（八）肢体疼痛
四肢关节肌肉疼痛和身体疼痛，多见于风湿性关节炎和类风湿关节炎，古代通称为痹证。按《素问》的风、寒、湿、热分为四种痹证，在临床上一直具有指导意义，后世又将迁延经年、难以治愈的痹证称为顽痹，痹证大体上分为这五种。我在临床上采用更加简略的思路，即所谓"三三制"。首先将疼痛部位分作三种：上肢痛，下肢痛，全身关节肌肉疼痛；再将疼痛的性质分作三种：寒痛，热痛，顽痛。
案15 类风湿关节炎
杨某，女34岁，已婚，工程师，2005年8月8日初诊。患者产后关节炎已8年余，到处求医，越治越严重。双膝关节僵硬疼痛，行走困难，肿大如脱，感觉发热，小腿肌肉开始萎缩，手腕关节有骨质疏松，肘关节僵直。每到下午4时左右开始发低热，大约37.8℃，到晚上9时左右退热，热退无汗。面色白里透红，略微浮肿，脉细滑数，舌胖淡，口干，喜温水。此为湿热痹，处方：黄芪100克，石斛、忍冬藤各60克，远志、川牛膝、土茯苓各50克，薏苡仁30克，防己20克，苍术、黄柏、猪苓各10克，3剂，每剂药以10碗水煎成3碗，早、中、晚各服1碗，服药后，避风，盖薄被取微汗。
8月15日二诊：服完3剂药后，膝关节肿大消退一半，顿时感到轻松、灵活，走路比原来进步，但仍然膝盖内发烧，低热、疼痛依旧。舌红，有薄白苔，脉细滑。处方：地骨皮、薏苡仁、远志、忍冬藤、黄芪各30克，川牛膝20克，石斛、防己各15克，秦艽、鳖甲、牡丹皮、苍术、黄柏、蚕沙（布袋包）各10克，10剂。另外，全蝎30克，蜈蚣10条，乳香、没药各10克，炙马钱子5克，研末，分10天服，每日3次，饭后开水送服。
9月1日三诊：服上方后，膝盖内发热已除，疼痛未减轻，胃中觉得不适，低热也未去，脉细数，舌淡红有薄白苔。处方：木瓜、黄柏、薏苡仁、石斛、黄芪、忍冬藤、海风藤、络石藤、鸡血藤各30克，白芍25克，远志20克，防己、怀牛膝、青风藤各15克，苍术、秦艽各10克，10剂。
9月8日四诊：服上方药后，止痛效果很好，胃中不适感消失，但仍然有低热，色微红，苔薄黄，脉弦细。处方：滑石20克，地骨皮、茵陈、牛膝、络石藤、青风藤、海风藤、薏苡仁各15克，秦艽12克，青蒿、防己、苍术、萆薢、黄柏各10克，通草、穿山甲各5克，7剂。
9月15日五诊：低热退，仍然疼痛，但不剧烈，脉弦细，舌淡。处方：木瓜、黄柏、薏苡仁、石斛、黄芪、忍冬藤、海风藤、络石藤、鸡血藤各30克，白芍25克，远志20克，防己、怀牛膝各15克，苍术10克，10剂。
9月22日六诊：上方止疼效果好，基本不痛。因为患者就诊不方便，嘱咐原方两天1剂，连服30剂。
12月1日七诊：因为天气骤然变冷，关节又出现疼痛，痛处发冷，关节僵硬，屈伸不利，每天用热水烫脚，身上微微出汗，则稍微舒服，脉沉细，舌淡。处方：茯苓、白术、黄芪各30克，忍冬藤15克，麻黄、附子、地龙、防己、远志、石斛各10克，细辛5克，5剂。丸药：蕲蛇50克，土鳖虫、地龙、鹿筋、紫河车、鹿角胶、龟甲胶各30克，穿山甲20克，乳香、没药各15克，炙马钱子9克，鹿茸5克，海马1对。研末，装胶囊，分30天服，每日3次，饭后服。
1月19日八诊：服汤药5剂后，症状缓解，继续服丸药，病情稳定，关节基本不痛，只是活动欠灵活，上下楼不方便。处方：黄芪、远志、石斛、鸡血藤、忍冬藤各30克，巴戟天20克，附片、地龙、石见穿、茯苓各15克，麻黄、神曲、鹿角霜、白芥子各10克，15剂。
3月13日九诊：病情稳定，可以行走，做家务，春节期间虽然劳累、天气较冷也没有反复。处方：石斛、刺五加、忍冬藤、怀牛膝、黄芪各30克，威灵仙25克，附片15克，防己12克，合欢皮、苍术、黄柏各10克，15剂，胶囊照服。从3月13日至今，一直服用此方，情况稳定，可行走，并可做早饭，汗出通畅，晚上睡觉好，因就诊不方便，继续服原处方。2007年2月随访，已经基本恢复正常人的生活。
原按：本案病起于产后未禁生冷，以冷水洗浴，酿成产后关节炎。在治疗过程中，医生又过用生乌头、生附子之类温寒燥湿之品，以至于戕伤阴血，导致阳气未复而湿热内蕴，骨质疏松与阳气受损有关，肌肉萎缩、痿软无力则直接起因于湿热不攘。一诊因其双膝肿大如脱，类似鹤膝风，又有发低热等湿热内蕴之象，故以四神煎合二妙散为治，并悉遵四神煎的煎服法，盖被取汗，3剂而膝盖肿消。此后，从二诊到六诊，针对湿热内蕴所致的低热、疼痛等，用秦艽鳖甲汤、二妙散加减等，历时近3个月，方告临床治愈。古人形容治疗湿热如"抽丝剥茧"，的确如此。进入冬季，因为受寒而病情反复，阳气虚的一面又凸现出来，故七诊用麻黄附子细辛汤加减，因为有过用温药伤阴助热的先例，乃加忍冬藤、石斛、地龙等解热、滋阴、柔润之品以监制之。
评述：作者遵《内经》之训，仲景之法，辨证精准，法随证转，方随法移，终获大效，尤其是对"血肉有情之品"的合理运用与精到论述，令人服膺。他认为，本案属于顽痹，不仅病史长，且经误治，又有骨质疏松、肌肉萎缩等，非得用"血肉有情之品"不能恢复。关于痹症如何使用动物药，朱良春、焦树德等先生都有成熟的经验。作者从本人的临床经验提出，"动物药可分为三大类，一类偏于扶正补虚，如紫河车、大海马、蛤蚧、鹿角胶、龟甲胶等；一类偏于通络祛邪，如全蝎、蜈蚣、水蛭等；一类介乎两者之间，如蕲蛇、地龙、土鳖虫、九香虫等。当湿热内蕴时，不宜于用第一类补虚药，用之容易出现皮肤过敏、面色潮红、血压升高等反应，此时用蜈蚣、全蝎配炙马钱子通络止痛效果甚佳；而对于骨质疏松、肌肉萎缩等退行性病变，不宜于用第二类祛邪药，用之容易出现精神不振、脚软无力等反应。本案在根据病情变化设计胶囊时，充分注意到了这一点。"所论实发前人所未发，补先贤所未逮，这是笔者从本案中读出的一点体会。
马钱子为止痛力极强的毒性药物，其生品必经精加工（麻油炙或土炒）后方可入药，成人每次0.2克，日3次，饭后服较好。急性中毒可致眩晕流涎，面颊发紧，发音困难，肌肉强直，可予生甘草或绿豆一两煎汁顿服（参见《国医大师学术经验研读录第一辑·朱良春治痹证经验》）。
（江厚万）
