（三）中医处方用药思路
如果说中医辨证的过程，需要的是侦探般犀利的目光，法官样冷静的头脑；那么处方用药的过程，需要的则是幽境里灵性的心思，书法中淋漓的挥洒。
历代医家、各门各派，都有自己所习用、善用的方药。如张子和之善用舟车、大黄，李东垣之善用补中、黄芪；今火神之善用四逆、附子。同用一方一药，理解有异，疗效亦可迥然不同。解读医案方药，贵不在牢记某方某药可治某病，而在从案中体会医者思路与用药妙处。
下面我们就以一则医案为例，来体会一下如何通过医案解读，来学习中医诊治疾病的基本思路。李某，男，54岁，干部，口疮反复发作1年。2002年5月6日初诊，观其以前所用之方剂多以清热泻火及滋阴降火为主。现患者表现为面色暗黄，唇内及颊部有数个绿豆大小溃烂面，色白黄，周围微红不肿，自述进食时疼痛，伴口干不欲饮，全身困重乏力，时便溏，睡眠差，舌质淡红，苔白厚，脉细弱。追问病史，患者近1年来，工作压力大，经常失眠。无疾按：以上为山西张瑞丽医生的一则医案。口腔溃疡，是临床很常见，也很让人讨厌的一个病症。
最常见原因是胃中实火循经上扰，最常见的治疗思路是以黄连类苦寒药清泻之。这种口疮一般治疗起来效果比较理想，攻邪后症状即可明显缓解，以至痊愈。但若口疮经久不愈，反复发作，再以此寻常方法治疗，往往就无法取得满意的效果了。谨按无疾临证所见，反复发作者，多与肝、脾、肾三脏有关。长期肝郁气滞，火从内生，即可循胃经上行，发为口疮；脾气不足，推动无力，停滞之痰湿饮食郁积化火，亦可上行为病；若阳虚体质者，肾阳不足，火少无力温暖脾土，亦可见到典型的上热下寒表现，出现口疮。那么此例患者当属于哪一类呢？还是继续来看张医生的分析：脉症合参，考虑患者为思虑过度，伤及于脾，而致脾胃虚弱，口腔黏膜失养。无疾按：下面一起来分析一下病情：
1.首先看主症“唇内及颊部有数个绿豆大小溃烂面，色白黄，周围微红不肿，自述进食时疼痛”。
分析：溃疡创面颜色较淡而不红，肿痛表现都不明显。提示病性多属虚而非实热。
2.再看兼症“口干不欲饮”。
分析：口干是上部缺水的表现。缺水的原因有二：一是水量不足，或因实火力猛，水被消耗；或阴虚火从内生，水更不足。这两种情况下，口干皆欲饮，是饮水以自救。
二是水量虽然充足，但无法运抵口舌，导致口舌局部缺水。多因阳气不足，无力化水生气；如果对前面所讲少火生气之比喻仍有印象，应该很好理解。这种情况下，虽然上方缺水而见口干渴，但水量实际并不少，且饮水后，气化水的负担进一步增加，气虚不化的问题越发严重，所以此时虽然口干，但并不欲饮水。
此外，素体阴血不足者，多伴气虚；其理第三讲有讲，此不赘言。这种情况下，虽然水量总体上确实不足，但因同时兼有气虚，饮水后，同样存在气虚不能化水的问题。所以此类患者虽口干渴，但亦不喜饮水；即便喝水，量也比较小，且饮水多喜温热而不喜寒凉。
3.继续看全身表现“全身困重乏力，时便溏，睡眠差”。
分析：结合辨证要点“气虚无力倦懒言，血虚目涩多梦浅” 、“痰湿肥重舌便黏”、“心病心悸痛失眠；脾病消化食欲减，腹胀腹痛大便难。”可知当前患者所见问题，是气血两虚，以气虚为主；兼见湿邪；病位在脾、心。
最后看舌脉“舌质淡红，苔白厚，脉细弱”。与前面分析所得结果如出一辙。
辨证既明，从何处入手来治疗呢？继续看张医生的治疗方案：
治宜健脾益胃为主。方用参苓白术散加减：党参15g，白术10g，茯苓15g，薏苡仁15g，山药15g，砂仁6g，白扁豆12g，陈皮10g，虎杖12g，葛根10g，藿香6g，知母10g，酸枣仁15g，生甘草6g。水煎服，日1剂。
无疾按：患者脾气心血皆有不足，从成方考虑，无疾最喜用人参健脾丸，以其心脾气血并补，而尤重健脾益气，恰中病机。观张医生方，是以参苓白术为主方，益脾气而除湿，是针对核心病机为治。佐以葛根、藿香，制以虎杖，伍知母、酸枣仁清热而除烦。方子不大，用力较专，效果如何呢？上方服３剂后，口腔溃疡明显减弱，效不更方，继以上方加减服15剂，诸症痊愈，随访1年未见复发。无疾按：一年之疾，得3剂药而大减，15剂痊愈，疗效相当不错。
谨从本案论，若自己或亲人久患口疮，反复发作，见到此案，此方此效，必然欣喜非常，对中医的学习热情也自昂然。于是原方抄录，对照服用，或效或不效，须明了其理，才知关键处首在辨证，次谋治法，再图方药。思路清晰，依次展开，想继而步入中医之门，何难之有？门径已现，继续努力，对反复口腔溃疡医案勤加收集整理，牢记辨证要诀加以分析，即可知口疮之病，诊察要点何在，治疗靶点如何找寻，常用方药如何运用。临证之问题亦可借此而有所得。
二、学医案，怎么学
（一）兴趣第一的原则
建议从自己或家人朋友的实际问题出发，寻找相关医案。
与切身利益联系越紧密，就越容易激发起兴趣。很多朋友喜爱中医，就是从自己或家人的病患出发的。希望通过自己的努力，可以为亲人带来健康。无疾非常支持这种目的性很强的学习，原因有三：①深受所苦，求学必诚；②用心专一，易见成效；③学以致用，不妄作劳。学习，一怕不诚，二怕不专，三怕不用。有浓厚的兴趣作后盾，这三怕全无，学习自然会取得很好的效果。
（二）广开途径，搜罗医案
信息时代，资源无处不在。书店里、网络上，想寻来几本医案著作，实在易如反掌。如果单位有开放cnki数据库资源，更有时时更新的丰富临床医案可以下载。根据自己兴趣所在，将所得医案分门别类，或单独摘录，加以整理，日积月累，必有所得。对于摘录方式，无疾还有一点小的提示：“复制粘贴”模式与“手写整理”模式相比，区别看似在表象，实则在本质。无须多言，尝试便知。
（三）正确看待失误案
一般来说，医生总是希望将自己最得意的案例拿出来，与人分享。而一些不成功的案例，往往被隐匿不宣。实际上，通过对成功案例的学习，自然可以从中领略医生的精湛技艺，学到宝贵经验；通过对失败案例的分析总结，吸取其教训，常常可以得到更大的收获。下面就是无疾自治的一则失误案例，呈与朋友们分享教训。一日外感风寒，发热，寒热往来（所谓寒热往来，即怕冷与怕热交替出现，冷至则盖三床棉被仍觉寒冷不解，热至则掀去所有衣被仍感烦热难耐）。胸胁微满，不欲饮食。脉弦数，舌红苔白。典型小柴胡汤证已见，即开处方如下：
柴胡24g，黄芩12g，党参10g，生甘草10g，法半夏10g，生姜6片，大枣6枚。
药后发热之势略减，但很快又起。后经一番周折，思路越发混乱，越治越败，最终家人强烈要求停用中药，改用抗生素，1周后热退。但随后出现脓血便，里急后重，痛苦不堪。此时西药毒性已见，故坚决拒服西药，以葛根芩连汤三副清利，痊愈。但经此一番打击后，无疾体质大不如前。所不解者，明明是小柴胡证，怎可能用之无效？后有机会与山东金谷子老师面谈，讲到此事，金老师有三点相告：用经方，必须注意原方（即原方药物）、原量（即原方剂量，至少是原方药物比例）、原法（即原方服用方法）。经此指点，后遇疾患，凡与经方证治相符者，必以原方为规矩，疗效确有提高。
三、循序渐进
虽然同名为医案，但其实难度深浅相去很远。如何根据自己的水平，选择相应的医案进行学习，是一个很重要的问题。《临证指南医案》是案中之妙者，多述而不论，学习难度较大；《蒲辅周医案》为案中之巧者，轻灵飘逸，令人神往；《医学衷中参西录》为案中之易学者，文辞通俗，论理详透，便于理解（以上三书荐自北京护国寺中医院针灸科恩师董建）。现代名医经验书籍尤其品类繁多，对初学者而言，都是相当有益的宝库，无疾这里不作特殊推荐，凭读者兴趣择之即可。
医案既然有别，那么医案学习就与其他各门课程的学习一样，都需要一个循序渐进的过程。针对中医爱好者和初学者朋友的实际情况，无疾将医案学习大体分作以下三个阶段，可作为选择医案书籍的参考。
（一）初级识证阶段
对于零起步学习中医的爱好者朋友，识证是最重要的基本功，是最死板，也最简单的一个阶段。诀窍就在前面讲过的“辨证要点”歌诀中。此阶段的任务，一是熟记并理解辨证歌诀，二是通过反复练习，在具体医案中辨识出各种症状的证候属性。相关练习，我们在前面辨证一章中已经作过一些。识证之后，即可对照中药方剂讲稿中的相应部分，制定出大体的治疗方案了。本阶段适读医案：病症较单纯，证候较典型者。
（二）中级辨证阶段
然而，很多情况下，单是依靠辨识症状的寒热虚实，还是难以应对纷繁的病症的。因为人体是一个复杂的整体，仅出现单一证型的典型表现，是很难见到的。临床见到更多的，常常是几种证型的交织。如气虚与痰湿并见，阴虚与风痰并见等。要在纷繁的证候中把握主次，分清本末，就需要在识证的基础上，加强辨证的功夫了。本阶段适读医案：病症稍复杂，涉及两个以上脏腑，虚实并见者。
