第三章 糖尿病 (1)
哪些检查有助于诊断糖尿病？
除了糖耐量的试验外，还有一些常用的实验室检查可以作为判断糖尿病程度和愈后的方法，常用的方法如下。
（1）尿糖测定：正常人的尿液中也可以排出微量的血糖。如果尿糖检测为（－），说明是正常的；如果尿检为（±），就是尿中有极微量的糖分；随着尿中糖量的增加，检验结果依次会是（＋）、（＋＋）、（＋＋＋）或（＋＋＋＋）。尿糖量的多少，在一定条件下，可作为糖尿病观察疗效的一个指标，但在糖尿病晚期并发糖尿病性肾病和肾小动脉硬化时，肾血流量减少，肾小球的滤过率减退，肾小管重吸收正常，可出现血糖增高，而尿糖却仍然呈阴性反应。
（2）血糖测定：血糖是指血液中的葡萄糖含量，是诊断糖尿病的最准确的指标，且治疗糖尿病的最终目的就是使糖尿病患者保持血糖在正常或接近正常范围。因此，糖尿病患者应该经常检测空腹血糖、餐后2小时血糖，采用静脉血浆检测方法较为准确，或者也可以用血糖监测仪来进行检测，这样较为简便。空腹血糖反映一天中较低的血糖水平，餐后血糖反映较高的血糖水平。
（3）糖化血红蛋白含量：糖化血红蛋白含量能够反映近2～3周以来血糖的平均水平，了解血糖的控制情况，是糖尿病控制的一个很好的监测指标，其正常值为＜6.2%。
（4）糖化血浆蛋白：与糖化血红蛋白不同，糖化血浆蛋白反映的是1～2周内血糖的平均水平，这是因为人类血浆蛋白的半衰期为14～20日。常用的糖化血浆蛋白检测方法检测的是果糖。在一些特殊情况下，如急性全身性疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等，糖化血浆蛋白可能更能准确反映短期内的平均血糖变化，但是糖化血浆蛋白不能作为检测血糖控制的指标。
（5）C肽释放试验（CPRT）：此项试验多与糖耐量试验同步进行，反映胰岛B细胞的功能及内源性胰岛素水平。因为胰岛素是与C肽以相等分子的分泌速度进入血液的。临床上使用胰岛素治疗的患者，血清中肯定存在胰岛素抗体，比较罕见的自身免疫性低血糖的患者，在低血糖发作期间，血浆游离胰岛素明显升高，血浆C-肽受到抑制，容易检测到血浆胰岛素抗体，自身免疫性低血糖与胰岛素过量引起的低血糖的两种情况需要特别鉴别。
糖尿病是如何分型的？
目前，世界医学界把糖尿病分为1型糖尿病（胰岛素依赖型）和2型糖尿病（非胰岛素依赖型）。在我国，以2型糖尿病为最多。
1型糖尿病是由于胰岛的B细胞被破坏，导致胰岛素的绝对缺乏所致。患者的发病年龄一般都比较小，多发生于儿童或青少年时期，高峰年龄为12～14岁。起病较急，多数患者常因感染、情绪激惹或饮食不当而起病，通常有中度至重度的典型“三多一少”症状（多尿、多饮、多食和体重减轻）。部分儿童食欲可降低，全身的营养情况可正常也可能比较消瘦，经常有尿酮体阳性或酮症酸中毒的情况发生，可以出现疲乏无力，精神萎靡。如果突然出现恶心、呕吐、厌食或腹痛、腹泻等症状，则极有可能发生糖尿病酮症酸中毒，如不及时诊断治疗将会危及生命。此外，还会有发热、咳嗽等呼吸道感染或皮肤感染、****瘙痒和结核病等。患儿一旦出现临床症状时，尿糖往往阳性，血糖也明显升高，一般不需做糖耐量试验就可确诊。
1型糖尿病口服降糖药治疗一般无效，应使用胰岛素治疗。经治疗的1～3个月后，往往可以出现临床的缓解期，此时胰岛素的需要量减少，但在感染和环境因素的影响下，缓解的症状即会消失，最终都需要常规剂量的胰岛素治疗。如果病程较久，血糖控制不良者，可发生身材矮小、智能发育迟缓、肝大的一系列症状，称为糖尿病侏儒。到了晚期可出现白内障、视力障碍、视网膜病变甚至双目失明。还可以并发为蛋白尿、高血压等糖尿病肾病的表现，最终可以导致肾衰竭。
2型糖尿病则是一种慢性进行性的疾病，病程较为漫长，很难估算出具体的起病时间。2型糖尿病是由于身体对胰岛素产生抵抗性，引起身体内的胰岛素不能正常的发挥作用，使血糖过高所致。早期的2型糖尿病轻症的患者无明显症状，到有症状出现时，往往发病已有较长时间，甚至是可以持续10余年才被发现，一大部分患者可以始终无症状，只是在常规体格检查或糖尿病慢性并发症就诊时才会被发现。患者的年龄结构很广，可发生在任何年龄，但更常见于中老年人，以肥胖者居多。
常见的2型糖尿病有哪些症状？
2型糖尿病患者一般会有以下典型的糖尿病症状：
（1）口渴、多饮、多尿：其中以多饮较为常见，但增多的程度不大。如果老年人发生多尿，常会被误认为是前列腺疾病、尿路感染、尿失禁或是服用降血压的利尿药所引起的，从而易被忽视。
（2）食欲改变：对于老年患者来说，一般的消化能力减退，多食的症状往往不明显，甚至可出现食欲的明显下降，就会使机体出现严重的营养不良。
（3）体重改变和疲乏无力：2型糖尿病以肥胖者多见，但那是患病初期常有的症状，长期和重症的患者如果血糖控制不好，大量尿糖排出，进食又没有相应地增加，可以出现明显的消瘦。患者就会感到疲乏、虚弱无力。一旦患者得到了很好的治疗，血糖得到控制、尿糖消失、进食量增加时，体重就会增加，但疲乏无力的状态不会很快消失。
（4）皮肤瘙痒：最常见于女性的外阴部瘙痒。多由于尿糖刺激皮肤的局部所引起。如果多尿后体内出现脱水状态，在皮肤很干燥的情况下，也可以出现皮肤瘙痒，相对于尿糖刺激的原因来说，比较少见。
（5）反应性低血糖：2型糖尿病可在较长时间内以反复的低血糖为主要表现，常会被误诊。患者的空腹和餐后2小时血糖升高，但在餐后4～5小时，因为胰岛素分泌高峰的错后，胰岛素过多地分泌而出现了低血糖症状。此时患者有强烈的饥饿感、出冷汗、面色苍白、全身无力、心跳加快，有些会有行为改变，严重时出现昏迷。
你了解糖尿病的并发症有哪些吗？
体内的高血糖状态会给身体带来危害，会损害自身的正常糖代谢，不仅如此，更主要的是会带来一系列的慢性并发症。目前，已有的一些研究证据表明，如果要减少糖尿病慢性并发症的发病速度和种类，就必须尽可能地控制好糖尿病患者的血糖。常见的糖尿病并发症主要包括以下各项。
（1）心脏的病变：主要表现在心绞痛发作、心肌梗死、心律失常及心肌病等。由糖尿病所引发的冠心病的特点为典型的心绞痛（持续时间长、疼痛较轻、扩冠药无效），心肌梗死多为无痛性，因为其同时伴有未被发现的末梢神经炎和自主神经障碍，掩盖了疼痛。心肌病主要通过静脉插管和心肌活检被发现，表现为心脏增大，心肌收缩不协调，心功能下降，心力衰竭不易控制。患者会自觉胸闷气短，血浆黏度增大，射血分数降低。
（2）脑血管的病变：主要表现为糖尿病脑血栓、糖尿病脑动脉硬化、脑出血、帕金森或短暂脑缺血发作（TIA）。在排除脑血管的原发病后，这一类由糖尿病所引起的脑血管病变主要跟血液中的糖分过高，影响了正常的脑部功能有关。糖尿病脑血管病变的发病率和病死率也较高，与心血管疾病共同为糖尿病死亡的重要因素。
（3）消化系统的病变：由糖尿病引起了胃肠道分泌激素的失调。胃泌素和胰高血糖素的增加抑制了肠管的水分吸收转运，水分不被吸收，肠管的蠕动加速，形成了腹泻，反之则形成便秘。还会引起脂肪肝、胆石症与胆系感染。
（4）血液系统的病变：主要会引起贫血、血小板的异常、白细胞功能低下、低氧血症及败血症等。
（5）泌尿系统的病变：如糖尿病肾病、尿路结石、糖尿病肾衰竭及膀胱功能障碍。由于高血糖的刺激，肾小球的基底膜增厚，起初肾小球滤过率和血流量增加，以后逐渐下降。可出现间断性或持续性蛋白尿，低蛋白血症，水肿，氮质血症和肾衰竭。如果血糖经常超过28mmol/L（504mg/dl），则提示必然有永久性或暂时性肾损害，在现在的医疗条件下，即使血糖控制得很稳定，进行性的肾病变也是难于逆转的。
（6）神经系统的病变：多见于中年以上患者，占糖尿患者数的4%～6%，用电生理学检查，则可发现60％以上的糖尿患者均有不同程度的神经系统病变。临床可见感觉神经、运动神经和自主神经等周围神经病变；肌萎缩、假性脊髓结核、肌萎缩侧索硬化综合征等脊髓病变。这类并发症极难治疗，即使血糖水平控制比较满意，糖尿病性神经病变仍然可能发生和发展，几乎不可能治愈。
（7）运动系统的病变：可以并发糖尿病骨病、骨关节病、肢端坏疽等。糖尿病的骨病多发于大关节，使关节肿胀，关节囊松弛，最主要的是会引起四肢末端的坏疽，而且多伴有骨质疏松。同时，可发生全身肌疲乏无力，肌痉挛或肌痛萎缩。
（8）皮肤黏膜系统病变：糖尿病会引起皮肤黏膜的色素沉着、水疱病、皮肤瘙痒、硬皮病、黄瘤病，还会在皮肤表面产生疖、痈、疮、肿等皮损形态。而且还易受到白色念珠菌等感染。
（9）眼部病变：这种并发症比较多见，尤其是病程在10年以上者，发病率常超过50％，常见的有视网膜病变，表现为微血管瘤、出血、渗出、新生血管、机化物增生，视网膜剥脱和玻璃体出血等。还可能发生虹膜炎、虹膜玫瑰疹、调节肌麻痹、低眼压、出血性青光眼、白内障、一过性屈光异常等，多呈缓慢进展，只有少数患者进展迅速，甚至在短期内失明。在良好地控制糖尿病的情况下，可以延缓眼部并发症的发生和发展。
（10）其他：因组织缺氧引起皮下的毛细血管扩张，导致面部潮红。由于小动脉和微血管发生病变，经常可以有皮下出血和瘀斑。供血不足的部位可以出现紫癜和缺血性溃疡，多见于四肢末端。
糖尿病患者的常规口服用药有哪些？
口服降糖药物是临床常用的一种治疗方法，目前市场上常用的口服降糖药包括磺脲类药物、格列奈类药物、糖苷酶抑制药、双胍类药物和格列酮类药物。这些药物的降糖机制各不相同，可以根据患者的具体情况来选择适合的药物。
（1）磺脲类降糖药：这类药物可以触发胰岛素的释放，增加外周组织对胰岛素的敏感性。适合于单纯饮食治疗效果不满意的2型糖尿病。现在常用的是Ⅱ代的磺脲类药物，如格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡哒）、格列喹酮（糖适平）、格列美脲（亚莫利）等。对于同时患有冠心病的患者来说，最好选择这一类降糖药。
