第3章 纵横捭阖论中风 (2)
经服药3日，意识渐清，可以对问话简短回答，但仍嗜睡，语声亦极低弱。查口角歪斜，伸舌略偏右，右半身瘫，肌力上下肢均0级。舌暗红，苔白稍腻，脉结代。此窍虽开，但病人心气虚衰，痰亦未化尽。遂改以生脉饮加桃仁、丹参，与上方加减再服（停服苏合香丸），服药2周，病人精神、体力有增，但半身不遂体征同前。
原按：本法适用于中风中脏腑，症见神志不清，半身不遂，口眼歪斜，痰声辘辘，静而不烦，四肢不温，面白唇紫，舌苔白腻，辨证属于寒痰郁结，扰于心神，窍络闭阻（阴闭）。常用导痰汤加味。清半夏、茯苓各20克，陈皮、枳实、竹茹、石菖蒲、南星、郁金、泽泻各15克，水蛭、甘草各10克。方中导痰汤豁痰开窍，痰除窍开则神志自然苏醒。加入水蛭意在活血通窍，瘀去则神方能清。加泽泻利湿以消除脑水肿，此为辨证用药之意。
临证常配合苏合香丸，辛香、透达以助开窍之力，但用量宜大，每次可服2.5克重之药丸3～4丸，4～6小时1次，量少则药力不逮。但中病即止，以神清为限。
评述：病人夙患风心病、房颤、心功能不全达20余年，而突发神志昏迷，半身不遂，提示“心脑同病"确系现代临床的普遍现象。西医诊断概念规范明确。中医诊断为中风中脏腑，证属湿痰蒙窍，以导痰汤加味，3剂显效，半月近愈，疗效显而易见。不妨将中医之“湿痰"理解为“风湿栓子"“高血脂"“水肿"之类，化痰祛湿法可视之为中医的“溶栓"“去脂"“脱水"疗法。
（三）滋阴潜阳、平肝息风法
案3
薛女，44岁。脑出血术后，半身不遂，失语4个月。患者高血压病多年，2个月前因情志不遂，突然剧烈头痛，继之半身不遂、神志昏迷。经CT诊断为脑出血（左内囊区出血，约40ml），经开颅手术取出血肿，住院治疗2个月，意识转清出院，但仍半身不遂，失语，经常头痛剧烈，时发抽搐，诊见混合性失语（完全性），右侧上下肢瘫，肌力右上肢0级，右下肢2级，右侧中枢性面舌瘫，右半身痛觉减退。血压150/100mmHg，用西药治疗效果不理想而请张老诊治。诊见患者形肥，面红，口角歪斜，不能言语，右半身瘫，抽搐有时1日1～2次，有时几日一次，便干，舌红，苔白干，脉弦滑。诊为中风中经络，肝阴不足，肝阳偏亢，挟痰上扰。治以潜阳平肝汤加减。生地黄、夏枯草、牛膝各20克，麦冬、玄参、钩藤、白蒺藜、桃仁、半夏、红花、白僵蚕各15克，川黄连10克，生大黄7.5克，每日1剂，水煎服。
服药3剂，头痛减，抽搐亦减轻，复发时间缩短，失语、半身不遂同前。后以此方略为加减，服药月余，失语有改善，可以部分理解问语，可作简短回答，右侧下肢肌力4级，右上肢3级（近端），可以下地行走。头不痛，抽搐偶发。舌质稍红，苔白，脉沉弦。此风阳渐平，可以唱歌（流畅），唯有不全感觉性失语。右上下肢肌力达4级，但小关节恢复不理想。病情显著好转，可以在室内活动。嘱继以针灸、按摩促进肢体功能恢复。
原按：本法适用于中风中经络，证见半身不遂，舌强语謇，头痛，面赤，心烦不寐，手足心热，血压高，舌红绛，苔黄或白干，脉弦滑或弦数等，辨证属于阴亏阳亢、心肝两经风火相煽者。常用方：清阳平肝汤加减（自拟方）：生赭石、珍珠母各30克，生地黄、玄参、酸枣仁、夏枯草各25克，柏子仁、怀牛膝、生龙骨、生牡蛎各20克，甘菊花15克。加减：便秘加大黄15克；热盛加生石膏50～100克；痰多加竹沥、胆南星、天竺黄各15克，心烦不寐加阿胶15克，鸡子黄1个（冲）。方中生地黄、玄参、阿胶、鸡子黄滋阴，夏枯草、菊花、川黄连清心肝之火，赭石、珍珠母、生龙牡潜阳息风，怀牛膝引血下行，柏子仁、酸枣仁安神，生石膏清泄胃火，大黄通便泄热，竹沥、天竺黄、胆南星清化痰热，诸药合用，具有滋阴潜阳、平肝息风、清心安神之效。
（四）化痰祛风、活血通窍法
案4
王男，53岁。主诉右半身不遂，失语2月余。2个月前无明显诱因下，在工作中突然语言不利，舌强，右半身不遂。当时经某医院CT确诊为脑梗死（血栓形成），经用胞二磷胆碱、蛇毒等药静滴1月余，肢体有所好转。但仍右侧肢体活动无力，行走困难，语言不利，混合性失语。因转请张老诊治。诊见病人神情呆滞，面色萎黄，形体适中，语言謇涩，对问话多不能理解，说话仅吐一些单音字，且含糊不清。右半身瘫痪，肌力3级强。舌质淡红，苔白稍腻，脉弦滑，血压不高。诊为中风中经络，属风痰瘀阻型。治以祛风化痰、活血通络。投以“解语汤"加减。丹参、党参各20克，胆南星、地龙、白附子、石菖蒲、远志各15克，甘草10克，木香7克，每日1剂，水煎，日2次服。以此方加减，服药2个月余，病人表情较前活跃，语言基本清楚，对问话大多能正常理解。右半身不遂显著好转，右上下肢肌力接近5级，可自由在室内外活动散步，后改用六味地黄丸、华佗再造丸等巩固治疗。
原按：本法适用于中风恢复期或后遗症期，证见舌强语謇，或舌强不语，口舌歪斜，半身不遂，麻木不仁，眩晕，舌质暗淡，苔白腻，脉弦滑等，辨证属于风痰阻窍，脉络瘀阻者。常用《医学心悟》解语汤加减。丹参、当归各20克，白附子、石菖蒲、胆南星、远志、天麻、赤芍、地龙各15克，羌活、全蝎、甘草各10克，木香7克。方以解语汤化痰祛风通窍，加当归、赤芍、地龙、丹参等活血通脉，使血脉通，痰祛窍利，中风自复。
评述：张老临证，证病同辨，经方时方并投，故效果非凡。此例病人取《医学心悟》解语汤化裁，一旦证情明确，成竹在胸，则守法守方，以冀缓图。其方主以化痰祛风，辅以活血通窍，主次分明，秩序井然，预期愿遂，令人叹服。
（五）清热养血、疏风通络法
案5
姜女，50岁。患脑出血2个月余，现右半身瘫，上下肢均不能动，仅足趾可微动，颈硬，咽干口燥，自汗恶风，头痛，手足热，舌强语謇，舌红干，脉弦滑有力。血压180/105mmHg，辨证为血虚内热，风壅经络。治以养血清热，祛风通络。生石膏50克，葛根25克，当归、赤芍、生地黄、熟地黄各20克，秦艽、独活、羌活、玄参各15克，防风、白芷、川芎各10克，甘草7.5克，水煎，日服2次。
二诊：服药10剂，患肢功能明显恢复，上肢可拿一般轻物，能扶杖行走20余步，颈软，头痛减轻，仍口渴、自汗、恶风，舌红稍润，脉弦滑略见缓象，方取前意，酌为加减。生石膏40克，生地黄、熟地黄、赤芍、葛根、桂枝、茯苓各20克，川芎、桃仁、防风、白芷各15克，羌活、独活、甘草各10克，水煎服。
三诊：服药10剂，患侧肢体功能继续恢复，已能独自行走，舌润，脉弦转缓。此热清、血和、风邪大除，仍以养血疏风之法。当归、生地黄、熟地黄各20克，赤芍、防风、川芎、牛膝、秦艽各15克，羌活、独活、白芷、甘草各10克，水煎服。
四诊：又继服药10余剂，患肢功能基本恢复正常，仅步履稍欠灵活。嘱续服上方数剂，以善后。
原按：本法适用于中风中经络，症见半身不遂，口眼歪斜，舌强言謇，头晕，手足麻木，或肢体拘急，关节酸痛，微恶风寒，苔白少津，脉象浮滑或弦滑等，辨证属血虚内热，风邪外中者。常用方：大秦艽汤加减。组成：生石膏50克，羌活、独活、生地黄、熟地黄、当归各20克，秦艽、川芎、白芷、玄参、赤芍、苍术各15克，防风、甘草各10克。方中秦艽、防风、二活、白芷散风邪，当归、川芎、二地、赤芍养血和营，养血与疏风合用，扶正以祛邪。兼内热故用生地黄、石膏、黄芩清热，苍术除湿，合而为剂，使邪除、血和、经疏，邪去正复，诸证自可向愈。
评述：同为脑出血而证型有别，则治法迥异。案1辨为痰热内阻、清窍闭塞之阳闭证，治以涤痰清热，通腑泄浊，祛瘀开窍；案3系肝阳上亢，挟痰上扰，风中经络，治以滋阴潜阳，平肝息风；本案则为血虚内热，风壅经络，治当养血清热，祛风通络。张老处以大秦艽汤加减，首诊后诸症俱减，能扶杖缓行；二诊则可弃拐独步；三诊舌润，脉缓，热清，血和，风邪大除，继以原法仅10余剂，康复如昔。观张老之数案，我们不难领悟到，当中西医面对同一病人，西医应作出“病"的诊断，中医当辨出究系何“证"，中西结合医则须证病同辨，病虽同一，但证型有殊，所谓“病同证异"治亦异，这就是中医辨证论治与西医辨病论治的根本区别之所在。
（六）疏风清热、活血通络法
案6
张女，39岁。因探望病危之母，心情焦急，加之旅途疲劳，突然不能说话，经针灸治疗始能言语。但舌强硬，言语吃力，右上下肢麻木，手难以持重物，难以行走。舌苔白厚而干，脉沉而有力。某医院诊断为“脑血管意外"。邀张老诊治，初诊以清热祛风为主治之，病情有所好转。再诊以活血化瘀，祛风清热。生石膏40克，生地黄、赤芍、钩藤各20克，红花、地龙、白芷、菊花、黄芩各15克，川芎、薄荷、甘草各10克，水煎服，日2次。服药6剂，已能流利讲话，右侧肢体麻木消失，活动自如，病告痊愈。
