第三章 糖尿病 (2)
（2）格列奈类药物：主要有那格列奈（唐瑞、齐复等）和瑞格列奈（诺和龙、孚来迪等）。这类药物起效快、持续时间短，可降低餐后血糖，用于伴有轻、中度肾功能不良者。
（3）双胍类：双胍类药物主要抑制肝葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用，适用于肥胖的2型糖尿病患者。对于同时伴有胰岛素分泌水平增高、糖耐量减低者，应与磺脲类药物联用治疗。市场上主要药物有格华止、美迪康、君力达、泰白等。此类药物比较安全，单独用不引起低血糖，能改善胰岛素抵抗，避免高胰岛素血症，还有改善脂肪代谢、保护心血管等优点。
（4）糖苷酶抑制药：糖苷酶抑制药可以延缓和减少肠道对淀粉和果糖的吸收。适用于以餐后血糖增高为主症的2型糖尿病患者，尤其是肥胖的老人。多与其他降糖药合用，于吃饭时服用。市场上常用的有拜糖平、倍欣、卡搏平。
（5）胰岛素增敏药：格列酮类药物属于这类药，它不刺激胰岛素的分泌，不增加体重，可以调节血脂，不易发生低血糖，是通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用的。常用的这类降糖药有吡格列酮（贝唐宁、卡司平、安可妥）、罗格列酮（文迪雅、太罗、宜力喜）等。其中，1999年面世的文迪雅是临床常用的胰岛素增敏剂，全世界大约有600万名糖尿病患者服用过或正在服用文迪雅。但是，据最新一期美国《新英格兰医学杂志》报道，美国科学家对1.56万名服用文迪雅的糖尿病患者及1.23万名服用其他糖尿病药物的患者进行了对比研究，结果发现，服用文迪雅会使患者心脏病的发病风险提高43％，并使患者的心脏病的病死率提高64％。其实，糖尿病与心脏病大都是如影随形出现的，对于心脏功能不好的患者而言，使用该药可能会引起全身水肿，当该药与胰岛素合用时更易引起反应，如果不用胰岛素，该药的反应就不大，有糖尿病合并心脏病的患者，尤其女性患者一定要慎用。
你知道什么情况下需要用胰岛素治疗糖尿病吗？
严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案。
1型糖尿病患者必须使用胰岛素来维持生命和控制血糖。2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但如果口服药物效果不好，多数患者仍然需要使用胰岛素来控制血糖的水平，这样才能减少糖尿病急、慢性并发症的危险性。以往认为，2型糖尿病患者使用胰岛素会加重动脉粥样硬化程度，但经试验证明，使用胰岛素或促胰岛素分泌剂并没有增加大血管病变的发生率。因此，胰岛素目前仍被当作2型糖尿病患者控制血糖的重要手段。
目前通过皮下注射或胰岛素泵来给予胰岛素治疗。虽然可以分时定量地给机体以胰岛素，但还是不能模拟体内胰岛素分泌的生理曲线。但是，通过适当的饮食控制、运动和调理及自我血糖水平监测，至少每日2次使用长、短效胰岛素混合注射，或者用便携式的胰岛素泵输注是可以获得满意效果的。
正常人胰岛素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌（约占全部胰岛素分泌的40%～50%）和餐时胰岛素分泌。基础的胰岛素分泌的生理作用是调节肝的葡萄糖输出速度，以达到与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。餐时胰岛素的主要生理作用是抑制肝葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存。所以，临床上应用胰岛素的需要总量也要分为基础量和三餐前的大剂量，可以根据患者的需要随时调整剂量。
1型糖尿病患者因为体内自身的胰岛素分泌绝对缺乏，基本或完全需要靠外源性胰岛素来维持体内血糖的代谢。因此，对于1型糖尿病患者来说，无论是采用多次的胰岛素注射还是连续皮下胰岛素输注来补充，均要模拟体内生理的胰岛素分泌方式。目前，临床上常采用中效或长效胰岛素制剂提供基础胰岛素，采用短效或速效胰岛素来提供餐时胰岛素。如无其他的伴随疾病，1型糖尿病患者每日的胰岛素需要量约为0.5～1.0U/kg。在出现伴随疾病时，胰岛素的用量要相应有所改变。
2型糖尿病患者的病因主要为胰岛B细胞功能的缺陷且进行性减退，在2型糖尿病的早期，高血糖导致的葡萄糖毒性可抑制B细胞的胰岛素分泌，体内可出现严重的胰岛素缺乏。如果饮食控制和药物治疗效果不佳，可采用短期的胰岛素强化治疗使血糖得到控制，并减少葡萄糖对B细胞的毒性作用。随后，如果病情允许，仍可改用饮食控制和口服药物来治疗。大多数的2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。如果口服降糖药效果逐渐降低，可以采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗，当联合治疗效果仍然比较差时，可完全停用口服药，而改用每日多次胰岛素注射治疗或用胰岛素泵连续皮下输注来治疗。有些患者存在较严重的胰岛素抵抗，所需要的是更大量的胰岛素，按每日1U/kg计算。
如何用胰岛素治疗糖尿病呢？
胰岛素主要分为三类：即短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素。短效胰岛素的特点是皮下注射后吸收快、作用迅速、持续时间短，在临床上应用灵活，便于调整剂量；中效胰岛素的起效作用时间较慢、维持时间较长，主要用于病情稳定的糖尿病患者，用中效的胰岛素可以减少注射次数，比较方便，也减轻了患者的痛苦；长效胰岛素吸收速度更慢，但起作用的时间更长，主要提供基础胰岛素的需要量，用于降低夜间和空腹血糖。
一般情况下，初患糖尿病的患者先用短效胰岛素治疗，把每天需要的总剂量分为4次，分别于早、中、晚餐前30分钟和睡前皮下注射。如果病情控制后，睡前1次可以取消。也可以开始就用中效加短效治疗，分早、晚2次注射，早餐前用总量的2/3，晚餐前用1/3量。选择胰岛素注射的部位一般选上臂的外侧、大腿前部、腰部、臀部，不要在同一个位置重复注射，要轮换部位，每针间隔至少1cm，还要根据血糖监测的结果及时调整胰岛素用量。现在家庭的注射常用胰岛素注射笔，这种笔装配了细针头，注射时可减少疼痛，且携带方便。对于患有1型糖尿病的较年轻的患者来说，胰岛素注射泵更适合一些，胰岛素注射泵可连续在皮下输入胰岛素，并可随时增加胰岛素用量使血糖维持在正常水平。
尽管治疗糖尿病可以通过口服药物、注射胰岛素或者是两种方法连用等多种方法，但是还要注意饮食调节和运动锻炼，在所有的治疗措施之中，重塑生活方式是最基本的，还要有效地改善胰岛素抵抗，只有这些共同的作用，才会取得治疗糖尿病的最好效果，最大限度地降低并发症的发生率。
用胰岛素治疗糖尿病应该注意什么？
注射胰岛素是治疗糖尿病的主要手段，尤其是对于1型的糖尿病患者来说更是必须的。其生理作用是调节体内的各种能量物质的代谢过程：可以促进组织细胞对葡萄糖的摄取和利用，促进糖原合成，抑制糖异生，使血糖降低；可以促进脂肪酸合成和脂肪贮存，减少脂肪分解；可以促进氨基酸进入细胞，促进蛋白质合成的各个环节以增加蛋白质合成。但还有一些特殊的注意事项，在使用时要特别注意。
（1）胰岛素用量过大可以使血糖浓度过低。患者会出现饥饿感、精神不安、脉搏加快、瞳孔散大、焦虑头晕、共济失调、震颤昏迷，甚至惊厥等典型的低血糖症状，必须按低血糖处理。但是一定要注意必须将低血糖性昏迷与严重酮症相鉴别。
（2）患者应随身带有记有病情及使用胰岛素情况的卡片。因为有时患者会因为血糖水平的剧烈变化而来不及呼救就失去了知觉，有这样的小卡片可以及时给抢救者提供相关信息，为抢救赢得时间。
（3）还有极少数的患者可产生胰岛素耐受性，即在没有酮症酸中毒的情况下，每日胰岛素需用量也要高于200U。可用更换不同动物种属的制剂的方法来解决，或者在使用胰岛素的同时加服口服降血糖药。这种耐药性和胰岛素抵抗是不同的，其产生的主要原因可能是与感染、使用皮质激素或体内存在有胰岛素抗体有关。
（4）一些特殊的人群不宜使用胰岛素，如患有肝硬化、溶血性黄疸、胰腺炎、肾炎等患者是忌用的。
（5）注射液中大多含有防腐剂，一般不宜用于静脉滴注。注射宜用针剂安瓿胰岛素制剂。
酮症酸中毒的紧急措施有哪些？
首先，需要尽快补钾。除非血中钾的浓度过高或有肾功能不全或无尿时，否则要与胰岛素同时进行补钾，即补液就补钾。一般24小时补钾的总量为6～10g，最好有血钾或心电图监测，钾入细胞内较慢，补钾至少需5日左右才能纠正失钾状态，目前强调患者能进食后仍然需要服用钾盐1周的时间。补钾过程中必须快速补充足量液体，以恢复有效的循环血量。原则上是先快后慢。当血糖大于16.7mmol/L（300mg/dl）时，用生理盐水，以500～1 000ml/h的速度静脉滴注；当血糖为13.9mmol/L（300mg/dl）时，可改为葡萄糖液静脉滴注，速度要减慢。不要使血糖下降太快致使血糖值过低，以免发生脑水肿。对老年患者及心、肾功能不佳者，补液的速度不能太快，还要密切观察其他不良反应。
其次，尽快应用胰岛素。胰岛素是治疗酮症酸中毒的关键药物，也是对症治疗原则的最好体现。目前认为小剂量胰岛素静脉连续滴注具有安全、有效、简便的特点，也可以采取间断性肌内注射的治疗方法，这两种给患者注入胰岛素的方法，必须依据患者的病情而选定。
最后，要使用适当的抗生素。因为酮症酸中毒常并发感染，所以，无论是否找得到感染灶，即使血常规的检查指标还够不上抗生素的使用指征，只要患者体温升高、白细胞增多，就应马上予以抗生素治疗。
如何在家里急救发生酮症酸中毒的糖尿病患者？
如果患者在家里或在野外发生了酮症酸中毒，并不能马上到医院时，应及时采用一些简易的方法处理，比如让患者多饮水（最好饮淡盐水），每2～3个小时肌内注射短效胰岛素10～20U等。对于神志不清者，应该首先保持呼吸道的通畅，可将患者的头部偏向一侧，以防呕吐引起窒息。如果救助者没有把握，不可以轻易给予胰岛素注射，并尽快向急救中心呼救。转运糖尿病酮症酸中毒患者时要注意严密监控患者的神志、呼吸、心率、血压及周围血液循环情况的变化。
糖尿病酮症酸中毒有反复发作的倾向，在纠正了酮症酸中毒状态后，不但患者要对其诱因保持警惕，护理人员也要学会一些科学的护理方法，及时调整胰岛素等降糖药物的剂量以防酮症酸中毒的再次发生。
