第87章 急性期

（一）急性期

大多由于呼吸道病变而引发，但病情轻重不同，轻者属于痰热内羁，重者可导致心阳虚脱。因此，临床辨治迥异。

1痰热内羁型痰热内羁，则宣降失司，故多咳嗽、气粗而胸闷；痰热内蒸，扰动心神，往往心悸而神烦，溲黄便干，舌苔厚腻；心神不能自持，所以脉多结代。治疗的方法，宜用清化痰热，宁心安神。痰热一清，则心自安宁。

【病例】

陈某，女，13岁。

1977年11月30日初诊：2周前高热、流鼻涕、咳嗽，按感冒治疗后高热虽降，但低热不退，持续在375～38℃，自汗出，心悸不宁，体怠无力，食欲不佳，时有咳嗽气粗，咳痰不爽，小便短黄，口干欲饮，大便正常，咽红。肺部听诊未闻及啰音，心率120次／分，心律失常。肝肋下15厘米，脾未扪及。血沉20mm／1h。白细胞计数82×109／L。X线胸部透视肺无异常，心影不扩大。肝功能正常。抗“O”：1∶400。心电图检查：窦性心律，心率120次／分，PR间期028~030秒，QRS时限006秒，为Ⅱ度房室传导阻滞，呈文氏现象，印象为病毒性心肌炎。即用青霉素肌内注射，口服维生素C、阿司匹林等治疗1周。因收效不显而停用，要求中医诊治。诊查所见：体温374℃，伴有咳嗽，口干，咳痰不爽，胸闷，不思饮食，活动后汗出心悸，烦躁不安，小便黄，大便干，苔微腻舌红，脉数而结代，咽红。心率110次／分，节律不整。X线胸部透视肺无异常。白细胞计数78×109／L。证属痰热内羁，肺胃转输不利，内扰心窍，以致心悸神烦。治以清宣肺胃，涤痰宁心。宗栀子豉汤合半夏泻心汤加减。

处方：栀子3克，淡豆豉10克，黄芩10克，半夏6克，马尾连6克，淡干姜12克，莱菔子6克，远志10克，生石膏30克（先煎），重楼15克，炙枇杷叶10克。3剂。

另珠黄散6瓶，早、晚各一瓶，口服。1977年12月5日二诊：低热趋降，咳嗽觉爽，心悸心烦减轻，大便已解，小便尚黄，略有胸闷。心电图复查：窦性心律，心率74次／分，PR间期020～024秒，QRS时限008秒，QT间期036秒，PII，av F倒置，为Ⅰ度房室传导阻滞。证属肺胃转输趋利，痰热扰心向平。再拟原方加减，以希一鼓荡平，庶无贻患。

处方：栀子3克，淡豆豉10克，黄芩10克，半夏6克，马尾连3克，淡干姜1克，莱菔子6克，枳壳6克，川郁金10克，重楼15克，柏子仁10克。3剂。

1977年12月15日三诊：迭进清化痰热之品，身热已降，咳痰亦蠲，心悸胸闷未作，舌红脉缓。心电图复查为窦性心律。拟以沙参麦冬饮加减，养阴清热，以善其后。

按：此例由于痰热内蕴，肺气失宣，胃失和降，肺胃转输不利，因而熏蔽清窍，神不守舍。舍空而痰热乘之，以致出现心悸神烦、溲黄便干、胸闷苔腻、脉象结代等症。病邪已经传里，故用栀子、豆豉宣泄去烦，以治心中懊；黄芩、黄连性味苦寒，以清上中之热；半夏、干姜辛温，以开中焦痰实；石膏、远志、重楼清热解毒，涤痰宁心；莱菔子、炙枇杷叶降气化痰，宣肺止咳；配以珠黄散涤痰通府，镇静安神，则清宣肺胃、涤痰宁心之功更著。痰热既清，病势顿挫，因而达到“祛邪则正安”的目的。

2心阳虚脱型病邪深陷，正气不支，心阳不振，故面色苍白，心悸不安；鼓动无力，脉沉细而弱；阳气不达于四末，不充于肌表，则四肢冷而形寒；阳气外越，故汗出。这些虚寒败象，如救治不及时，常能危及生命。此时治疗的关键，主要在于挽救欲脱元阳。阳回则生，阳亡则死。宜用参附龙牡救逆汤加减。

【病例】

李某，男，5岁。

1978年3月21日初诊：证经8日，初则发热形寒，咳嗽有痰，呼吸气粗，心烦泛恶，睡眠不安。经用青、链霉素肌内注射，口服阿司匹林、维生素B1、维生素C，身热有所下降（38℃），但咳痰不爽，胸闷憋气加重，精神困惫，面色欠华，小便微黄，大便溏薄，活动后心慌汗出。咽红，肺部呼吸音粗糙。心律失常，心率140次／分，偶有漏跳，肝肋下15厘米，脾未扪及。白细胞计数105×109／L，中性粒细胞060，淋巴细胞040。GPT 180U。X线检查：肺纹理粗，心影正常。

心电图检查：窦性心律不齐，T波低平，QT间期延长。诊为上呼吸道感染，病毒性心肌炎。继用青、链霉素肌内注射，口服复方磺胺甲唑、维生素B1、维生素C、异丙嗪，给氧、输液等支持疗法。诊查所见：体温37℃，面色苍白，咳嗽痰多，气逆作喘，汗出唇绀，肢端发凉，手足微肿，苔色白腻，脉象沉细而快，心率150次／分，节律不整。肺部有湿啰音。肝肋下3厘米。X线胸部透视两肺小片影，心影扩大。病情显示病毒性心肌炎伴发急性心力衰竭。曾用毒毛花苷K每次按每千克体重0003毫克，共2次。半天后改用中药治疗。证属邪盛正衰，心阳欲脱。亟当温振心阳，益气定悸，宗参附龙牡救逆汤加减。

处方：附子10克，生龙骨15克（先煎），生牡蛎15克（先煎），五味子10克，大白芍12克，炙甘草6克，五加皮10克，九里香10克，煨姜2片，大枣5枚。另：人参15克，浓煎兑服。

1978年3月23日二诊：药后汗出，肢肿消失，手足转温，面色略华，惟尚咳逆痰多，心悸胸闷，苔白，脉细弦。心率120次／分，节律不整，肺部仍有湿啰音。肝肋下2厘米。白细胞88×109／L。血沉20mm／1h。证势略平，再拟温阳定悸，化痰和中。宗桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味，慎防反复。

处方：桂枝10克，炙甘草6克，生龙骨15克（先煎），生牡蛎15克（先煎），附子10克，五味子10克，茯苓10克，橘皮3克，干姜1克，五加皮10克，九里香10克。3剂。

1978年3月28日三诊：迭进温阳定悸之品，面色转华，精神转振，咳痰已平，活动时尚有心悸。效不更方，再拟原方接服3剂。

1978年4月5日四诊：临床症状基本消失，心率84次／分，节律整齐。肝肋下1厘米。肺部未发现异常。X线复查肺部片状阴影已吸收，心脏未见异常。心电图复查，窦性心律。症情稳定，拟改六君子汤加味，以善其后。

按：此例病邪深陷，正气内溃，出现面色苍白，汗出肢厥，脉象沉细等一派虚寒败象。此时治疗重心，不在邪之多少，关键在于挽救欲脱之元阳。故用参、附回阳；龙、牡镇摄；五味子、白芍酸收固脱；炙甘草益气和中；姜、枣调和营卫；五加皮、九里香强心利水。终于收到温振心阳，益气定悸之效，达到“正固则邪去”的目的。