第1卷 (6)
初诊（1976年8月30日）：因高热10天不退，住某医院急诊观察室。病情介绍：病始远道归家，旅途疲劳，饮食失调，感受外邪，初觉咽痛不舒，复因外出，猝遇大雨如注，衣履尽湿，归则浴身换衣，亦未介意，继则恶寒高热，体温持续在39℃以上，无汗头痛，周身酸楚，行动沉重，脘腹胀满，纳食不下，便干欠畅，溲赤如茶，口干而不喜饮。
经医院检查、诊治如下：肝功基本正常，血培养无细菌生长，肥达反应阴性，白细胞总数6 900／立方毫米，中性粒细胞62％，嗜酸性粒细胞2％，淋巴细胞35％，单核粒细胞1％。西药以四环素、合霉素、庆大霉素、吗啉胍（病毒灵）、氯苯那敏（扑尔敏）、复合维生素B，以及配合静脉滴注葡萄糖，肌注柴胡注射液等，高热依然不退，转中医治疗。认为是风热外感挟湿，处以连翘、薄荷、青蒿、苡仁、枯芩、芦根、忍冬、六一散之类，病情未见好转。此时患者家属惶惶不安，经人介绍，请赵老诊治：患者呈急性病容，脸色苍白，恶寒而着厚衣，脉象浮弦近数，重按无力，舌苔黄厚近焦，舌质红，舌体胖大，边见齿痕。综合脉症及病情演变，实系外感寒湿，然素体亏虚，又兼脾胃失调，治当兼顾。
处方：
香附4.5g紫苏叶9g陈皮4.5g
防风6g豆豉12g党参12g
结茯苓12g泔苍术1.5g建神曲9g
焦楂肉6g麦谷芽各30g甘草3g
2剂。并嘱服中药期间，停止他药治疗，以排干扰。
二诊(9月2日)：药后浑身汗出，精神顿爽，体温降至38.5℃，纳食转佳，他症亦瘥。药中病机，仍继前法，以藿香、荆芥、淮山药之类出入，诸恙悉平，乃返厂参加工作。
〔辨析评述〕
1.恶寒高热，无汗头痛，杂投抗生素等苦寒清热之品，热势不减。某医又按风热表证挟湿治之，投以清凉涤暑之剂，遂呈面容苍白、恶寒增重、舌体胖大等寒湿之象，兼症可见脘腹胀、不思纳，脾虚湿邪内蕴、胃乏生机等表现，故投以香苏饮、葱豉汤温散在表之寒湿，以四君子汤(白术易苍术)、保和丸加减健脾除湿调理脾胃功能，熔四方于一炉，共成表里兼治、标本共图之剂。
2.考此案，病发夏秋，又见高热、口渴、溲赤、脉数、舌红诸症，极似温热病。然高热喜着厚衣，口渴而不喜饮，此假热真寒也。本案亦须同湿温表证相鉴别，其发病急、身高热，与湿温之发病缓、身热不扬、午后尤甚等表现不符。此外，用多种抗生素、清凉涤暑之剂，症不见减，足可佐证此非温热病。而抓住淋雨后起病，寒湿束表为标病，脾虚素蕴内湿为本病，标本同治，竟取捷效。
〔体会〕
本案起病即见纳运失常表现，叠用苦寒、清凉之后，又现面苍白，脉重按无力、舌边有齿痕，舌体胖大等，可知素体脾气不充，后天之本不健，此为本。
苔黄厚近焦、舌质红极似热证伤阴，但非完全高热伤阴，实为杂投苦寒化燥伤阴，此点如再误辨，以证之寒当证之热，继投苦寒清热之剂，必致不救之地。两者混淆，治不中窽，遗患非浅，临证细审，不可轻率。
23.少阳证
孙允中
〔案例〕《孙允中临证实践录》［17］
许某某，女，81岁，华侨。
初诊(1975年5月9日)：
归国观光，行至香港，偶感风寒，头痛，咳嗽，抵沈后因洗澡受凉，始见发热，经用抗生素和白虎汤合治病势不减。寒热往来，咳喘痰稠，胃脘饱胀，口苦咽干，呕逆，便溏，舌质淡红，苔黄白相间，左脉细数，右脉弦数。此为太阳表邪未解，转入少阳，法当和解表里：
柴胡10g黄芩10g半夏10g
白人参10g生姜3片大枣5枚
瓜蒌15g桔梗10g枳壳10g
杏仁15g桑叶10g桑皮10g
紫蔻10g双花15g甘草7.5g
3剂水煎服。
二诊(5月12日)：
热退神清，纳食亦佳，喘咳渐轻，二便如常。仍宗原方加焦槟榔15克，羚羊角0.5克(单煎，另兑)，3剂而安。
〔辨析评述〕
1.恶寒发热，头痛，病起于外感风寒，复因洗澡受凉重感，病在表，治当辛温发散表寒，却误认为里热证而用抗生素和白虎汤大寒之剂清热，幸未酿成冰伏。以其现症见寒热往来、口苦、咽干、呕逆、苔白黄相兼，知邪在半表半里，故投小柴胡汤加味而取效。
2.风寒表证早投白虎，胃阳被抑。故见胃脘饱胀、呕逆、便溏等症。于和解方中少加紫蔻、枳壳、焦槟榔芳化导滞，对加速感冒速愈，其作用不可低估。倘若置中焦症状于不顾，必转化它证，拖长病程，此顾护胃气对提高疗效之作用应予足够重视。
〔体会〕
1.俗说“有一分恶寒，便有一分表证”。表证存在，治当发表，不可妄投清里之剂。本案在表阶段误投白虎，引邪入半表半里，幸未完全入里，治当和解少阳枢机，若再投清气分热之方，是属一误再误。
2.本病既然证在半表半里，虽见咳喘痰稠，脉见数象，亦不当早用桑白皮之类清肺热，用之似有引邪内陷之虞，不可不加警惕。《温病条辨·泻白散不可妄用论》云：“若兼一毫外感，即不可用，如风寒、风温正盛之时，而用桑皮、地骨，或于别方中加桑皮，或加地骨，如油入面，锢结而不可解矣。……凡服过桑皮、地骨而嗽不愈者，即不可治，伏陷之邪，无法使之上出也”。
24.太阳阳明合病
戴丽三
〔案例〕《戴丽三医疗经验选》［18］
戴某某，女，27岁，壮热不恶寒，身痛项强、烦渴引饮，已10余日。脉洪大，舌质红，苔厚腻。前医曾用小柴胡汤未解。症属湿热羁留于太阳、阳明二经，应开太阳气机，清泻阳明，使邪从外解。方用《伤寒论》桂枝汤与白虎汤合方化裁。处方：
桂枝9g葛根12g生石膏15g
炒知母6g粳米9g甘草6g
烧生姜3片大枣3个
服1剂，热稍退，余症如前，又增胸闷，干呕，口苦，自汗，大便不通。此阳邪陷里，当用表里双解法。改用《伤寒论》大柴胡汤。处方：
炒柴胡9g法半夏9g炒黄芩6g
炒枳实6g炒杭芍6g大黄6g
烧生姜3片大枣3个
服1剂，便通烦定，胸闷、口苦解除。但热未全退，周身关节疼痛，舌苔仍腻。可知因湿邪太盛，阻滞太阳经络所致。当以除湿透络为主，方用《金匮要略》麻黄加术汤合麻杏苡甘汤。处方：
麻绒6g杏仁9g桂枝9g
白术15g苡仁15g甘草6g
服1剂，身痛全消，热退身凉。继以甘露饮(生地、熟地、天冬、麦冬、茵陈、黄芩、枇杷叶、石斛、甘草)调理而愈。
〔辨析评述〕
身痛项强，病属太阳表寒未罢，壮热不寒，烦渴引饮，脉洪大，舌红，苔厚腻，阳明经证备矣，综观之，属太阳阳明合病。并未见口苦、咽干、目眩、寒热往来等半表半里证候，前医却用小柴胡汤，因而投之不应，已属误治。
救治大法，有一分表邪，亦应予邪以外出之机，故以桂枝去芍药汤解肌表之邪，使之从太阳而解。葛根为阳明经药，具解肌表、退热之功，配桂枝发汗解肌，意在引邪外出，白虎汤峻清阳明气分之热，合为太阳阳明正治之法，投一剂，热势有减，但又增胸闷、干呕、口苦、大便不通，遂用大柴胡汤攻内解外，一剂则大柴胡证除；但仍有全身关节痛，湿滞太阳经络，改用麻黄加术汤合麻杏苡甘汤，解表散湿共进，收到身痛消、身热退之效。末以甘露饮调理之由，是因病在阳明，热高津伤，中经发散、和解、清里、攻下等治，虽病邪已退，其阴津伤而未复，故以之复阴、兼去阳明湿热余邪，实具防范死灰复燃之高见。
〔体会〕
病初用小柴胡治太阳阳明合病已误病机，反将太阳之邪诱入少阳；但因阳明热盛掩盖了少阳证候，而经过桂枝、白虎治后，阳明热势稍减，少阳证遂显；加之阳明经热已化燥成实，致成少阳合阳明腑实证候。逢此时机，少阳未解，本不可下；阳明里实，又不得不下，所以采用大承气汤，和解少阳，通下里实，已成为必用之法。
少阳、阳明病除后，仍有太阳寒湿留着肌表未除，症见关节疼痛、苔腻，其病实由卫阳不固，风寒湿邪侵袭，留着肌表，加之余热未清，易同太阳表证相混，此证类似太阳病，而非属太阳表证。遣麻黄加术与麻杏苡甘汤之治，已属善后治痹之法，不可视为治愈少阳阳明证后，又治太阳证也。
25.大青龙汤证辨误
姚贞白
〔案例〕《姚贞白医案》［19］
何某某，男，49岁，昆明市人。1939年3月。
初诊：患者年近5旬，初病喘咳痰凝，早晚恶寒。桂枝加厚朴杏子汤病不减，夜间烦躁尤甚。1周后，卧床不起，扶送来诊。症见头身疼痛，恶冷，午后热势较甚，无汗。大便秘，小便黄。烦躁不安，脘闷食少。脉象浮紧滑数，舌红，苔黄燥。此系表寒闭束，肺胃伏热不清，治拟大青龙汤加味。处方：
生麻黄6g桂枝木6g光杏仁9g
生石膏9g粉葛根9g生甘草3g
炒枳壳6g生姜1片大枣3枚
二诊：上方服后得汗，头疼身痛顿减。恶寒已罢，热势退大半。但咳喘，痰凝带血，鼻衄。唇焦口燥，思冷饮，夜烦。大便不畅，小便短黄。脉弦滑，舌红苔黄。此表寒已解，伏热外现，肺燥、胃火熏灼。续拟清热、润燥、除烦，方用竹叶石膏汤加减：
鲜京竹叶50片生石膏24g生麻绒3g
光杏仁9g麦门冬9g天花粉9g
炒黄芩6g焦栀子3g淡豆豉2.4g
白茅根15g净枇杷叶3片鸡金2个(烧)
谷麦芽各9g(炒)
三诊：上方服2剂，脉转和缓，舌红润。痰血及鼻衄已止，仅有微咳，其余诸症平息。此属病后气弱阴虚，肺胃余热不净，心神不足。宜续养阴润肺，化痰止咳。处方：
白元参9g大寸冬9g炒知母6g
天花粉9g炒杭芍9g净枇叶3片
炙冬花9g炙紫菀9g生甘草3g
竹茹6g粳米15g广橘络9g
〔辨析评述〕
1.本案误诊原因
（1）对表实、表虚辨别不清。如单纯风寒表实证兼喘，用麻黄汤；如外感风寒表实证且内伏水饮作喘，投小青龙汤。若单纯恶风发热有汗的风寒表虚证，可用桂枝汤；兼见寒喘者，方可用桂枝加厚朴杏子汤。
本案初起恶寒发热、头痛、无汗、脉浮紧，分明为风寒表实证，却用桂枝汤解表，此其一误。
（2）对兼症分辨不清。本案兼症有二，皆当分辨。一兼“喘咳痰凝”，应分辨在感寒之前有无喘咳。如在感受风寒之前即有，则属里热所致，若感寒之前无喘，即系外感风寒表实证新喘。二兼烦躁、便结、溲黄、午后热甚、舌红、苔黄、脉兼滑数等里热证，因症见咳喘、胸闷食少、便结、午后热甚，知病位在肺胃，属肺胃里热内伏。
2.综合上述分析，病本太阳伤寒表实兼有里热，前医投桂枝加厚朴杏子汤，表寒未除，反增里热化燥。姚氏乃转用大青龙汤加味，以麻、桂外散表寒之实；葛根解肌生津；生石膏、杏仁清肺胃热而定喘；枳壳调气机治胸闷食少；姜、枣、草和谐表里，顾护中气，共奏外解表寒闭束，内清肺胃伏热之功。但因惟恐重用清里热而有碍解散表寒，所以辛寒所用不胜里热，虽见热势已退大半，但未能及时控制里热，二诊即见肺热迫血妄行之痰凝带血、鼻衄等症，用竹叶石膏汤后热势得控，继以清热、养阴、润肺、化痰、止咳而痊。
〔体会〕
外感风寒以有汗、无汗分辨虚实。风寒表实内见肺热兼喘者，无论是表邪失解，入里化热，表里同病，或先有肺胃伏热，后感新寒，所致之寒包火证，皆可用麻杏石甘汤；若同时兼见烦躁者，方用大青龙汤。表解后，里热未清时，方可以竹叶石膏汤清肺胃里热，兼顾护阴津。前医虚实不辨，寒热不分，动手即错。姚氏证候辨别清晰，处置程序井然，虽在控制里热之势稍有不足，亦可谓达炉火纯青境界。
26.伤寒太阳少阴两感证
戴丽三
〔案例〕《戴丽三医疗经验选》［18］
李某某，女，18岁。因感寒后发热40余日不退，曾经中西医治疗，症状如故，前来就诊。症见：胸满、食少，日晡发热，恶寒踡卧，不思水饮，二便自利。面色晦暗而黑，舌润滑，脉沉细如丝。查阅所服中医处方，有按阳虚治者，曾用四逆汤、白通汤；有按阴虚治者，曾用青蒿、地骨皮、鳖甲之类及甘露饮等，均无效。按脉症分析，显系不足之阴证。滋阴固非所宜，但为何用扶阳之四逆、白通亦无效？反复思之，此症之发热，系太阳气机被寒邪郁闭，未能及时解散。太阳之里为少阴(足太阳膀胱与足少阴肾相表里)，寒邪入里，真阳失运，此为伤寒太阳少阴两感之重症。四逆汤虽能扶阳，但不能驱邪外出；白通汤亦交阴阳之方，但所交者系心肾之阴阳(葱白引心中之阴下交于肾，附子引肾中之阳上交于心)，不能交表里之阴阳，故无效。此症之治，全在交表里之阴阳，温经解表，乃用《伤寒论》麻黄附子细辛汤。处方：
黑附片60g麻黄绒6g北细辛3g
此方，据清代医家郑钦安云：“乃交阴阳之方，亦温经散寒之方也。关附子辛热，能助太阳之阳而内交于少阴。麻黄苦温，细辛辛温，能启少阴之精而外交于太阳。仲景取微发汗以散邪，实以交阴阳也。阴阳相交，邪自立解。”
翌日复诊：服药1剂，发热竟退，余症亦减。宜扶阳抑阴，交通心肾阴阳，处以下二方。
第一方，四逆汤：
