第1卷 (5)
3.逆证挽治重在寻求病因。本案以麻黄宣表针对“冰伏”，用其“绒”，取其发汗力微，以麻黄发汗之力全在其中红芯，捣绒则损其中心红芯(红髓)，留其温肺宣表之功，减其发汗之力，挽治麻证冰伏疹陷，最为佳品。辅之以柴、葛解肌透疹，紫草凉营透疹，隐没之疹无不透达外出矣。又以山楂消脂，鸡内金化食而增脾运，中焦食积一消，肺脾气和，更助隐疹外透。病毒外达，内热遂清，逆证由险化夷。由于治疗上抓住了解“冰伏”、化“食积”，总目的是令隐没之疹“外透”，故收全功。
17.烂喉痧麻色紫暗邪陷三阴
丁甘仁
〔案例〕《喉痧症治概要》［14］
刘某，年20余。
患喉痧4天，痧麻虽布，麻色紫暗，发热烦躁，梦语如谵，咽喉肿腐，不能咽饮，时值经临之际，前医以其热壮神糊，早投清凉鲜生地、鲜石斛、茅芦根等。据述即腹中绞痛，少腹结块，大便溏泄，壮热即衰，痧点即隐，谵语撮空，牙关拘紧，痰多气粗。邀余往诊，其脉空数无神，亦不能视其舌色。余曰：此温疫之邪，已陷入三阴，血凝毒滞，残阳欲绝，无药可救，果于是晚而殁。
〔辨析评述〕
1.时疫烂喉痧病多发于冬春两季，冬应寒而反温，春犹寒禁；春应温而反冷，经所谓非其时而有其气，酿成疫疠之邪。邪从口鼻而入于肺胃，咽喉为肺胃之门户，诸经脉所络，暴寒束于外，疫毒郁于内，蒸腾肺胃两经，厥少之火乘势上亢，于是发为烂喉痧症。
本病治疗与白喉忌表之说迥别。初起不可不速解表，故先用汗法，次用清法，或用下法，分别层次，治疗总则是引邪外达，只在痧子布齐、气分之邪已透，才可用大剂清营凉剂，不可再行表散。假使早用寒凉，则邪遏在内，必至内陷神昏，或泄泻等症，致成不救。
2.本案病发4天，且有“热”“躁”“谵”“喉肿腐”，分明邪热在气分，应辛凉清气兼透气达卫法，而医者却用清凉滋阴，引邪入营，阴凝血滞，脾阳被伤，病传三阴而成逆证。
3.临床对痧疹麻之轻重顺逆，在诊断方面主要是审察痧疹之颜色，色红者为轻，色赤者较重，色紫发黑(暗)的，古人谓“十死一生”，故有“红轻赤重黑多死”之警句。
〔体会〕
烂喉痧麻，用药贵乎神速，万不可误错时机，当表则表之，当清则清之。早投寒凉，百无一生，过用疏散，尚可挽回。益信然也。
二、伤寒病
18.太阳病中风
万济舫
〔案例〕《万济舫临证辑要》［15］
皮某某，男，42岁，农民，已婚，湖北省新洲县人。初诊日期：1971年9月12日。
主症：恶寒头痛，自汗盗汗3个月。病史：3个月前发病，医者曾投以辛凉剂及疟疾方，未效。又长期不避风寒，迁延日久，以致营卫虚弱，后虽服高丽参，亦未见好转。现恶寒头痛，全身骨节酸楚、疼痛，自汗、盗汗，心慌难寐，不欲饮食，二便尚调。舌苔薄，舌质红，脉象数。治则：疏风解肌，调和营卫，佐以宁心安神。处方：
桂枝尖9g杭白芍9g粉甘草6g
嫩淮芪9g清防风9g生白术9g
远志肉4.5g生龙骨30g生牡蛎30g
鲜生姜2片大红枣3枚
二诊：服上方3剂，外证已解，汗出亦止，夜寐如常，心慌少见。治宜补气滋阴，宁心安神，以善其后。处方：
嫩淮芪12g炒白术12g潞党参15g
杭白芍12g酸枣仁9g柏子仁12g
远志肉6g透熟地15g桂圆肉9g
生龙骨15g生牡蛎15g炙甘草6g
大红枣3枚
〔辨析评述〕
太阳伤寒，误投辛凉，耗伤表阳，长期不避风寒，反复外感，迁延既久，卫阳不固则荣阴不守。症见恶寒头痛，自汗，盗汗，此太阳中风表虚证，非单纯气虚证，故服高丽参等补气之品不见好转。无少阳寒热交作，投和解少阳治疟之方非但不功，徒伤正气。
《素问·生气通天论》云：“阴者，藏精而起亟也，阳者，卫外而为固也。”“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。”若阳无阴之涵养，则火浮不敛，脉来而数；阴不得阳之固摄，则津不内藏，汗出淋漓。夫人之营卫为周身之城廓，卫譬廓，营譬城，有卫为营之外围，则外感之邪不得越卫而伤营。若卫气虚散，不能自卫，则外感之邪易乘虚而入营，营伤而弱，乃成斯证。故恶寒、自汗之外，又见盗汗淋漓。邪扰营中，以致心慌、难寐。风寒原不相离，风多寒少，腠理开则汗自出。治则：当疏风解肌，谐和营卫，佐宁心神。以桂枝汤和营卫；玉屏风散益气固表；龙牡敛汗，远志宁心。3剂表证解，营卫和。善后处理，以补益滋阴，宁心安神立法。
〔体会〕
1.江南9月，盛暑刚过，秋凉未行，外感风寒者固然鲜见。然人有避暑乘凉，所感既非暑邪，又非温邪，同太阳伤寒同等看待。医者不审病因，不察临床症状表现，但据季节特点，夏必辛凉，冬必辛温，乃致夏季伤寒，误投辛凉。
2.太阳中风证，脉当浮缓，苔当薄白。本案舌红脉数，此卫阳不固于外，荣阴外泄大亏之象，不可疑为实热，再误施寒凉。
19.表虚伤风误汗亡阳
李继昌
〔案例〕《李继昌医案》［4］
尹某某，男，35岁。一日，其邻居来告，尹某病情危急，延余出诊，余闻之急往诊视。问知，初病起于风寒食积，寒热交作，自服表里两解之剂，病减。因外出又复感风邪，发热恶风，头痛汗出，复进麻黄汤发热虽退，反冷汗不止，腹中扭痛，手足厥冷，难以伸缩，且寒饮上逆作呕。诊其脉，沉微欲绝。舌青苔滑，亡阳虚脱在即，若再现烦喘则救治较难矣。思此证本为表虚伤风，一汗再汗，以致大汗亡阳，仲景有甘草干姜汤复阳之旨，随即将患者家存老干姜两块，约1两余，摧火煎汤令其先服，再用下方回阳固脱。
附片60g(开水先煎透)干姜18g潞党参60g
茯苓15g白术24g法半夏12g
五味子6g炙甘草6g
次日复诊：腹痛汗出已止，四肢转温，继用下方3剂而愈。
附片60g(开水先煎透)上肉桂6g(研末调服)
潞党参30g白术18g炙甘草6g
补骨脂15g益智9g砂仁9g(捣，后下)
法半夏12g
〔辨析评述〕
初病停食感寒，服外解寒邪、内消食积、表里双解之剂症减。复又感受风邪，症现发热恶风、汗出，此太阳表虚证候，理应调和营卫，却将表虚作表实，误用麻黄汤辛温强发其汗，药后虽热退，但阴阳两伤，出现冷汗不止、手足厥冷、上逆作呕、脉沉微欲绝、舌青苔滑一派亡阳虚脱之征，此误汗亡阳所致。遂遵仲景“伤寒脉浮，自汗出……微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也，得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳”之旨，先以干姜重剂(30g)急服，后遣辛甘复阳之剂，用四君子益气、姜附复阳，中阳得复，布达四肢，则足温厥回，末以桂附理中丸意，温暖中下焦而康复。
〔体会〕
表卫虚证，误发其汗，阴阳俱伤，变生脾肾阳衰之坏病，幸得干姜温太阴、附子益少阴、五味子收敛气阴，使先后天之阳得以复，阴得以敛。如继续执意疏散，必致喘利亡阳虚脱，乃至不可挽治之地步，此虚虚者足戒矣。
20.太阳过表阳虚
刘天鉴
〔案例〕《湖南省老中医医案选·刘天鉴医案》［12］
谭某，男性，35岁，干部。1962年春，感受寒邪，恶寒发热，头痛身痛，首服西药寒热清，唯汗出，身痛，改服中药。医者以身痛不除，误认表邪未尽，继进表散之药，更增恶风，心中郁闷又表散之，以致汗出不止，恶风更甚，身痛不除，精神萎靡，遂改用固表敛汗、补虚之剂，仍无效，始来予处诊治。患者面色苍白，精神倦怠，气息较弱，时时汗出，身着厚衣尚不足以御其寒，舌苔薄白，质淡红而润，脉细缓，是汗多卫阳虚弱，营血亦伤，遵仲景法，用桂枝加附子汤以固卫阳，复加人参以救气阴，服2剂诸证悉平。更以十全大补汤和其气血而得康复。
〔辨析评述〕
春感寒邪，头痛身疼，为太阳经气不舒，服西药发汗太过，寒热虽清而身痛未除，此痛为营伤表气未和。某医以汗后身痛未除，认为表证未解，继用表散，汗后更增恶风，此“身痛”“恶风”分明是过汗后所生变证，当和谐营卫，方为补救治法。某医未识此理，又投发表，误后又误，使荣阴大伤，荣弱者，汗自出，汗出则阳走，卫阳尤虚，因而恶风更甚。当此之际，绝非固表敛汗补虚所能济事，必投和谐荣卫、大补表阳之剂，方能收到阳密而漏汗止、恶风自罢之功，故用桂枝汤调和荣卫，附子温经回阳，复加人参气阴双顾，2剂变证悉除，善后以十全大补之方，消息调理而康。
〔体会〕
1.本病首服西药过汗后，出现热退、汗出、身痛之时，若及时投予桂枝加芍药生姜人参新加汤，亦颇切证情，以桂枝汤调和其营卫，倍芍药以补营阴，倍生姜以驱寒，加人参以补虚。全方补营阴而益卫阳，通行内外，周流大气，表虚汗出身痛未有不愈者。
2.伤寒发汗太过，漏汗不止，面色苍白，神倦，气息弱，身着厚衣不能御其寒，苔薄白润，是阳亡于外，急当扶阳，幸亏脉尚未现“微”而“欲绝”，四肢亦未出现“厥逆”，故仅用桂枝加附子救太阳卫外之阳。此不同于真武汤证之汗出不止，心悸、头眩、身振的里阳亡失之救治。
21.表 寒 夹 饮
刘天鉴
〔案例〕《湖南省老中医医案选·刘天鉴医案》［12］
谭某，男，7个月。1955年7月上旬，其母抱来就诊。诉云“病已10余天，经服中药6天无效，卫生所诊为支气管肺炎，打针服西药七八天亦无效，患儿张口喘急，喉中痰鸣，势如拽锯，胸高气满，皮肤灼热，无汗出，口内涎多，苔薄白而润，察其指纹浮、青，询其小便清长，大便不泻，时值三伏，脉证合参，系表寒外闭，内夹饮邪，法取小青龙汤辛温散寒逐饮，嘱暂服1剂。
越日复诊：予问昨不见来？其母答曰：服先生药，病症好转，昨因天雨。有一谭医问之，为处一方，小儿服至第二煎时，气喘又急，随即手足如冰，两目上翻，牙关紧急，人事昏迷。幸得邻近一老妪，用炒盐揩擦小儿胸腹肚背半时之久，人事稍醒。今烦先生再诊。视其患儿两目不干涩，鼻流清涕，舌淡白，指纹浮青，痰鸣。检阅谭方为葶苈、大黄、枳实、黄芩、胆星、桑皮、杏仁之属，予心中忖度，表寒服此寒凉，何异履霜冰至！表寒未罢，里寒又生，痰水相结，清道阻塞，故昏厥由是而生，寒凉损其胸阳，非桂附姜辛之温热，难以消其阴翳而复其元阳也。仍以小青龙汤加乌附，并嘱其母勿食荤腥油腻，以清汤白饭疏洁其乳，使无痰浊凝结，1剂气平热退。
三诊：仅有微咳，面色不华，体弱虚怯，改用八味肾气丸加五味子以培补真元，嘱服两剂。
越日四诊：该儿诸证悉平，嬉戏如常，指纹淡红，舌红润无苔，投六君调理，转弱为强。
〔辨析评述〕
1.三伏盛夏，不足1周岁之幼儿，避暑乘凉外冒风寒，某医以抗生素等苦寒之剂针药并投，10余日未见功效。症现：张口喘急、喉中痰鸣、口内涎多、无汗灼热、小溲清长，视其苔薄白而润，察其指纹浮而色青，刘氏立诊为表寒外闭、内夹饮邪，毅然投用小青龙汤辛温散寒逐饮，服后喘促渐平。但因遇雨，未继续来诊，谭医问之，以其大便不泻、胸高气满、皮肤灼热、张口喘急等误辨为肺胃实热，开处葶苈、黄芩、桑皮、大黄、枳实等苦寒泄肺通腑之猛剂。药入，喘急又起，遂呈手足厥逆、两目上吊、牙关紧急、昏迷不省人事，此属表寒未罢，又投苦寒冰伏，痰水交结，阻塞清道，实属寒痰阻窍发为昏厥，幸遇老妪急用炒盐擦治，人事稍苏，刘氏再诊仍用小青龙汤并加乌附，蠲除寒饮，宣通阳气，一剂喘平热退，挽治成功。
2.小青龙汤外散表寒，内涤寒饮，千古效方。就痰饮言，以小青龙汤法治之纯属治标。而痰饮之生，必由元气亏乏，阴盛阳衰，致津液凝滞，不能输布，若真元充沛、胃强脾健，何痰饮之有？故本案喘平热退后，转入治本，因以八味肾气丸加五味子固肾纳气而填真元，终以六君子转旋脾胃中州，俗云：“外饮治脾，内饮治肾”，脾肾强健，饮邪根株即除。这又是治本之法。
表寒夹饮，初起即投用抗生素等苦寒之品，已属误治；刘氏初诊投小青龙之剂，属于正治；谭医改投苦寒，属二次误治。饮外包寒，寒上加寒，致成冰凝，寒伤胸阳，引动饮邪，乘心蒙窍，故发生昏厥。炒盐擦治、小青龙加乌附皆属挽治救逆。然若治之至此停步，事必半途，根株不除。刘氏宗“外饮治脾、内饮治肾”之说，继投肾气、六君，脾肾双调，根治饮患。此病情分析，论治方法，丝丝入扣，不研圣经者，焉知此理。
22.高 热 不 退
赵棻
〔案例〕《赵棻医疗经验选集》［16］
王某某，男，29岁，福州人，工作在南平市。
