阳以化气，否则水道不利。水满而溢，发为水肿。故《素问·水热穴论》解释说：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。
”由此可知，体液在体内的运输、敷布以致排泄，均和脾的运化、肺的宣化以及肾的气化有密切关系。如果三化失常，就易发生水肿。因而《诸病源候论·水肿候》说：“肾者主水，脾胃俱主土，土性克水，脾与胃合，相为表里。胃为水谷之海，今胃虚，不能传化水气，故水渗溢经络，浸渍脏腑；水湿困脾，脾病则不能制水，故水气独归于肾，三焦不泄；经络闭塞，故水气溢于皮肤，而会肿也。”这是巢元方对水肿的病理阐述。明代张介宾的认识更较全面，他说：“凡水肿等证，乃脾、肺、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。水不归经则逆而上泛，故传入脾而肌肉浮肿，传入肺则气息喘急。虽分而言之，而三脏各有所主。然合而言之，则总由阴胜之害，而病本皆归于肾……”（《景岳全书·杂证谟》）张氏的观点近似于现代医学的认识，主要的病变器官也是肾。
现代医学对肾炎发病的原因，一般认为和溶血性链球菌感染及感染免疫有关，例如扁桃体炎、咽炎、伤风、猩红热以皮肤链球菌感染等。中医对肾炎的发病早在东汉时期就认为他的原因是感染外邪。如张仲景在《金匮要略·水气病脉并治》写道：“风水，其脉自浮，外证骨节疼痛恶风；皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。”这就说风水是由表邪（感染外邪）引起，所以脉浮，外证骨节疼痛，恶风。皮水与风水相类，由于水气滞留于皮肤，所以其脉皆浮，所以皆“当发其汗”。
早在1 600多年前，通过临床观察而能得出这样的结论，是难能可贵的。若干年来，对肾炎的发病是由感染外邪所引起，已经得到历史上的公认。如《景岳全书·杂证谟》说：“凡外感毒风，邪留肌腠，则亦能忽然浮肿。”《医宗金鉴》则说：“风水得之内有水气，外感风邪，风则从上肿，故面浮肿，骨节疼痛恶风，风在经表也；皮水得之内有水气，外有湿邪，湿则从下肿，故且胕肿。”由此分析，风邪、湿邪、毒风均指各种急性感染而言。肾性水肿，是由感染外邪所引起，这与现代医学所说的小儿肾炎发病情况颇多符合。况且急性肾炎多发于学龄或学龄前儿童，这样年龄的儿童，大多贪玩喜动，故感染的机会也较多。
中医对水肿的诊断，有阴阳之分，称之为****和阳水。阳水者，凡病属表、属热、属实的均称为阳水。陈修园《医学三字经》云：“小便短缩，口渴者属热，名为阳水。”《证治要诀》说：“遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便多闭，此属阳水。”《医学入门》指出：“阳水必烦渴，二便闭。”据上可以归纳为，阳水肿多出现于上半身，多发热烦渴，面目鲜泽，尿赤便秘，饮食喜冷，脉象沉数，属热，多系实证。****者，凡病属里、属寒、属虚的均称为****。《医学三字经》云：“小便自利，口不渴，属寒，名为****。”《证治要诀》说：“遍身肿，不烦渴，大便自调或溏泄，小便虽少而不赤涩，此属****。”《医学入门》指出：“****身凉，大便利。”据此可以归纳为，阴水肿常先见于下半身，多身凉不渴，面色苍白，小便清利，大便溏泻，脉多沉迟，属寒，多为虚证。除慢性肾炎、肾病综合征多属****外，他如心性水肿、肝性水肿、营养代谢性水肿以及内分泌失调所产生的水肿等，大多也包括在****之中。
现代医学对肾炎症状描述，主要表现为浮肿，尿少，血尿，血压高，由于高血压而可能出现头痛、心悸、恶心呕吐，有时可见发热。而轻症仅有轻度浮肿，颜面苍白，食欲缺乏，或精神萎靡。临床证候常易被忽略，往往于尿常规检查而被发现。
《金匮要略·水气病脉证并治》云：“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水；视人之目裹上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。”与现代医学所说急性肾炎的症状，颇多相似之处。“其颈脉动”，可能是高血压的表现。此外，张仲景为了使后人便于掌握水肿病的规律，他根据个人治疗水肿病的经验以及患者的脉象、证候和原因，把水肿划分成风水、皮水、正水、石水和黄汗等五种类型。其中除了黄汗在临床上极为少见外，我们根据仲景所提出的四种归纳其表现如下。
风水者，面目浮肿，恶风，发热，关节痛，身重，脉浮；皮水者一身皮下均见水肿，无恶风发热等，脉多浮；正水者，身肿，便溏而喘，脉沉迟；石水者，腹部硬满，不喘，脉沉。
另外，仲景还提出了心水、肝水、肺水、脾水、肾水等五脏水肿，其表现各不相同。如心水比较显著的有心烦心悸，不得卧，短气等症状；肝水以腹大不能转侧，胁腹痛等症；肺水则身肿，小便难，时时鸭溏；脾水则腹大，四肢苦重，短气，小便难；若症见脐肿，腰痛，不得溺，阴下湿，足冷，面瘦者，即为肾水。以上提出了五脏水肿不同的症状，并未举出各种证候的治疗方法。由此可知，水气一病波及五脏，反应的证候虽然不同，但同属于水气。故治其气，则诸症自愈。所以魏念庭《金匮要略方论本义》说：“是五水又以分属五脏而得名矣。治之者，亦异其处而不异法也。”
关于水肿病的治疗方法，《素问·汤液醪醴论》提出：“平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府。精以时服，五阳已布，疏涤五脏。故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。”这里所说的“开鬼门”是汗法；“洁净府”是利法。张仲景提出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”的治法。“利”字应活看，也有通利大便以泻水邪的含义。如《金匮要略·水气病脉证并治》记载：“病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之”。曹颖甫《金匮发微》认为：“脉沉固当有水，至于沉绝。肾中阳气将亡，便当急下以存阳。”仲景此条未出方药，曹氏主张用大黄附子细辛汤。若非肾阳将亡，水盛于内者，亦可采用通利大便以逐水邪的方法。如何梦瑶《医碥》谓：“病水腹大，小便不利，脉沉甚，可下之，十枣汤、浚川散、神佑丸、禹功散、舟车丸之类。盖水可从小便利，亦可从大便泄也。”但何氏所提诸方均系峻厉之剂，非气实体壮者，不可轻投。
根据不同的病理情况，现介绍治疗肾炎常用方剂如下。
1肺失肃降，水道不利症见发热恶寒，头痛身重，尿黄而少，胸闷咳喘，面目浮肿，失治则渐及全身。选用方剂如下。
（1）越婢汤：适用于风水。处方：麻黄9克，生石膏15克，甘草45克，生姜3克，大枣3枚。恶风，加附子24克；里水，加白术6克。
（2）麻黄杏仁薏苡甘草汤：适用于身痛，恶寒，息迫咳嗽，面目浮肿。处方：麻黄6克，甘草6克，杏仁6克，薏苡仁12克。
（3）甘草麻黄汤：适用于皮水，一身面目悉肿。处方：甘草6克，麻黄9克。服后当汗出，不汗再服，慎风寒。
（4）麻黄连轺赤小豆汤：适用于浮肿，发热，咳喘，腹满，小便不利。处方：麻黄6克，连翘9克，杏仁9克，赤小豆9克，甘草45克，生姜15克，大枣2枚，生梓白皮9克。
2肺卫气虚，水留肌肤症见头面四肢或全身浮肿，体重而疼，头眩，不渴，有时汗出恶风。选用方剂如下。
（1）防己黄芪汤：适用于脉浮，身重，汗出恶风。处方：防己12克，甘草45克，黄芪9克，白术6克，生姜3克，大枣3枚。腹痛，加白芍。
（2）防己茯苓汤：皮水四肢肿，水在皮下，四肢聂聂动。处方：防己9克，黄芪9克，桂枝6克，茯苓18克，甘草6克。
（3）麻黄附子甘草汤：少阴寒化，无里证，身肿兼有表证者。处方：麻黄9克，甘草6克，炮附子6克。
（4）麻黄附子细辛汤：水肿脉沉者，表里兼治。处方：麻黄9克，附子6克，细辛3克。
3肺脾气结，水湿内停症见一身面目悉肿，胸满腹胀，或咳或喘或呕，尿少或尿闭。选用方剂如下。
（1）五皮饮：病愈后或疟痢后，身体、面目、四肢浮肿，小便不利，脉虚而大。此因脾肺虚弱，运化功能失调，水气散漫于皮肤四肢分肉之间，故令浮肿。处方：大腹皮、赤茯苓、生姜皮、陈皮、桑白皮各等份，研为粗末，每用15克，水一大盏，煎8分，去渣温服。肿满者，用加味五皮汤，即本方加木瓜10克，五加皮10克，防己15克。
（2）苏子降气汤：治气喘痰饮，水肿胀满不得卧。处方：紫苏子6克，法半夏6克，前胡6克，厚朴6克（姜汁炒），橘皮6克，当归6克，甘草3克，肉桂3克（亦可加沉香21克）。清水2盏，加生姜3片，大枣l枚。
（3）胃苓汤：治脾胃受湿，浮肿，小便短少。处方：苍术45克，厚朴45克，陈皮45克，白术45克，茯苓45克，泽泻45克，猪苓45g，甘草18克，肉桂15克。清水1盏，加生姜3片，大枣3枚。
