第54章 章真如治疗药物性肝炎验案(2)

（一）章真如治疗药物性肝炎验案（《章真如临床经验辑要》） (2)

入院时症见身目尿黄，乏力，纳差，恶心，厌油，上腹部饱胀，大便不爽，口干微苦，舌质稍红，苔黄腻，脉弦数。查：皮肤巩膜深度黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，颈基底部及前胸可见散在多个米粒大小红色丘疹，眼球突出，甲状腺Ⅲ度肿大，可闻及血管杂音，腹平软无压痛，腹水征（-），肝上界右锁骨中线6肋间，下界右肋下2 cm，质欠软，无触痛，脾（-）。肝功能检查示：TBIL 370μmol/L，DBIL 2391μmol/L，TLT>200U/L，A/G=40/201，凝血酶原时间（PT） 14秒，血小板黏附试验（PA）0575。病人肝功损害重度，立即停服丙基硫氧嘧啶，西药经予输液护肝。中医证属阳黄，湿热内蕴，治以清热化湿，利胆退黄，前2日用甘露消毒丹加减。

【处方】白蔻仁6g，茵陈、赤芍各30g，滑石、田基黄、丹参各20g，藿香、枳壳、黄芩、木通、连翘各10g。每日1剂，水煎分2次服。

第3天主任医师查房，考虑用甘露消毒丹效差，并根据药源性肝损害的特殊性，药物力求少而精，治法不变，改方为茵陈蒿汤加味。

【处方】茵陈30g，栀子、大黄、枳壳各10g，生地黄、丹参各20g，甘草3g。

服药第10天查肝功能，结果为TBIL 154μmol/L，DBIL 98μmol/L，ALT 115 U/L，A/G=428/251，血清胆红素、谷丙转氨酶均大幅度下降，自觉症状明显缓解。6月17号查肝功能轻度异常，结果为TBIL 648μmol/L，DBIL 421μmol/L，ALT 78 U/L。7月6日肝功完全复常，住院47天痊愈出院。

【解析】急性药源性肝病肝细胞型与急性病毒性或缺血性肝病相类似，重者同样可发生暴发性肝衰竭，死亡率颇高，西药无特效治疗，主要是对症、护肝与支持疗法。本案依据其临床表现，按“黄疸”辨证，属“湿热内蕴”之阳黄，因药源性肝病是药物引起的肝损害，用药更宜少而精，对可用可不用的药物尽量不用，中药也不例外。本案中易甘露消毒丹为茵陈蒿汤加味，药物明显减少，取得了满意的疗效。

（六）胡金弟治疗药物性肝炎验案［胡金弟，葛向华，王法印，等茵陈蒿汤加味治愈急性重症药物性肝炎1例四川中医，1998；16（6）：30］

患者男性，20岁。因间断发热1个月，乏力，纳差1周入院。患者入院前1个月无明显诱因出现发热，体温高达40℃，无咳嗽、腹痛、腹泻及尿频、尿痛，经用抗生素治疗3周后体温仍未恢复正常，且于病程第4周全身出现淡红色丘疹，伴双侧腕、肘、膝及踝关节疼痛，继之出现乏力，纳差，厌油，恶心及黄疸，故来就诊。既往体健，过敏体质。入院时体检：胸、腹及背部可见淡红色丘疹，颈部及右侧腹股沟处可触及两个黄豆大淋巴结，巩膜重度黄染，舌质红，舌苔薄白略黄，脉濡弱。心肺无异常，腹平软，肝肋下未触及，腹水征（-），双下肢无水肿，四肢关节无红肿。

肝功能：ALT 1044U/L， A/G=371/303，TBIL 273μmol/L， HAV、HBV、HCV、HDV、HEV感染血清标志物均阴性，凝血酶原时间230秒，活动度0497，血常规正常，血及骨髓培养无细菌生长。诊断：①药物性肝炎；②药物热，药疹。经用清开灵、多种维生素、葡醛内酯（肝泰乐）等一般保肝药及激素治疗无效，病情持续恶化，高热不退，且出现躁动及扑翼样震颤，少言懒动，睡眠节律改变，继之昏迷，黄疸进行性加深，肝浊音界迅速缩小，并出现酶疸分离，肝功能：ALT 57U/L，A/G=228/233，TBIL 495μmol/L，凝血酶原时间30秒，活动度03087，考虑患者发展为重症肝炎，遂改用中药治疗。

【处方】茵陈30g，栀子12g，大黄6g，白术10g，赤芍10g，石菖蒲12g，焦三仙各10g，板蓝根15g，甘草6g。每日1剂，水煎服。

随证加减，恶心、呕吐加半夏，腹胀加厚朴。经以上中药治疗2月余，症状消失，肝功能恢复正常，随访1年未复发。

【解析】本案患者损害严重，呈重症肝炎的表现，胡氏以茵陈蒿汤为主治疗，方中茵陈蒿清利湿热退黄，栀子清泄三焦湿热，大黄降泄瘀热。茵陈蒿配栀子可使湿热从小便而去，茵陈蒿配大黄可使瘀热从大便而解，三药相合，清利降泄，引湿热由二便而去，使邪有去路，则黄疸自除。白术补脾益气，燥湿利水，扶持脾胃，利水消肿；赤芍、板蓝根清热，石菖蒲化浊。现代药理表明，赤芍有解痉、镇痛、抗菌、解热等药理作用，对体液和细胞免疫均有抑制作用，可改善肝脏微循环，恢复肝细胞的正常代谢和血液供应，促进损伤的修复与肝细胞的再生。

（七）游尔斌治疗药物性肝炎验案［游尔斌药物性肝病治验湖北中医杂志，2003；25（3）：35］

胡某，女，36岁，已婚，2001年3月16日就诊。半月前出现黄疸，伴全身皮肤瘙痒，大便颜色变浅，轻度乏力。当地卫生院诊为黄疸型肝炎，经治疗无效而来诊。诊见黄疸明显，全身瘙痒难忍，大便颜色为白陶土色，小便呈浓茶色，食欲减退，精神疲乏，睡眠尚可。实验室检查：TB 350μmol/L，DB 178μmol/L，血清****酸氨基转移酶103 U/L，血清门冬酸氨基转移酶91 U/L，血清总蛋白56 g/L，白蛋白31 g/L，球蛋白25 g/L。甲胎蛋白阴性，尿胆红素阳性，尿胆原减少，粪尿胆原减少。甲、乙、丙型病毒性肝炎血清标志物检查阴性。

周围血象：红细胞 34×1012/L，血红蛋白 108 g/L，白细胞 9×109/L。B超示：肝大肋下15 cm，光点分布欠均匀，回声稍增强，胆总管不扩张，未见胆管和胆囊结石，脾脏厚度39 cm。鉴于患者服用避孕药10年（嘱其停药），考虑为肝内梗阻，由于患者两次转院检查，耗时半月未予治疗，致使症状加重。对其进行一般西药护肝治疗的同时，给予中医药治疗。因症见黄疸深而晦黯，全身瘙痒难忍，纳差，神疲，口微渴，尿赤，大便干，脉濡数，舌红苔微黄腻，故辨证为药毒伤肝致肝郁胆瘀，湿热阻遏肝胆。法当疏肝利胆、活血化瘀、清利湿热。以自拟赤丹茵陈汤治之。

【处方】赤芍、茵陈各30g，丹参20g，大黄15g，柴胡12g，甘草10g。水煎服，每日1剂。

5剂后，症状改善，黄疸减退，TB降至252μmol/L。因患者经济困难，停用西药，单纯服上方，大黄减至10g。再服10剂后查TB降至153μmol/L。再减大黄量为5g，续服15剂。症状消失，精神、体力、食欲等均恢复正常，肝功能及B超检查正常，告愈。随访至今无异常。

【解析】本案患者为服避孕药10年而致药物性肝病，中医诊断为黄疸，证属肝郁和胆瘀。肝郁者，胆汁的疏泄失常；胆瘀者，胆汁瘀于肝内，不能排泄至肠道，则大便色白；胆汁不循常道，溢于肌肤，发为黄疸、瘙痒。游氏所拟赤丹茵陈汤中，以赤芍、丹参活肝血，佐柴胡疏肝郁；大黄泻热通腑，使毒从下泄；茵陈利胆兼清利湿热，以甘草配柴胡疏肝解郁，兼解药毒。方证合拍，故效如桴鼓。

现代药理研究表明，赤芍具有良好的保肝退黄作用；丹参可抑制或减轻肝细胞变性、坏死及炎症反应，促进肝细胞再生；大黄退黄保肝；茵陈有显著利胆作用，在增加胆汁分泌同时，可增加胆汁中固体物如胆酸和胆红素的排泄量，从而促进黄疸消退；柴胡有抗肝损伤、利胆、降转氨酶作用；甘草有类似肾上腺皮质激素样作用，适合肝内瘀胆的治疗，且无激素样副作用，其甘草甜素有类似葡萄糖醛酸的解毒作用。上述药物合用，能改善肝脏血液循环，促进胆汁分泌，抗肝损伤、保肝、解毒、退黄、降酶，所以治疗效果明显。

（八）刘艳科治疗药物性肝炎验案［刘艳科浅论药物性肝病的中医诊断治疗新思路湖南中医杂志，2005；21（4）：100］

张某，女，17岁，患肝结核、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、肠结核、生殖器结核等疾病，体弱多病。采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等抗结核药物治疗月余，出现恶心、厌油、呕吐、黄疸、食少腹胀、乏力等症状，于2004年12月6日住院。入院第2天查肝功能：总蛋白（TP） 497 g/L，血清白蛋白（ALB） 2632 g/L，球蛋白（GLB） 234 g/L，总胆红素（TBIL） 372μmol/L。直接胆红素（DBIL） 1054μmol/L，间接胆红素（IBIL） 2666μmol/L，谷丙转氨酶（ALT） 5887U/L。即予停用抗结核致肝损的药物，给予茵陈退黄降酶方5剂，辅以维生素类药和联苯双酯丸口服，第6天肝功能示：TP 671 g/L，ALB 35 g/L，

GLB 321g/L，A/G 109，TBIL 1509μmol/L，DBIL 616μmol/L，IBIL 893μmol/L，ALT 554 g/L。且恶心、厌油、呕吐消失，黄疸消退，食纳转佳，续服上方6剂，肝功能正常，继用异烟肼、利福平等药物未见异常。

【处方】茵陈退黄降酶方：茵陈60g，田基黄30g，柴胡15g，郁金15g，黄芩10g，茯苓15g，五味子3g，山药20g，薏苡仁20g，车前子15g，木通15g。

【解析】刘氏治疗药物性肝病所拟茵陈退黄降酶方中，君药茵陈利湿退黄，田基黄味淡渗湿，性寒清热，善于退黄；柴胡、郁金、黄芩为臣药，柴胡疏肝解郁、和胃降逆，郁金活血化瘀行气解郁，黄芩清热燥湿，使湿热中阻之呕吐止。茯苓、薏苡仁、山药、五味子为佐药，茯苓利水渗湿补中健脾，薏苡仁利水渗湿，山药平补脾胃防诸药清利太过，五味子生津止渴，气阴两伤宜之。车前子、木通为使者，车前子清肝明目利尿退黄，木通清心除烦利尿。刘氏治疗经验表明，该方用于治疗药物性肝病之黄疸、肝功能异常，具有一定的疗效，临床可供参考。

参考文献

郑翔章真如临床经验辑要北京：中国中医药出版社，2001