（三）高级论治阶段
面对复杂病案，诊断辨证是基本功。而如何确定治疗方案，找好切入点，则需要更深一层的修习。本阶段适读医案：病程缠绵难愈，病情复杂多变者。
总体而言：识证阶段病情典型、单纯，往往可以直接对应某些方药来治疗。辨证阶段病情较复杂，侧重点在于分析病症，理清正邪关系，轻重缓急。而论治阶段的关键点则在于寻找治疗突破点，制定治疗方案，部署阶段性治疗任务。
对于爱好者朋友，无疾谨此劝谏：按部就班，步步为营的学习方法，看似笨拙，其实是最快捷的方法。为自己的医案学习制定一个总体的计划，并切实的执行，短则1个月，长则3个月，一定可以迎来一个令自己欣喜的收获了。
下面与大家分享一例很有趣的医案。医生诊病，会遇到一种情况，辨证也够精准，用药也合法度，但各种方法轮番使用，就是不见效。万般无奈之际，突然而来的奇思妙想，或可起顽疾于顷刻之间。赵某，女，47岁，职员，患习惯性便秘4年，近1年来口服、外用导泻西药皆已罔效，唯以灌肠为法，服中药润肠或攻下均难如意。其人形体丰腴，纳欠而渴饮，脉滑，舌苔薄腻色黄，已5日大便未行，肛坠而虚坐努责，详询病史，悉其平素久坐少动，多感冒而常忧思。无疾按：以上为江苏张胜医生的一则医案。此例便秘经久不愈，如从常规辨证考虑，病情其实并不复杂。痰湿之邪郁积化热，或兼见气虚。法当化湿清热，理气通调。
但病非一日，各种通利方法屡试屡败，原因何在？治疗的突破点，该如何选取呢？我们继续看张医生的分析：笔者思忖：此阳明实证无疑，通腑法既不效，何不反其道而行之，施变法一治？遂拟出宣肃肺气法，上溯肺脏，以开其壶盖。处方：炙紫菀12g，桔梗15g，炙升麻12g，杏仁泥12g，前胡10g，瓜蒌皮12g，瓜蒌仁15g，2帖。药后，病瘥。无疾按：提壶揭盖之法，亦属临床常用治法。但以无疾临证所见，提壶揭盖常用于大小便不通，兼见肺气郁闭而咳喘并见者。此例自始至终并未出现肺脏病证，临证能想到此法，确实为灵光一现而成。好的中医需要少一些科学家的呆板，多一点艺术家的灵气，于此或可见一斑。
最后无疾再与大家一起解读一则文言医案。所谓文言，其实与白话无异。只是借机让大家摆脱古文的晦涩难懂的印象，与疏远文言数十年的朋友，一起重温一下先人曾经的文字。奉天大东关，学校教员郑子绰之女，年五岁。秋日为风寒所束，心中发热。医者不知用辛凉解表，而纯投以苦寒之药，连服十余剂，致脾胃受伤，大便滑泻，月余不止，而上焦之热益炽。医者皆辞不治，始求余为诊视。其形状羸瘦已甚，脉象细微浮数，表里俱热，时时恶心，不能饮食，昼夜犹泻十余次。治以此粥（无疾按：即山药粥），俾随便饮之，日四五次，一次不过数羹匙，旬日全愈。无疾按：此例即近世大医张锡纯所著《医学衷中参西录》中的一则医案。最终治疗过程看似简单异常，其中却有几点颇值得深思。
1.中医治疗思路，贵在逐邪而非杀邪。逐邪之法，贵顺势而为之。《素问》有云：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内；其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之。”邪气在上，就通过呕吐的方法来逐邪；在下，就通过泻下的方法来逐邪；在表，就通过发汗的方法来逐邪。治病不识表里虚实，见热便以苦寒直折，未尝有不误治者。
2.小儿体质娇嫩，易虚易实，易寒易热。药物为治，尤其以苦寒虎狼之药，至多不过3剂，必详审病情，以图后续。中气大虚，滑脱不禁，是苦寒之弊已见；医者不思己过，仍是见热即用苦寒，连投十余剂，实孟浪所为，慎之。
治病要留人（此语亦恩师董建所赠）。每个医生都有自己所擅长的领域，也有自己的不足之处，无可厚非。对于自己不熟悉的、没有把握的病例，尝试是必须的，无此何能提高技艺。但生命岂能儿戏，见有不测之象，失误频出，必止步留人。如此拖延，以致病情危笃，戒之。
3.保胃气，存津液。中医治病，从来是将医药之位置于辅助，辅助人体正气以祛邪除病。滑泻不禁月余，昼夜十余次，成人患此，气阴亦当所剩无几，何况五岁幼儿。其时纵令邪气尚存，亦断不可存心逐邪，必须一心扶正。胃气若绝，津液若亡，孰能起死回生。故以凉涩补之山药熬粥，保存气阴，维系正气。
忆《蒲辅周医案》中有一则，同样病情危笃，近乎弥留，方请蒲老为治。蒲老未处任何方药，但问是否有所思之物。患者云曾饮某某茶，芳馨异常，思之。得频饮此茶后，病情竟日渐好转。此亦保胃气之用，与本案颇有神似。
4.相信生命的智慧与力量。病情即便危重如此，只要调理得法，短短十天获得痊愈之效，所凭仗者，医生、山药，还是患者自身呢？有些情况下，与其相信人的智慧与能力，倒不如相信生命自身的智慧和力量更妥帖些。中医讲：“有病不治，常得中医”。这里的中医，是指中等水平的医生。感觉上虽有些偏颇，但其中却有深意。
无疾在此将张老先生此案详加注解，旨不在强调辨证之法，也不在寻思治疗突破点，而在提示为医之道。为医者，生命所系，性命相托。敢不兢兢战战以诊疗，敢不虚怀若谷以精进？当然，对于爱好者朋友，学习只为充实，临证危重的情况几乎也不存在，无须苛求自己。无疾在此谨作提示而已。
