（五）疹后诸症 (2)
针对暑温邪毒急暴剧变之性，要强调以攻逐邪毒为主的先发制病问题。前贤常谓温病下不嫌早。戴北山言之甚详：“时疫下法与伤寒不同。伤寒下不厌迟，时疫下不厌早。伤寒在下其燥结，时疫在下其郁热”“时疫不论表邪罢与不罢，但兼里证即下”“时疫上焦有邪亦可下，若必待结至中下二焦始下，则有下之不通而死者”。他的论述蕴含着先发制病的治疗思想。喻嘉言指出，《金匮》“治痉为病，胸满口噤，卧不著席，脚挛急，必齿，可与大承气汤”，为“死里求生之法也”。并加以发挥：“此证入里之热，极深极重……故取用大下之方，以承倾其一线之阴气。”这些经验要诀启发后人，根据本病的特点，治疗上必须采取先发制病的措施，防其传变。且用药应重，泄内在热邪，使温毒有其出路，而杀其猖獗之势，争取症情之转机。上述之经验方药，即包含着承气、凉膈、羚羊白虎之类，是我们临床所常用者。
实践经验证明，对本病重在治发机先，给邪毒以出路，至于石膏、羚羊之用于偏热，芳香化浊用于偏湿，豁痰开窍息风诸法，根据天时、地理、人体，灵活运用，不拘泥于成方，不胶执于舌脉，而触类旁通之。从治疗的病例来看，初步掌握其发病规律，先发制病，及时用药，获得了一些效果。以本病变起仓卒，务必严密注视，护理得当，亦为重要的环节。
另有恢复期的治疗，如余热未清，气阴不足，宜益阴清热，应以鲜石斛、鲜沙参、生地黄、麦冬、丝瓜络、青蒿、鲜荷叶、白薇、西瓜翠衣，甘草等较为有效；如余热未清而痰浊留阻，宜豁痰清热，可用鲜石菖蒲、郁金、丝瓜络、天竺黄、胆南星、白芍、淡竹叶、玄参等；如热伤阴液，虚风内动，宜滋养肝肾，育阴潜阳，应以生地黄、炙甘草、阿胶、火麻仁、牡蛎、鳖甲、穿山甲、磁石等为主药；如瘀阻经络，筋脉失养，宜活血通络，如当归、白芍、丹参、地龙、秦艽、木瓜、蜈蚣、红花、乳香、没药、生地黄等；痰多，加礞石滚痰丸。以上方药，根据不同情况，灵活施用，殊有一定疗效。
（董廷瑶）
二十七、痢疾的治疗经验
痢疾古称肠澼，亦曰滞下。本病为夏秋季节的肠道传染病，乃由疫邪致病。其内因则是饮食不洁，脾胃不和，凝滞停积，蕴毒结作，更因寒暖不慎，暑湿内合和其他的兼夹，造成下痢。
痢疾常见于小儿，盖以小儿气血怯嫩，脏腑娇弱，夏日又恣啖瓜果冷饮，每每脾胃先伤，加以贪凉冒寒，疫邪干正，即发本病。一般症状，便下黏液，红白脓血，里急后重，腹痛次频。如见高热惊厥，来势急骤者，是为疫毒痢。
临床辨证，以热痢为多见。此时发热或高热，腹痛呕吐，下利窘迫，里急后重，****灼热，小便短赤，舌苔薄腻或厚腻，脉数带滑或濡。应以消积导滞，消热解毒主之。
痢疾初期常采用程钟龄的治喇痢散加味施治，见效良好。其组成为葛根、酒炒苦参、广木香、酒炒黄芩、陈皮、酒炒赤芍、炒麦芽、炒山楂、陈松萝茶。以葛根升清和痢，使邪不下陷；苦参、黄芩味苦辛寒，清热燥湿，酒炒者，以其能升药气而性疏滞也；麦芽、山楂消导下积；松萝茶化食和痢；陈皮、木香理气行滞；赤芍活血和里；再加入黄连泻火，马齿苋除脓血。服用数剂，即能见功。
痢疾中期可用葛根芩连汤同白头翁汤混合施治。两方原为治热痢之主方。葛根芩连汤专治邪热下利、便血等症，以芩、连清热，葛根升散，解阳明之表，使下陷之邪上达，不迫邪于下；白头翁汤以白头翁直清血分湿热，秦皮清湿热而止后重，黄连、黄柏清泻肠道之湿火。总的作用是去风火而解毒治痢。
马齿苋为治痢要药，其性酸、寒，入心、肝、脾三经，既具清热解毒之功，又有凉血利肠之力，在上述诸方中均可加入。香连丸、芍药汤、枳实或槟榔导滞丸等法，也可随机选用，要在据症而斟酌之。有表证者须参合表剂以疏外邪，甚则用荆防败毒散，此喻嘉言所谓逆流挽舟法也。然须确诊而辨治之。
由此可见，治痢之法，端绪不一，必待辨证求因，审因论治。湿热者宜清利之，积滞者宜导下之，因于气者调其气，因于血者和其血。有表证者须兼解表。新病属实者，则须通因通用；久病因虚者，虽古训有痢无止法之说，亦可考虑塞因塞用。凡此，乃治痢之大法也。
小儿疫毒痢，每有未见下痢而热极惊搐者，此时之诊断易与乙脑混淆，故须****查粪以作鉴别。否则误诊，贻害匪浅。此即西医所称之中毒性菌痢。因其发病急骤，高热昏厥，抽搐痉挛，故可出现闭脱之危证。临床上可分为两种类型。一为实热内闭型。由于热毒炽盛，化火化风，故见壮热烦躁，面红目赤，谵妄抽搐，下痢脓血，小溲短赤，其舌红，苔黄腻。救急之法，以紫雪丹鼻饲泄热制惊，熊胆****剂泻火解毒；如得热降惊定，然后亟进马齿苋、生大黄、槟榔、枳实、金银花炭、黄连、炒黄芩、焦山楂、白头翁等，清热导滞，解毒止痢；继予葛根芩连汤合白头翁汤清其湿热余毒。二为内闭外脱型。多为体质素弱的患儿，在热闭抽搐的同时，突然出现面色苍白或灰白，脉象沉细，舌淡转淡苔腻，四肢厥冷等。此为正不胜邪，气血凝滞，内闭外脱的危象。
兹举一例，曾治一郭姓女孩，下痢赤白，里急后重，日十余行，腹满拒按，舌苔厚腻，高热39～40℃，神志昏糊，四肢厥逆。由于病前冷食杂进，显系邪毒蕴郁、冷实不消的疫毒痢疾，将成内闭外脱之势。即采用千金温脾汤以温通之。方中用大黄、厚朴、玄明粉荡涤积热；用干姜、附子祛除里寒，温中回阳；配以人参、甘草扶元和脾；当归调血润肠。盖因内有实积，非攻不去；里育阴寒，非温难除。药后积下肢温，症情缓和，但阴寒得温已散，湿热内滞则难遽去，故见下痢次多。再进葛根芩连合白头翁汤清热和痢，加理气导滞之品，渐得好转。
然本方之用，必须根据辨证，慎重选择适应病例。因本方之力在大解热毒，张璐认为，熊胆之性，“凡实热之证，用之成宜，苟涉虚象，便当严禁”；而麝香之用，杨时泰也指出“但贵中节而投，适可而止耳”。故并不是凡属病毒肺炎都是合适的。一般又以初起实证为宜，原则上不超过3剂。盖苦寒香窜，不可久用，唯应中病即止。临床观察，审慎用之，未见一例有副作用。此亦熊麝散之安全性也。
二十八、运用热痰风理论指导流行性乙型脑炎的辨证论治
“热”“痰”“风”是中医学对小儿惊风病证的概括。笔者通过长期的医疗实践认识到，流行性乙型脑炎（简称“乙脑”）以高热、昏迷、抽搐为主要临床症状，也可以归纳在“热”“痰”“风”三大证范畴内。并运用这一理论指导121例急性期乙脑和135例恢复期及后遗症期乙脑的治疗，与同年同期使用其他疗法相比，取得了较高的疗效，降低了病死率，减少了后遗症。1966年，由国家科委在《研究报告》上向全国推广了这一经验，并载入了全国统编教材《中医儿科学》（第5版）中。
（一）热、痰、风的演变机制
“乙脑”属于中医学“暑温”范畴，是由暑温邪毒侵袭所致。盖暑温邪毒，伤人最速，且常兼夹风邪、湿邪侵袭人体而发病。暑属阳热之邪，其性炎上，容易化火伤阴；风是外感疾病的先导，为百病之长。热盛生风，热灼津液为痰，湿热蕴结亦能成痰；痰蕴生热，痰动生风；风燥液为痰，风盛动痰。其中热是产生风、痰的根本，痰既是病理产物，又是病理因素。因此，在临床上乙脑常以高热、昏迷、抽搐等症并见，且“热”“痰”“风”不仅是对证候的概括，也是对其病因病机的简称。同时，热有表热、里热及实热、虚热之分；痰有痰浊、痰火及有形、无形之异；风有实风、虚风及内风、外风之别。
（二）热、痰、风与卫气营血的关系
“卫气营血”是清代叶天士所创立的温病辨证方法。即把外感温病由浅入深、由轻而重的病理过程，列为卫分、气分、营分、血分四个阶段，并有相应的证候表现。卫气营血揭示了一切温病发展的共性规律，对于温病的辨证论治有着重要的指导价值。但是，温病的种类很多，又各有其自身的发病特点和个性特征。乙脑是由暑温邪毒所致，其“邪之来也，势如奔马；其传变也，急如掣电”。一经发病，特别是乙脑急重病例，其卫、气、营、血的界限很难严格区分，在急性期常卫气同病、气营同病、营血同病或气营血同病。在恢复期和后遗症期，则又另当别论，难以总结规律。
笔者认为，热、痰、风证可贯穿乙脑的全过程，各个阶段都可反映出来，只不过表现的属性不同而已。卫、气、营、血与热、痰、风是共性和个性的关系。热证在卫气阶段的表现，重在卫分的可见发热、恶风无汗，重在气分的可见壮热不寒、汗出热不退；在气营阶段则为持续高热；在营血阶段则为发热起伏、朝轻暮重。痰证在卫气阶段表现为嗜睡或烦躁不安；在气营阶段表现为神志昏迷或狂躁不安、谵语，喉间痰鸣，呼吸不利；在营血阶段则为深度昏迷。风证在卫气阶段多表现为头痛、项强；在气营阶段则为频繁抽搐；在营血阶段为两目上视、牙关紧闭。恢复期和后遗症期症状也表现为热、痰、风证。不过，乙脑急性期的热、痰、风证，以实证为主；恢复期和后遗症期的热、痰、风证，则以虚证为主，或虚中夹实。
（三）运用热痰风理论辨治乙脑
1分期施治笔者运用热痰风理论辨治乙脑，将乙脑病程分为初、中、后三期。初、中期以热证、实证为主；后期则以虚为主，或虚中夹实。
（1）初期：此期相当于现代医学的初热期，一般约持续3天。症见突然发热，微恶风，或但热不寒，全身灼热，无汗或少汗，口渴，常伴头痛或项强，恶心，呕吐，嗜睡或烦躁不安，舌苔薄黄，舌质偏红，脉多浮数。此属暑温邪毒侵袭肌表所致的表热证。治疗的关键是解表散热，所谓“体若燔炭，汗出而散”。此时不能见惊而息风，见高热而使用寒凉之品，否则，易使邪陷入里。治宜清暑解表，祛邪外泄。常用新加香薷饮加减。药如香薷、薄荷、葛根、大豆黄卷、僵蚕、连翘、金银花。夹湿，加鲜藿香、鲜佩兰；呕吐，加姜半夏、姜竹茹。不宜用苍术、厚朴，以防其化燥伤阴。此期的抽搐多数是由高热引起的一时惊厥，乃属外风证。若热退而惊不止，则是邪热入里，内陷厥阴之内风证，相当于早期脑水肿症状，不在解表之列。
（2）中期：此期为乙脑的极期阶段，一般持续3～7天。症见高热不退，神志昏迷或狂躁不安，颈项强直，四肢抽搐，反复发作，或喉间痰鸣辘辘，呼吸不利，口渴引饮，大便多秘结，小便短黄，舌苔黄糙或灰黄，舌质红绛，或舌尖起刺，脉多洪数。此属暑温邪毒，化火入里，充斥阳明，内陷厥阴之危急重症，相当于现代医学脑实质炎症所致的脑水肿。此时邪火充斥，热、痰、风肆虐，毒火已成燎原之势，一般的清热解毒、凉营息风等常法等于“杯水车薪”，难济危急。治疗的关键是通腑泻火，引热下行，使邪有去路，从下而泄。所谓“扬汤止沸，莫如釜底抽薪”，通腑不必拘于要有结粪。谚云“温病下不厌早”，即指此证。临床常用龙胆泻肝汤合凉膈散加减治疗。药如龙胆、生大黄、芒硝、甘草、生石膏、知母、竹叶等，煎汤取液，频频鼻饲给药。不用大、小承气汤，是因其方中有枳实、厚朴，这两味药均为辛燥之品，易伤津耗液，也与“急下存阴”旨义相悖。
（3）后期：此期相当于现代医学的恢复期和后遗症期，虽有不同的临床表现，但亦属热、痰、风证范畴。这类证型既可单独存在，又常兼夹并见，临床辨治时，应分清主次，互相参合，随证治之。此期应抓紧在发病后6个月内积极治疗，否则会留下终身残疾的后遗症。
2辨证施治流行性乙型脑炎各期皆可从热、痰、风证辨治，初期、中期施治方法已如前述，后期辨证施治方法如下。
（1）热证：以长期不规则的发热为其主要症状，除重新感邪外，一般属于虚热，多为现代医学中枢发热，或自主神经系统功能紊乱的表现。临床可有“营卫不和”和“阴虚发热”两类。
①营卫不和：容易出汗，汗出不温，面色发白，手足欠温，精神萎靡，舌淡苔薄。此为营虚卫弱，病不在外邪多，而在正气虚。治宜益气固表，调和营卫。用黄芪桂枝五物汤加减。药如黄芪、桂枝、白芍、防风、龙骨、牡蛎、甘草、生姜、大枣。
②阴虚发热：低热起伏、朝轻暮重，面颧潮红，手足心热，虚烦不安，口干喜饮，小便短黄，舌光红起刺，脉细数。此为久热伤阴，阴虚生热。治宜养阴清热生津。用青蒿鳖甲汤加减。药如青蒿、鳖甲、生地黄、地骨皮、全瓜蒌、麦冬、知母、芦根。
（2）痰证：以意识障碍为主要表现。一般有痰浊和痰火之分。 (1)
①痰浊：以深昏迷或半昏迷、昏睡、痴呆、失语等为主症，亦有吞咽困难、喉间痰鸣等兼症，舌苔厚腻。此为痰浊内阻，蒙闭清窍。治宜豁痰开窍泄浊。喉间痰多可选用鲜竹沥，每次10毫升，每日3次。或用青礞石2份，硼砂1份，玄明粉l份，共为极细末，小儿每次06～10克，成人3～5克，每日3次。昏迷、昏睡，可选用鲜石菖蒲汁，每次5~10毫升，每日3次。或用白金丸，每次15～3克，每日3次。深度昏迷，可选用陈胆南星10克，天竺黄15克，远志10克，雄黄粉03克（冲），水煎取汁120毫升，分3次服（鼻饲）。如深度昏迷病情危重，可酌用至宝丹或苏合香丸，每次半丸，每日3次。吞咽困难者，可选用姜半夏9～15克，水煎取汁30毫升，加入米醋5毫升，鸡蛋清1个，每日1次。
②痰火：以狂躁不宁、嚎叫哭闹、精神异常为主症，舌红苔黄。此为痰火内扰心肝。治宜泻火宁神。可选用龙胆15克，水煎取汁60毫升，加入水飞朱砂03～06克，分3次冲服。或用琥珀抱龙丸，每次半丸至1丸，每日3次。如见虚烦不宁，加用黄连15克，阿胶10克，煎汤服。
（3）风证：以肌力和肌张力异常等表现为主症。根据病情可分为风邪入络和阴虚风动两类。
①风邪入络：以强直性瘫痪为主，肢体强直拘紧，角弓反张。此为风邪内窜，留阻经络。治宜搜风、通络、活血。用止痉散及虫类药为主治疗。药如全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、地龙、僵蚕、当归、生地黄、鸡血藤等。虫类药有温燥辛窜、伤津劫液之弊，因此必须佐以生地黄、当归、鸡血藤等养血润燥之品，所谓“治风先治血”，亦即此意。
②阴虚风动：以震颤样抖动或不自主动作为主，可出现于全身，亦可仅见于面部或一侧肢体。此为久热伤阴，虚风内动。治宜养阴息风。常用大定风珠或三甲复脉汤加减治疗。药如龟甲、鳖甲、牡蛎、珍珠母、生地黄、玄参、白芍、当归等，并每日服鸡子黄（将鸡蛋投入沸水中1～3分钟，取出蛋清，即得）1～2只。
笔者创用热痰风理论指导乙脑全病程的临床治疗。其中一则报道介绍，观察119例乙脑后期患者治疗3个月的结果：痊愈（全部临床症状消失，一切恢复正常）69例，占5798%；显效（主要症状消失，较大儿童或成人能自己料理生活）44例，占3698%；无效（临床症状无明显改善）3例，占252%；死亡3例，占252%。此结果反映了这个理论指导临床实践的价值。
（江育仁）
二十九、小儿夏季热辨治
小儿夏季热为盛夏时期特有的疾病。患儿症情每与气温高低和体质强弱密切相关，病程缠延，久热不退。小儿一罹本病其毛孔致密，汗少或无汗，大渴引饮，小溲频多而清长。按照时令虽属暑热范畴，然非清暑解热所能奏效，更非开腠疏邪、发汗解表而能泄热，治疗上颇感棘手。患儿往往2~3个月高热起伏不退，使家长们忧虑不安。
几年来临床实践大体上摸得了它的发病规律和治疗规律，兹就个人粗浅体会，简述如下。
1发病规律夏月气候炎热，元气亏虚的稚孩不能耐受酷暑的侵袭，易致本病。其病情之轻重，每与儿体的强弱，对耐暑程度的如何有关。同时气候愈热，则发热愈高，有时往往随气温的高下可测知其体温的升降。这是本病的特征。因此可轻重不同地持续整个夏季。迨秋凉后一过白露，体温就随季节而逐渐下降。如无其他并病，经过调治，容易恢复健康。这是普遍的规律。如果患儿体质仍差，次夏可能再作。
2治疗规律小儿夏季热属夏令暑热。特别是明清两代医家，对暑病的病因创列许多名称，如中暑、伤暑、暑湿、暑风、暑厥等。按照夏季热的特点，应属伤暑范畴。其发病机制上，根据病情应有区别，不能笼统施治。其中有暑热夹湿、暑伤阳明、暑气伤津、暑耗少阴等四类。兹介绍临床实践病例，以供参考。
（1）暑热夹湿：暑即暍也。以夏令之病热，因夏至以后土润溽暑，故有热而兼湿。暑病夹湿，临床屡见，治必清暑化湿。
【病例】
刘某，男，5岁。
1963年8月12日一诊：发热2周，咳嗽痰阻，便闭溲少，巩膜浑浊，胃纳不佳，舌苔黄腻，脉象滑数。暑湿内阻，治以清化。处方：清水豆卷12克，赤茯苓9克，连翘9克，厚朴3克，六一散12克（荷叶包），鲜藿香9克，鲜佩兰9克，浙贝母9克，杏仁6克，金银花9克，栀子9克，活芦根30克。1剂。
8月14日二诊：服药以后，热度已和，舌淡红苔松腻，胃纳一般，便通一次，汗出形振，腹部尚软。善以清化暑湿。处方：厚朴24克，赤茯苓9克，佩兰9克，六一散12克（荷叶包），陈皮3克，连翘9克，炒枳壳45克，炒谷芽9克，泽泻9克，薏苡仁12克。3剂。
8月16日三诊：暑湿渐化，热度平静，一般均和，再以原法。处方：赤茯苓9克，六一散12克（荷叶包），连翘9克，薏苡仁12克，枳壳45克，陈皮3克，焦神曲9克，佩兰9克，泽泻9克，通草3克。3剂后病愈而安。
按：此乃暑湿之邪，袭于肺卫之表，虽热已2周，但暑邪较轻，故治以豆卷、藿香、佩兰、六一散、赤茯苓、浙贝母、金银花、连翘等芳香渗利，使肺气上宣湿邪下泄，暑热自解。在三诊后暑湿化，热平而安矣。
（2）暑伤阳明：小儿夏季热初期，邪盛而正尚不虚，邪正交争，热势较重，体温可达40℃左右，口渴引饮，面赤肤燥，肢温脉数，舌红苔黄，此为阳明经热，正当邪热炽盛，治宜重剂白虎，清泄郁热，使津津汗出而收清解之效。
【病例】
叶某，男，15个月。
1963年7月21日一诊：暑热已12天，高热398℃，持续不退，皮肤灼热，肤燥无汗，唇红口燥，舌苔黄腻，腹软溲少。是暑入阳明，亟须清暑泄热。白虎汤加味主之。处方：生石膏45克，知母6克，六一散12克（荷叶包），淡竹叶15克，西瓜翠衣12克，鲜佩兰12克，西香薷3克，连翘9克，金银花9克。2剂。
7月23目二诊：热势已和，378℃，汗出溱溱，舌淡红，口滋润，渴喜饮，胃不和，大便溏薄，小溲通调，形神委顿。暑未清，而元气转虚。药拟清暑益元法主之，处方：孩儿参6克，生白扁豆9克，焦白术9克，怀山药9克，炒薏苡仁12克，六一散12克（荷叶包），川石斛9克，炒谷芽9克，西瓜翠衣12克，青蒿9克。3剂。
7月26日三诊：热度退净，胃气稍动，惟大便泄利，昨天4次，小溲通长，舌苔薄腻，气体未复，兹拟调元扶脾。处方：米炒党参6克，炒白术6克，生白扁豆9克，怀山药9克，炒谷芽9克，焦甘草24克，川石斛9克，炒薏苡仁12克，干荷叶9克。3剂而愈。
按：此例因暑邪已入阳明，故以加味白虎为主，直清气分之热。热势一和，继予调元扶脾之剂而善后。
（3）暑气伤津：暑热熏蒸，热邪羁留，津液耗伤，夜间热重，辰旦稍降，五心烦热，时时饮水，汗闭溲多，肢体消瘦，唇朱舌红，或苔花剥。此时不宜苦寒泄热，只宜酸甘敛阴为治。
【病例】
倪某，男，14个月。
1964年8月4日一诊：发热旬余，体质薄弱，热重不退，体温39℃，烦渴喜饮，有汗无泪，便下泄利，小溲频数，舌红苔薄。病情朝轻暮重，暑热久恋，元气与津液两受耗伤。兹拟王氏清暑益气汤合酸甘救阴法。处方：西洋参3克，鲜石斛10克，麦冬9克，天花粉9克，生甘草3克，乌梅6克，淡竹叶9克，鲜荷叶1角，西瓜翠衣12克，扁豆衣9克，陈粳米15克（包）。3剂。
8月7日二诊：服上药3剂，热和渴止，泻利已差，胃气亦动，神安喜睡，舌苔黄腻，舌质尚红。气阴未复，再以浮养益气。处方：人参须3克（另炖冲），西洋参3克（另炖冲），石斛9克，天花粉9克，扁豆衣9克，六一散12克（荷叶包），生谷芽9克，西瓜翠衣12克，香连丸24克（包），粳米15克（包）。2剂
8月9日三诊：泄利已和，形神活泼，身热亦退，胃纳转佳，苔薄黄腻。此暑湿未清，再以清理三剂而安。处方：人参须3克（另炖冲），川石斛9克，炒谷芽9克，天花粉9克，扁豆衣9克，茯苓9克，六一散12克（荷叶包），鲜佩兰9克，淡竹叶10片。
按：暑热久恋，邪已耗津，既不能疏化解热，又不可苦寒直折，只宜甘寒生津，益气涤暑，故用王氏清暑益气合酸甘化阴之法。迨津回热和，再以清理善后。
（4）暑耗少阴：少阴者心与肾也。小儿先天不足，形体素弱，因暑热留恋，心阴肾阳均受耗伤。症见发热，早晚为高，日中尚平，面汗闭，精神萎靡，嗜睡，或烦躁不安，饮一溲二，纳呆便溏，四肢欠温，掌心独热，舌淡苔少，脉象细数无力等，造成上盛下虚。因之既要温阳，又需育阴，方克有济。
【病例】
王某，女，12个月。
1963年8月1日一诊：禀赋薄弱，感暑以后，身热不足，已有半个月。形体消瘦，口渴喜饮，小溲频多而清长，大便溏下，纳呆汗少，舌尖红，苔淡白。此上盛下虚，暑热消渴症也。处方：黄厚附子9克，黄连15克，西瓜翠衣12克，乌梅45克，菟丝子9克，缩泉丸9克（包），青蒿9克，珠儿参45克，生白扁豆9克，天花粉9克。3剂。每天另用蚕茧5枚，大枣10枚，烧汤代茶。
8月4日二诊：前进清上温下之剂，消渴较瘥，大便亦调，肌肤得汗。但热尚未平，胃纳尚呆，舌质转红，气阴亦耗。再拟温肾阳，救胃阴，以清暑益气。处方：珠儿参45克，黄厚附子45克，麦冬9克，天花粉9克，西瓜翠衣12克，鲜石斛12克，淡竹叶6克，鲜荷叶30克，青蒿9克，生谷芽9克。3剂
后以上方为主，去附子，加入调养脾胃之品，连服5剂而热渐平，趋于康复。
按：本例乃先天不足，脾肾本虚，因命门火衰，致小溲清长。同时火不养土，使脾运不健，化机衰退，大便溏鹜。复感暑热，久而伤阴，使心火偏旺，而口渴引饮，形成上盛下虚的暑热消渴症。故用黄厚附子、缩泉丸、菟丝子等暖命门，壮肾阳以温下；黄连、珠儿参、天花粉、乌梅、青蒿、白扁豆、西瓜翠衣等涤暑热、养胃阴以清上。3剂后症状减轻，续以清暑益气、滋养胃阴而愈。
（江育仁）
三十、补肾健脾治疗小儿智力低下的研究
智力低下是发生在发育时期内，一般智力功能明显低于同龄水平，同时伴有适应性行为缺陷的一组疾病。智商（IQ）低于人群均值20标准差（人群均值IQ定为100，1个标准差的IQ值为15），一般IQ在70或75以下即为智力明显低于平均水平。适应性行为包括个人生活能力和履行社会职责两方面，发育时期一般指18岁以下。精神病学称精神发育迟缓、精神发育不全、精神缺陷。教育心理学称智力落后、智力缺陷。特殊教育学称弱智、智力残疾。儿科学称智力低下、智能迟缓、智力发育障碍。
西医学认为，智力的发育和发展与先天遗传、大脑发育程度、后天环境和教育有密切的关系。大脑皮质是人类智力的物质基础，当大脑皮质因种种因素而发育不全时，如大脑的体积和重量不足，脑回、脑沟不发达，皮质变薄，神经细胞较正常少，则后天接受教育的能力也较差。众所周知，由于世界人口增多，文化科学发展对人体提出了更高的要求，小儿的生长发育也同时受到更广泛的关注。工业化引起生态平衡的破坏，使不良遗传因素负荷增加，基因突变过程增多，以致遗传病的数目增多，加上医学遗传科学的发展，诊断水平的提高，智力低下患病率报道数明显增多。1987年国内残疾人统计中，0～14岁儿童智力低下总患病率为12%，农村141%，城市07%，男性略多于女性，患病随年龄增长而有增多的趋势。
我国约有智力低下者1 200万人，世界约有15亿，说明此病是一种不容忽视的常见病。其不仅影响到家庭和社会，还严重影响了国民经济发展，更为严重的是影响人种素质和民族振兴。所以防治智力低下，有利于人类进步、国家富强和民族振兴。
（2）痰证：以意识障碍为主要表现。一般有痰浊和痰火之分。 (2)
智力低下属于中医学的“痴呆”“白痴”“呆病”“五迟”“五软”“胎弱”“胎怯”等范畴。若形体发育正常，但学习困难，难以教育，以社会适应不良及心理与情绪障碍为主者，属于中医学“痴呆”“白痴”“呆病”范畴；以动作发育延迟为主者，属于中医学“立迟”“行迟”范畴；以语言发育延迟为主者，属中医学“语迟”范畴；若出生后不久即出现明显征象者，则属“胎弱”“胎怯”范畴。近代主要通过中药、针灸、教育和训练等措施，在不同程度上提高病儿的生活自理能力，增强其独立性，使其学会与人交往和适应社会生活能力。
1病机在于脾肾两虚为本，痰瘀阻窍为标此病病因复杂，涉及社会、心理、生物等多方面因素。现已查明，造成智力低下的病因可达数百种，中医学将其概括为先天因素和后天因素两类。
（1）先天因素：父母精血虚损，或孕期调摄失宜，如精神、起居、饮食、药物不慎；或孕母患病，损伤胎元之气，或年高得子，或堕胎不成而成胎者，胎儿降生后先天肾气不足，脑髓发育不全而成智力低下。
（2）后天因素：主要有分娩时难产、产伤使颅内损伤出血，或胎盘早剥、脐带绕颈、分娩窒息，或早产、低体重儿、中毒，或系温热病过程中因高热惊厥昏迷造成脑发育受损，影响机体和智能的发育。
其病机为正虚以脾、肾、心、肝虚损为主。肾为先天之本，主骨生髓，上充于脑，藏志，主技巧，为生长之本，作强之官，肾气不足，则骨髓空虚，大脑失充。《医林改错·脑髓说》：“脑为元神之府，灵机记性在脑不在心。”脑髓空虚则神无所依，智力低下，记忆丧失。
肝主筋，藏血，出谋虑，主魂，肝血不足，则魂不守舍，血不养脑，神志失职，谋虑失常，筋弱不能束而立迟、行迟。心主血而司神明，言为心声，《灵枢·邪客》说：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍。”人对外界事物通过感觉器官形成感知，产生记忆、思维、分析、推理、判断、决策等一系列思维活动。《小儿卫生总微论方》说：“心气怯者则性痴而语迟。”若先天心气禀受不足，后天心血失养，则神机不利，精神离散，智力不足而语迟。
脾为后天之本，气血津液生化之源，主四肢肌肉，藏意。脾经气血充盈则可为神志活动提供物质基础，各种原因导致的脾经气血亏虚，不能上荣于心，则使神失所养，智识不开，思维迟钝，意志不清，心神恍惚，肢体痿软，站立行走皆弱于正常同龄小儿。
邪实主要表现为痰浊瘀血阻滞心窍，因产伤、外伤等原因损伤脑髓，瘀阻脑内，或热病后痰火上扰，痰浊阻滞，蒙蔽清窍，使窍道不通，心脑神明失主，肢体活动失灵。若痰浊瘀血阻滞心经脑络，亦可使元神无主，心窍昏塞，神识不明而失聪。
总之，小儿智力低下病因复杂，病理多变。一般来说，能直接查出的脑病（包括遗传变性）以及原因不明的先天因素、染色体病可归属于先天不足，病多在肝、肾、脑髓；代谢营养因素所致者，病多在脾；不良环境、社会心理损伤伴发精神症状者，病多在心、肝；感染、中毒、损伤、物理因素所致者，多属痰浊瘀血为患。小儿生理病理特点为脾常不足、肾常虚，故本病辨证应围绕脾肾两虚导致脑髓失充的关键，必要时参合心肝的虚证或痰瘀阻窍的实证综合分析认识。
2治则重在补肾健脾，填精养髓益智针对智力低下患儿肾脾两虚导致脑髓失充的病理特点，补肾扶元以培先天，健脾以壮后天。《医林改错·脑髓说》：“小儿无记性者，脑髓渐空。”脾肾健则脑髓充，可提高智力。后天痰浊瘀血为患者，祛邪可以开窍通脑、活血通络、涤痰化浊为法，长期守方，以6个月为1个疗程，可重复2～3个疗程，辅以食疗、教养、训练等综合措施，以提高疗效。
临床中，补肾阳药如鹿茸、巴戟天、附子、肉桂、肉苁蓉、韭菜子；补肾阴药如熟地黄、制龟甲、制鳖甲、五味子、山茱萸、西洋参、制何首乌、枸杞子、桑椹；补脾气药如人参、茯苓、白术、山药、党参、太子参、黄芪、炙甘草；活血药如丹参、郁金、川芎、当归、赤芍；化痰开窍药如石菖蒲、胆南星、半夏；益智药如远志、益智、楮实子；平肝息风药如天麻、柴胡、钩藤、龙骨、牡蛎；清热解毒药如黄芩、黄连。上述诸药可随证配伍应用。本病治疗应以补肾健脾益智为主，可酌用制何首乌、鹿茸、茯苓、石菖蒲、远志等组方制成丸剂长期服用。其中，鹿茸性温，味甘咸，入肝肾经，可壮元阳，补气血，益精髓，强筋骨。叶天士云：“鹿茸味甘可以养血，气温可以导火，所以止惊痫之寒热也。益气者，气温则益阳气，味甘则益阴气也，甘温有益阴阳之气，气得刚火而志强矣。鹿茸，骨属也，齿者骨之余也，甘温之味主生长，所以生齿。”何首乌性微温，味苦甘涩，入肝肾经，可补精益血，为平补阴血之良药，主治肝肾阴虚及血虚证。
李时珍云：“肾主闭藏，肝主疏泄，此物气温，味苦涩，苦补肾，温补肝，涩能以敛精气，所以能养血益肝，固精益肾，健筋骨，乌髭发，为滋补良药，不寒不燥，功在地黄、天冬诸药之上。”鹿茸配制何首乌，既壮元阳，又益肾阴，填精补髓，二者相须共为君药。茯苓性平，味甘淡，归心脾肾经，可利水渗湿，健脾安神。张景岳云：“茯苓能利窍去湿，利窍则开心益智，导浊生津，去湿则逐水燥脾，补中健胃，祛惊痫，厚肠脏，治痰之本，助药之降，以其味有微甘，故曰补阳。”其补脾益气而为臣药。石菖蒲味辛苦，性微温，归心肝脾经，可化痰开窍，化湿行气，祛风利痹，消肿止痛。《别录》云：“聪耳目，益心智，高志不老。”《遵生八笺·灵秘丹药》谓：“能开智慧，添神明，暖下元，补虚减小便。”远志味辛苦，性微温，归心肺肾经，祛痰开窍，安神益智。李时珍云：“远志入足少阴肾经，非心经药也。其功专于强志益精，治善忘，盖精与志皆肾经之所藏也，肾精不足，则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘。”远志、石菖蒲化痰开窍，安神益智为佐药。全方诸药配伍共奏补肾健脾益智之效。
现代药理研究表明，鹿茸、何首乌、茯苓等药含有多种氨基酸、微量元素、维生素及卵磷脂、蛋白质、糖类、激素、胆碱等成分，具有营养脑细胞，调节中枢神经细胞兴奋与抑制的平衡，增强神经功能的灵活性，提高脑细胞对缺氧的耐受力等作用。其中，鹿茸所含的神经节苷脂对小鼠记忆获得、巩固和再现三个阶段都有明显的促进作用，增加小鼠脑内蛋白质含量，而使RNA含量亦有增加趋势；何首乌能显著增强机体清除自由基、抗过氧化的能力，对MAO—B活性有显著的抑制作用，通过调节动物的中枢递质含量，从而调节其中枢活动；黑豆汁拌蒸的制何首乌可显著提高小鼠RBCC5b花环百分率，从而降低免疫复合物花环百分率；茯苓中所含复合体可增强细胞免疫功能，使IgG升高，此为其健脾补中的药理基础。石菖蒲对正常动物学习记忆有促进作用，对学习记忆获得障碍，记忆巩固不良，记忆再现缺失均有显著改善作用，使间脑中辅酶Ⅰ（NAD）浓度显著增高，海马尾状核和脑干内辅酶Ⅰ和还原型辅酶Ⅰ（NADH）浓度均增高，说明石菖蒲具有增强动物体力和智力作用；远志有中枢镇静及祛痰作用。
我们以补肾健脾益智丸进行临床观察研究。观察病例诊断标准以国际广泛采用的将智力低下分为4型的方法：①轻型，智商50～70，即均值以下2～3个标准差，有轻度适应缺陷；②中型，智商35～50，即均值以下3～4个标准差，有中度适应缺陷；③重型，智商低于35，即均值以下4～5个标准差，有重度适应缺陷；④极重型，智商20以下，适应行为有严重缺陷。排除标准：①年龄14岁以上、不合作或中断治疗者；②克汀病、苯****尿病、半乳糖血症、尼曼－匹克病、戈谢病、巨细胞包涵体病和黏多糖病除外。采用随机和单盲法的原则，每组15例。
治疗方法：中药组补肾健脾益智丸。针灸组取穴：①百会、四神聪；②神庭、本神（双）。两组交替，针刺得气后，接G－6805电针治疗机，取连续波方波脉冲，频率为每分钟6～12次，通电20分钟，每日1次，15次为1个疗程，停2天行下1个疗程。西药组尼莫地平口服。针灸加中药组，针灸中药两法同时应用。每3个月用Wechsler进行疗效判定，与疗程、病程、病情的相关分析和各组间的统计学处理分析，方法用组间t检验。结果4岁以下疗效最好，但患儿多不易配合，4～10岁疗效较显著。各组疗效依次为针灸加中药、中药、针灸、西药组，以针灸加中药组疗效最好。
3机制为补肾健脾，调节中枢递质为了探讨补肾健脾益智丸的药效学机制，我们做了如下的动物实验。
本实验采用血管阻断法，建立幼龄大鼠VD模型，然后分别采用补肾健脾益智丸（以下简称中药）、针灸、针灸加中药及西药进行治疗，最后用Y迷宫实验测定大鼠学习记忆能力改善情况，用免疫组化法检测海马nNOS的蛋白变化，并用Nissl染色法结合图像分析统计海马CA1区神经元丢失率，另检测海马CA1区氨基酸含量变化和脑组织单胺类递质含量变化，用组间t检验进行统计分析。从而为阐明本中药治疗VD的作用机制提供实验依据和疗效证据，并通过几种疗法的疗效对比，探讨防治本病的最佳方案，为提高防治效果提供参考依据。实验用Wistar幼龄大鼠100只，雌雄各半，随机分为VD模型组、中药治疗组、针灸治疗组、针灸中药结合治疗组和西药（尼莫地平）治疗组。术前及造模2周后用Stanes三等臂Y形迷宫箱测试大鼠学习记忆能力，每日上、下午各测10次，各次间休息1分钟，连测8天，以连续10次中有9次正确反应时所需的时间（电击次数）表示其学习记忆成绩。
至治疗30天后将动物随机分成两部分：一部分作免疫组化及Nissl染色，将其麻醉（3％戊巴比妥钠40毫克／千克腹腔注射）后，按常规灌注，固定后取脑作冠状连续冷冻切片。步骤按免疫组化试剂盒说明书进行，nNOS工作浓度1∶500经DAB显色。用PBS代替一抗作为阴性对照。同时每个脑组织相邻切片用10%甲苯胺蓝进行Nissl染色，在显微镜下观察nNOS阳性细胞变化，比较各组神经元丢失差异。另一部分动物分离出海马CA1区，称湿重、匀浆，加4%磺基水杨酸混匀，高速离心15分钟，取上清液在L8500型氨基酸自动分析仪上测定游离氨基酸浓度，并进行组间t检验，比较各组差异。其余脑组织（全脑去海马CA1区后之部分），也做匀浆处理后取上清液注入HPLC色谱柱中，测定DA、NE、5一HT等单胺类递质含量，并用组间t检验比较其相互差异。结果中药、针灸、西药组可降低幼龄大鼠VD模型nNOS蛋白，降低海马CA1区神经元丢失率，其对CA1区兴奋性氨基酸和抑制性氨基酸及脑内单胺类递质含量的调整，与学习记忆能力改善呈正相关，与模型空白组有显著差异，而针药结合组疗效尤佳。
从补肾健脾益智辨证治疗小儿智力低下已取得了初步疗效。我们认为，智能是多种智力的有机综合，引起智力低下的原因复杂，评价时要参考年龄、病因等多种因素，同时观察大脑的其他功能和其他脏腑的功能状态，不可能用一种方法在短时期内增高智商，因为髓海之盈亏，取决于精血之多少，而精血之生成绝非一时之功。广泛宣传对小儿智力低下的防治知识，不断探索对小儿智力低下的特殊教育和管理途径及方法，充分调动广大家长投身于智力康复事业的积极性。由于本病治疗周期长，故需要研制易被小儿接受的剂型，如口服液、颗粒、胶囊等，同时配合针灸、外治等多种方法，以提高本病的防治水平，是广大医药工作者光荣而艰巨的任务。
（苗晋）
三十一、病毒性心肌炎辨证分型的初步探讨
病毒性心肌炎是现代医学的病名。通过临床治疗和观察，笔者认为，祖国医学中虽然没有这一病名，但对其病情的描述，与“心悸”、“怔忡”的证候大有相似之处。运用“心悸”“怔忡”中的理法方药指导临床实践，进行辨证施治，事实证明可以收到一定效果。兹将病毒性心肌炎辨证分型作一初步探讨如下。
