第3章 纵横捭阖论中风 (1)
张琪辨治中风医案理法方药思路评述
张琪，男，1922年12月出生，河北乐亭县人，当代著名中医学家，黑龙江省中医研究院研究员，主任医师，黑龙江中医药大学兼职教授、博士生导师，中华中医药学会顾问，黑龙江省中医药学会名誉会长，《黑龙江中医药》杂志主编。
从事肾病研究30余年，是黑龙江省中医肾病学科带头人，对慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭等疗效卓著，具有特色。先后著有《脉学刍议》《临床经验集》《张琪临床经验荟要》等著作。发表学术论文50余篇，由其主持或直接指导完成的多项课题获省部级科技进步奖，研制的治疗神志病的宁神灵冲剂，1984年在布鲁塞尔展览中，获尤里卡银牌奖。
多年来共培养硕士、博士研究生几十名，学术继承人多人，为中医教育事业的发展作出了积极的贡献。为国家级非物质文化遗产传统医药项目代表性传承人。2009年，被评为首届国医大师。
拜读《中国百年百名中医临床家·张琪》一书，深为所动，先生深厚的中医底蕴与临床功力，令后学由衷叹服，现仅将先生对中风一证的理论阐述及若干治案撷萃如下，并加评述，以供共赏。
一、引经据典释病名，析机溯因辨证型
对于中风的病因，历代医家众论纷纭，其说不一。但归纳起来不外两类，一是“正虚邪中"，从外风立论，即所谓“真中风"。此为唐宋以前多数医家所推崇。二是以“内风"立论，即认为中风是由于人体内在因素所导致，因此又称为类中。此为宋元以后多数医家所主张，如刘河间“主火"，李东垣“主气虚"，朱丹溪“主痰"等皆属此类，当今医家亦多宗此说。张老认为前人所论各有偏颇，而按“以内风为主，兼有外风"立论则更为全面妥当。即本病的发生，主要由情志不调、饮食不节、劳逸失度等因素致脏腑阴阳失调、气机逆乱而发，但并不能排除“正虚邪中"“风邪外袭”而致病的因素。因临床确有部分患者，其发病与外中风邪有关，这些人中风后多有六经形证，尤其是用祛外风药可取得良好疗效。所以认为应以内风为主，类中居多，或兼有外风者亦属常见。
张老在深入研究的基础上对中风的发病机制进行了全面系统的阐述。他认为，中风的病机，亦非单一途径。主要有脏腑阴阳失调、气机逆乱、痰浊壅塞、瘀血内阻等几种机转。概而述之，其为本虚标实，下虚上盛，虚实错杂。在本为阴阳偏盛，气机逆乱；在标为风火交煽，痰浊壅塞，瘀血内阻。血瘀为其重要的病机。
张老主张，辨治中风，一般当先审明疾病病程分期，继之按病情的轻重，以脏腑经络分清证类；再详审疾病的证候，辨析所属证候分型，以便具体施治。传统中医分类多宗张仲景以中脏、中腑、中经、中络分类。张老认为，以中络、中经、中腑、中脏分类，对于判断病情的轻重，有比较积极的意义。但从临床治疗角度，以分中脏腑、中经络两大类（以有无神志障碍为区别）比较简单实用，所以多以两类划分。中脏腑仅见于急性期，而中经络可见于急性期、恢复期及后遗症期。在证类划分的基础上，必须根据证候的表现，进一步划分证型，以便分型论治。一般划分为10型，其中中脏腑类可分阳闭、阴闭、脱证3型，而中经络类分为肝肾阴亏、风阳上扰，风痰阻窍、脉络瘀阻，血虚内热、风邪外袭，脉络瘀阻、风热外袭，气机壅滞、风邪外袭，阴阳两亏、痰浊上泛，气虚血瘀7型。前5型多见于急性期或恢复期。关于分期与分型的关系只是大致如此，临证时须根据实际情况灵活掌握，不必拘泥。
笔者认为，张老对历代医家众说纷纭的中风病因之说，予以执简驭繁，提纲挈领，明确指出“以内风为主，兼有外风"，可谓一语中的，明白晓畅。此处“兼有外风"，乃为遭遇“外风"，“外风"只能被视为诱因。张老指出中风病机为“脏腑失调，气机逆乱，痰浊壅塞，瘀血内阻"，可谓要言不繁，一语中的。笔者认为，从中医学基本原理出发，可以将“脏腑失调，气机逆乱"理解为在发病前已发生的人体“功能性改变"，“痰浊壅塞，瘀血内阻"可视为病理改变的结果，没有“功能性病变"作为前提，便不可能产生“痰浊瘀血"结局。
二、精研证治创十法，示人以矩垂临证
（一）涤痰清热、通腑泻浊、祛痰开窍法
案1
患者刘某，46岁。脑出血昏迷，偏瘫，西医抢救1周未见明显效果，故请张老会诊。诊见病人神昏不语，右半身瘫痪，口眼歪斜，面赤唇干，胸部烦热，牙关紧闭，喉中痰声如曳锯，呼吸气粗，两手紧握，大便7日未行，遗尿，小便赤涩，腹部拒按，发热不退，舌红，苔黄燥，脉滑数有力。辨证为中风中脏腑属阳闭证，为痰热内阻，腑实不通，清窍闭塞所致。治以清化痰热、通腑泻浊、开窍醒神法，投以涤热醒神汤加味。生地黄25克，菊花（后下）、白蒺藜、玄参、麦冬各20克，半夏、橘红、黄芩、郁金、菖蒲各15克，生大黄、甘草各10克，水煎服（鼻饲）。
服药2剂，身热减，意识稍清，但仍处于昏睡状态，可对话一二句，烦热大减，牙关已开，大便仍未行，小便已知，舌苔厚而干，脉弦滑有力。此痰热与内结之实热稍减，清窍见利。继以前方加芒硝软坚通便。玄参、生地黄、麦冬、白蒺藜各20克，生大黄、芒硝（冲兑）、橘红、枳实、黄芩各15克，川黄连10克，每日1剂，水煎服。
药进两剂，大便下行3次，量多，坚硬成块，意识逐渐转清，已能对话，烦热亦除，舌鲜红，苔白干，喉中痰声已减，腑实通，痰热得清，清窍已开。继以前方加减再进2剂，神清，语利，但右半身不遂未见明显变化。后改用大秦艽汤加味服药40余剂而基本痊愈。
原按：本法适用于中风中脏腑（多为脑出血），症见猝然昏倒，神志不清，半身不遂，口眼歪斜，牙关紧闭，两拳握固，大便不通，面红溲赤，烦热气粗，痰声如曳锯，发热，血压偏高，舌绛干，苔黄腻，脉弦滑或弦数有力等，辨证属于痰热内阻，腑实不通，清窍闭塞之阳闭证，常用涤热醒神汤（自拟方）加味。生地黄25克，麦冬、玄参各20克，生大黄15～20克，半夏、胆南星、橘红、石菖蒲、郁金、黄芩、芒硝各15克，水蛭、三七各10克。抽搐加全蝎5克，蜈蚣1条。方中半夏、胆南星、橘红化痰，黄芩清热，菖蒲、郁金开窍，生地黄、麦冬、玄参滋阴清热，大黄、芒硝通腑泻浊，三七、水蛭活血止血，全蝎、蜈蚣祛风止痉。诸药相伍，共奏化痰清热、通腑泻浊、祛邪开窍之功。
此外，开窍常配合安宫牛黄丸1丸，4～6小时1次，鼻饲或****。或配合针刺人中、十宣（放血），以助醒神开窍。
评述：本例病人因脑出血（中风）致昏迷、偏瘫，西医救治效果不明显，乃请张老会诊。面对如此急危重症，张老迎难而上，察色观舌按脉，抓住面赤唇干、苔燥舌红、胸部烦热、气粗溲赤、发热便秘等主症，辨为痰热内阻、腑实不通、清窍闭塞之阳闭证，予自拟涤热醒神汤加味，2剂则身热减，意识稍清。化裁2剂则大便畅行，意识渐清，已能对话，烦亦除。再续2剂，神清，语利，仅留右半身不遂，后改用大秦艽汤加味治疗40余天而痊。
纵观张老所拟之方，前2剂乃仲景三黄泻心汤合后世增液汤加味，后2剂乃仲景大承气汤与三黄泻心汤合增液汤之变方，可谓法随证立，方从法出，药以方定，不枝不蔓，直达病所。其治法实寓《内经》“上病下取"之义，脑出血为“上部急症"之诊断，中西医对此皆不会有异议。但处理的原则同中有异，西医主张行头部微创或开颅减压（指征明确的情况下）以挽救生命，无指征者则予脱水减压。中医则主张采取“通腑泻浊"“釜底抽薪"的方法，使痰热浊瘀从肠道“一泻而下"，逆乱上窜之热邪便随之而降，阻塞之清窍则因之而通。因此，那种认为中医只能对慢性病“调理调理"而不能治急症的观点，不免失之偏颇，这种错误观点无疑已成为导致中医市场日益滑坡的原因之一，不能不引起世人的反思与警醒。
（二）辛温开窍、豁痰醒神法
案2
刘女，50岁。神志昏迷，半身不遂3天。患风心病20余年，房颤、心功能不全5年余。3天前饭后在洗碗时突然舌强，语言不清，继之右半身瘫痪，并渐至神识不清，经某医院检查，心界略大，心尖区及二尖瓣区可闻及3级以上收缩期吹风样杂音，心律不齐，口唇发绀，颈静脉怒张，肝大（肋下1横指），头部CT示左基底节区脑梗死。西医诊断：①脑梗死；②风心病，二尖瓣狭窄，心房颤动，心功能不全。中医诊见：神志不清，呼吸稍促，喉中痰鸣，牙关闭而不紧，双目闭合，手握而不紧，尿便失禁，形体消瘦，面色晦暗，四肢欠温，舌紫暗，苔白腻，脉结代。中医诊断为中风中脏腑，阴闭证，属湿痰蒙窍所致，投以导痰汤加味。陈皮25克，清半夏、茯苓、党参各20克，枳实、郁金、竹茹、南星、甘草、石菖蒲各15克，水煎鼻饲。每日1剂。并服苏合香丸，每日2次，每服1丸（水化鼻饲）（汤药与丸剂交替服用）。
