第1卷 (4)
15剂利止，至20剂齿舌转润，六脉皆由沉转中取能得，此正气渐复之征。但服至23剂，出现脉浮、人烦、夜半四肢厥冷、战抖如疟，此邪气怫郁于经，正邪相争，欲作战汗。若战而不汗者则危，以中气亏微，但能降陷，不能升发也；战而厥回无汗者，真阳尚在，表气枯涸也，可使渐愈。战而厥回汗出者生，厥不回、汗不出者死，以正气脱，不胜其邪也；战而不复，忽痉者，多难挽治。蒲氏胸有灵犀，嘱原方热饮，全身热覆，以助阳升，冀其经络之气疏通。服后，汗出、脉和、烦息。由于汗出如洗，仍与复脉汤加参，气阴双补调之。仅4日能言，又微汗3旦夕，思饮食而知味，里气和也。继以原方加龟板、枸杞等收功。
〔体会〕
1.治病必辨表里，审标本；若存表证，必当先疏表，后治本。本案众医新病、旧病不分，表里不辨，标本不审，表证未除，妄用补剂，误补生变，险致丧生。若不逢蒲氏高手明眼，救治有方，岂不命定归西！《温疫论》所言：“病家只误一人，医者终身不悟”，此言甚是，当为座右铭。
2.认证准确，来源于对病因、病机分析的切中，以之立法处方，才能获效。然而，效有速效、慢功之分。本案正气已陷不支之境地，若取速效，纯属戏言。必扶养正气，医者坚持持续性养阴生津，气津双补，使正气渐长，终达能与病邪一战而复之度，而后取胜。策此医治战图，若朝三暮四，胸无成见者，难以坚持，蒲氏守方之见，诚可效法。
3.温病表邪尚在，误投地骨皮之属，《温病条辨》在泻白散不可妄用论中早有明训：“若兼一毫外感，即不可用。如风寒、风温正盛之时，而用桑皮、地骨，或于别方中加桑皮，或加地骨，如油入面，锢结而不可解矣。”伏陷之邪，无法使之上出也。以地骨入下最深，禀少阴水阴之气，加之二冬、二地、二母阴凝滋腻之锢，邪陷锢伏愈深，致酿成如此险证。闻者足戒！
13.瘟疫病误治变证转阳极似阴证
吴佩衡
〔案例〕《吴佩衡医案》［5］
张某某之妻，年4旬余，四川省会理县人，体质素弱，患痰饮哮喘咳嗽多年，屡服滋阴清肺之药罔效，余拟小青龙汤加附子及四逆二陈加麻辛汤等治之，服10多剂后病愈而复健康。数年后，于1920年3月感染时疫。初起发热而渴，头体痛。某医以九味羌活汤加麻黄、桂枝1剂，服后，则汗出而昏厥。延余诊视，脉沉伏欲绝，肢厥肤冷，唇焦齿枯、口不能张，问其所苦，不能答。此系瘟疫误表过汗伤阴，疫邪传入阳明之腑，复感少阴君火，热化太过，亢阳灼阴，真阴欲绝，邪热内逼致使真阴外越，遂成阳极似阴之证。急予清热养阴生津之剂，方用生脉散煎汁，频频喂服。
米洋参10g麦门冬26g北五味5g
生甘草6g
药汤下咽后数刻，脉来沉数，肢厥渐回，口气仍蒸手。邪热未溃，仍照前方加生石膏50g、生地40g、知母30g、贝母30g。
是晚再诊视，脉来洪数，人事稍清，视其苔黄黑而生芒刺，壮热，渴喜冷饮，小便短赤，大便燥结不通。《内经》云：“热深者厥亦深也。”今得前二方以济之，促其真阴内回，阳热始通，故反呈现壮热、烦渴、冷饮等症，邪热内炽不退，燥结阳明，真阴仍有涸竭之虞。当即主以凉下救真阴，拟白虎承气汤加味1剂。
生石膏26g知母16g沙参16g
生大黄10g(泡水兑入)枳实13g厚朴13g
芒硝5g生甘草6g黄连5g
生地16g
服1剂后，大便始通，苔刺渐软，身热稍退。又服2剂，热退六七，口津稍回，仍渴喜冷饮。续服第3剂，乃下黑燥粪，恶臭已极，热退七八，已不见渴，稍进稀粥。又照此方去枳、朴，加天冬、麦冬各40g，连进2剂后，脉静身凉，津液满口，惟尚喜冷饮，仍照原方去芒硝，并将石膏、大黄减半，加入当归16g、杭芍13g，连进4剂而愈。继以四物汤加党参、口芪，调理10余日而康复。
〔辨析评述〕
1.瘟疫具有传染性，有寒疫、温疫之分。本案所述症情，初起发热而渴、头体痛，显系温疫而非寒疫。温疫是较之一般温病更为毒烈的恶性传染病，其发病与伤寒不同。温疫发病，其邪毒从口鼻而入，伤寒则从毛窍而入。伤寒之邪感在经，初起以发汗解表为先，温疫之邪盛于里而不在经，不可发汗，汗之徒伤卫气，热势非但不减，反致津伤化燥，助长热势。
温疫初起，正治之法应当区分疫邪兼挟之气不同而予相应处理。例如：湿热兼挟秽浊、邪伏半表半里(募原)者，可用达原饮，暑热亢极之淫热之疫，十二经火毒至盛者，可用清瘟败毒饮等，总以清解为大法。
2.某医温疫误为寒疫或伤寒，误投九味羌活汤加麻桂，只1剂，汗出阴伤而致昏厥。吴氏挽治临诊时，症见肢厥肤冷，脉沉欲绝等，看似“阴证”，而口气蒸手、唇焦齿枯等里真热等表现，遂断为温疫误表过汗伤阴，热化太过，所致阳极似阴证。急投生脉散频服挽救，脉回厥复，可邪热未溃，乘势又加白虎，人事得省。但见苔黄黑生芒刺，大便燥结不通，分明属邪热内炽，阳明腑实证已现，如不急下，难以存阴，立拟白虎承气加味，一剂便通，二剂热退，三剂渴止，终以调理之剂而康。
〔体会〕
1.辨证：挽逆之诊，外假寒、里实热，阳极似阴，辨析明确，故能救治有方。
2.治法：俗云“伤寒下不嫌迟”“温病下不厌早”，前者意在存正气，后者旨在存津液。本案挽治之始，投生脉散救阴，后以白虎救热，终以承气取胜。步骤可谓稳妥，治疗程序可谓层次分明。
14.温热兼痧疹
张锡纯
〔案例〕《医学衷中参西录·医话》［11］
奉天王某某子，年28岁，得温病，周身发热，出白痧甚密。经医调治失宜，迁延至旬日，病愈加剧。医者又欲用大青龙汤减去石膏，王某某疑其性热，不敢用，延愚为之诊治。其周身发热，却非大热，脉数五至，似有力而非洪实，舌苔干黑，言语不真，其心中似怔忡，又似烦躁，自觉难受莫支。其家人谓其未病之时，实劳心过度，后遂得此病。参之脉象病情，知其真阴内亏，外感之实热又相铄耗，故其舌干如斯，心中之怔忡烦躁又如斯也。问其大便，数日未行，似欲便而不能下通。遂疏方：
生石膏(细末)90g潞党参15g生山药15g
知母24g天花粉24g连翘6g
甘草6g生地黄45g蝉蜕3g
俾煎汤3盅，分3次温饮下，又嘱其服药之后，再用猪胆汁少调以醋，用灌肠器注射之，以通其大便，病家果皆如所嘱。翌日视之，大便已通下，其灼热、怔忡、烦躁皆愈强半，舌苔未退而干黑稍瘥。又将原方减石膏之半，生地黄改用1两。连服3剂，忽又遍身出疹，大便又通下，其灼热、怔忡、烦躁始痊愈。恐其疹出回急，复为开清毒托表之药，俾服数剂以善其后。
〔辨析评述〕
1.温热病调治失宜，但热不寒，温热之邪稽留气分，失于清化，郁遏时久，邪从气分外达，则为白色痧点，治当透泄。幸未投大青龙汤去石膏辛温发散之剂，若误投之，更助其气、虚其表、耗其津，定生它变。察临床表现：全身发热却热势不高，脉数有力而不洪实，大便数日未通似欲便而不能通，知虽有气分里热，尚未阳明结实，故中以白虎汤(山药代粳米)为主，清其阳明经热，下以猪胆汁调醋灌肠小通其腑热。俗云：温病下不厌早。阳明经、腑气分之热一清，则津液得存，心肺脾胃热毒势减，故心烦难支等症立瘥，舌苔干黑转润。方中加连翘，清心脾积热，花粉生津。尤妙在蝉蜕表透，促自痧之外出，慎防内陷。生地黄凉血滋阴，预防并治疗气热传营而发疹。药进四剂，果遍身发疹，便又通下，气营之热得以外出，热势顿清。为防疹回、毒火归心，又处以清毒托表之品，以利善后。
2.《六因条辨·斑痧疹瘰辨论》曰：“痧宜透泄，勿宜补气”，何以方中却用潞党参补气？本案未病前有劳心过度，既病后症见言语不真、脉搏鼓动无力，并非单纯温邪耗伤真阴，而是同时兼有气虚。有是证，用是药，此又权变之法，神而明之，存乎其神焉。
〔体会〕
温热治以辛凉，本不足以发痧发疹。痧疹之发多由误汗津亏血燥，不能蒸汗令邪外达，更令表虚，邪热郁蒸复循表虚，邪走气分则发痧，邪走营分则发疹。恰如何秀山论发疹所说：“大率由温热兼寒，初起不敢用辛凉开达，仍拘守伤寒成法，恣用辛温燥烈之药，强迫邪热走入营中而发。”
一旦发痧，当予清气。如若发疹，理当清营。气营一清，痧疹皆平。
15.麻疹后误治
廖仲颐
〔案例〕《湖南省老中医医案选·廖仲颐医案》［12］
刘某某，女，2岁。患儿出麻疹已收没，但见于呕，声音嘶哑，头部痒甚，头皮搔破。视前医之处方，每剂用芒硝、大黄各18g，已服7剂。此寒凉太过，脾胃之阳气受损，救逆之法，当以温中和胃止呕。处方：
附片10g陈皮3g法夏6g
云苓6g炙草3g生姜2片
复诊：服上方2剂后，干呕即止，头痒减轻，哑未已。此胃阳虽逐渐恢复，但正气仍虚，治拟健脾益气。处方：
红参3g茯苓6g陈皮3g
生姜2片白术6g甘草2g
法夏6g大枣2枚
服上方五剂后，头痒已止，声哑已复而痊愈。
〔辨析评述〕
麻疹后伤阴，治宜清凉，最忌辛温，此其常法也。本例寒凉过剂，脾胃之阳气受损以致干呕，脾不健运，肺气亦虚，以致声哑。幼儿气血未充，而硝、黄耗人正气，《难经·四十八难》云：“痒者为虚”，头痒乃气血虚弱也。故先以二陈汤加附片温中降逆，胃阳复而呕止。次用六君子汤健脾益气，补土生金，脾肺气虚并治，而头痒声哑随之而愈矣。
〔体会〕
苦寒伤气，气虚声哑，尤当细辨。
喉中声哑，一名喉瘖。脾脉连舌本，过用寒凉损及脾气，则土不生金，致肺气亏虚。声出于肺，肺气通于喉，有肺气才能发声，肺脾气虚则音低声哑，近于金破不鸣。《景岳全书》曰：“中气大损而为痦者，其病在脾，宜归脾汤、理阴煎、补中益气汤……之类主之。”
16.壮 年 麻 疹
王渭川
〔案例〕《王渭川临床经验选》［13］
童某某，男，30岁。
症状：病发初期，身热头痛，目赤羞明，鼻塞流涕，咳嗽不畅，声音嘶哑。医者与患者皆认为上呼吸道感染，服银翘散加减无效。延我初诊时，已发现麻疹黏膜斑，当即告以麻疹已经见点。患者不信，适来远客，相陪进餐，恣食油荤。旋即体温上升，唇红颊赤，呼吸短促，涕浊痰稠。原来已经出现之疹，忽然隐没，高热神昏，粒米不进。脉洪数，舌质深红，苔黄燥。
辨证：阳邪入里，油脂阻胃，疹失透达。
治法：宣表清里，消食透邪。
处方：
麻绒9g柴胡9g葛根9g
当归9g山楂9g鸡内金9g
丹皮9g淡豆豉9g升麻24g
板蓝根24g大青叶60g紫草60g
炒葶苈6g川贝6g
疗效：上方连服4剂后复诊，初服两剂后隐没之疹已经透发，从胸背直透四肢，呼吸渐趋平静，但体温未降。续服两剂，麻疹开始消退，诸证随之减轻，能起坐食粥。咽干，少津无苔。仍宜养阴生津，健脾消毒。再予下方：
沙参12g细生地12g石斛12g
知母12g川贝12g鸡内金9g
杏仁9g山药24g莲米60g
鲜贯众30g
服6剂后痊愈。
〔辨析评述〕
1.患者年届30，非复童体，麻疹前驱症状已现，误诊为风热外感而投辛凉重剂银翘散加减治疗，妨碍疹毒透发。复因恣食油荤，护理不当，犯医家之大忌。肺脾同属太阴，肺合皮毛，今脾经受阻，肺气不得宣达于肌表，疹毒不得以外透，蕴结于内，演成高热神昏。
2.麻疹治法：初期重在宣肺透表，出疹期治以清热解毒辅以透表，疹出齐后，恢复期当养阴生津善后调理。王氏渭川可谓熟练掌握麻疹治疗规律，对逆证挽治亦颇有见地，抓住应表未表，辛凉致疹毒内伏，恣食厚味，中焦积食碍脾之主要矛盾，当机处以宣表清里、消食透邪之法，以麻黄绒轻宣肺气以解冰伏，柴、葛解肌透邪，加以升麻凉血透发，板蓝根、大青叶肃清里热，归、芍活血，紫草透疹，葶苈、川贝泻肺豁痰，令邪毒不能久留于肺。2剂疹透，4剂病去八九，善后处以养阴生津、健脾之剂，佐以贯众等清泻疹邪余毒之品，而获痊。
〔体会〕
1.壮年麻疹临床少见，初期极易与外感风热证候相淆，但如兼见目赤羞明、眼泪汪汪，发热后第二三日在口颊黏膜出现小白点，即可确立麻疹之诊断。
2.初期用药忌辛温、大苦、大寒。本案误投辛凉重剂银翘散加减已造成冰伏，疹毒内陷不得透发。护理十分重要，慎受风寒，忌食荤腥油腻，否则逆变丛生。
