第10章 旁收兼容方独秀 (1)
章次公治头痛医案理法方药思路评述
章次公（1903－1959），名成之，号之庵，江苏镇江人。幼年丧父，后入丁甘仁创办的上海中医专门学校，又师从经方大家曹颖甫。于1928年任上海世界红十字会医院中医部主任时，向西医部主任、留德医学博士李邦政学习西医，并提出"双重（指中西医）诊断，一重（中医）治疗"的主张，使诊治水平大为提高。为发展中医事业，他先后与王一仁、秦伯未等创办中国医学院，后又与陆渊雷、徐衡之等创办上海国医学院，培养的千余名学生，均成为各地的中医栋梁。
解放后，任上海公费医疗第五门诊部医师，并兼任华东区高干的保健工作，1955年，被选调赴京，任卫生部中医顾问（全国仅他与秦伯未二人）、中国医学科学院院务委员、北京医院中医科主任，中央保健局中南海保健医生，先后为******、朱德、******、贺龙、刘伯承、叶剑英等看过病。1956年在给毛主席看病时，曾两次畅谈中医学达旦，主席评其为："难得之高士也"。一次林伯渠因呃逆月余，周总理责成他任抢救小组组长，他用大剂野山参，亲煎救治，转危为安。周总理命卫生部组织讨论，但到会中西医专家辩论激烈，无法收场，总理赶到后高兴地说："中医好，西医也好，中西医结合更好"，并因此将"中西医结合"定为我国卫生工作的四大方针之一。他临证不仅主张寒温统一，经时交融，将仲景与叶、吴之学并驾使用。且很留心民间草药和有效验方。还善用虫类药，其贤门人朱良春受其影响，终成海内外最擅用虫类药的国医大师。
头痛乃临床最常见的症状之一，中医对头痛的施治，仁智各异，论述繁多，拜读《章次公医案·头痛门》后，发现其诊治该病不乏独秀之处，故特作评介，以冀与读者共赏。
一、抓主症细辨虚实，议标本先后分明
自张仲景在《伤寒论》中用吴茱萸汤治厥阴经头痛以后，历代医家对分部位辨治头痛皆有发挥。章氏却不为此说所拘，在其医案中，极少从部位去辨治，而是从症状入手，细辨虚实，去立法处方。
案1 殷男
头痛有虚有实，实则当清当散，虚则当温当补。今患者头痛而眩，按其脉忽大忽小，甚至左右不相符，此虚象也。大熟地18克，明胶珠、黑芝麻各12克（研），全当归、潼沙苑、甘杞子、山萸肉、女贞子各9克，明天麻、炮附块各3克。
原按：内伤头痛，多责诸肝、脾、肾。此病人为肝肾两虚，故用熟地黄、山茱萸、枸杞子、女贞子、黑芝麻以滋肾阴，当归、沙苑子、阿胶以养肝血，天麻平肝息风止痛。附子一味，用于大队滋补之药中，一则头为诸阳之会，用之以升清阳；二则静中有动，始可生化不息。
评述：关于头痛的辨证，今贤牡丹江市老中医初振才认为主要应包括辨久暂、辨性质、辨部位与辨兼症四个方面；中医内科学教材亦将辨部位列为极重要的内容详为介绍，主张宗仲景之说，将枕颈部（即头后部）痛定为太阳经疼痛，将前额部位定为阳明经头痛，头两侧痛定为少阳经痛，而将巅顶痛定为厥阴经痛。师祖章次公治头痛却极少从部位去辨治，而是从症状入手，细辨虚实，他这种勇于挑战前人的精神，是他从大量实践中反映出来的求真体现，颇值称道。
另章师从殷男"脉大小不定，左右不符"，结合"目眩"症状而断为虚证，亦极能启迪后学。其所用景岳右归丸去山药、杜仲、菟丝子、肉桂、鹿胶，配沙苑子、女贞子、黑芝麻、阿胶珠以补肝血、滋肾阴，佐天麻（不仅可直接定眩止痛，且领诸补益药直达巅顶）与附子各一钱，更有深意，正如朱良春按："附子一味，用于大队滋补药中，一则头为诸阳之会，用之以升清阳；二则静中有动，始可生化不息。"量仅一钱，绝无辛甘燥烈而动风之虞。亦充分显示出他深谙张景岳："阳不独立，必得阴而后成；阴不自专，必得阳而后行"之微言大义而巧妙遣药的高超水平。
案2 张女
头痛而晕，齿痛，精神疲惫，脉细数，苔薄，舌质微红。乃肝肾不足，虚火上扰，治宜滋补肝肾。生首乌18克，穞豆衣、潼沙苑、天冬、玉竹、玄参各12克，枸杞子9克，明天麻、甘草各4.5克。
原按：从头痛而晕、精神疲惫，可知体质虚弱；从脉细数，舌质微红，可知虚火上扰。究其病机乃为肝肾不足，所以治用甘润滋补肝肾，兼以息风镇痛。
评述：此案用药乃仿《临证指南医案》叶桂之法。案中的穞豆衣，系豆科植物大豆的黑色种子（又称乌豆）之种皮，微甘而凉，功可养血祛风，主治阴虚烦热、盗汗、眩晕、头痛。此药清代医家（尤其是江南温病派名医）极喜投用于肝肾阴虚而头痛眩晕者，憾现今药肆极少备有此药，故多以黑豆代之，但笔者常以马料豆（色黑却圆而细长，略似肾形，黑豆为椭圆形）代之。若仍难觅，可用女贞子。
案3 沈男
头痛而眩，其人体格素丰，面色潮红，按其脉硬，此非虚证。生西瓜子30克（打），穞豆衣12克，明天麻、京赤芍、粉丹皮、怀牛膝、茺蔚子、夏枯草、龙胆草、钩藤各9克。
原按：头痛眩晕的常见原因有二：一是肝肾阴虚，一是肝阳上亢。前者宜滋养肝肾；后者须清肝泻火。此人体丰，脉硬、面色潮红，均为实象，且阳亢致动风，故治用泻火平肝息风之剂。生西瓜子有平肝降压作用。
评述：沈男虽头痛伴眩晕，章师并未盲从张景岳"无虚不作眩"之论，投以补药，而是抓住"体格素来面色潮红，脉硬之症"断为乃肝阳上亢之实证头痛，药用龙胆草、牡丹皮、赤芍、钩藤、夏枯草、茺蔚子等泻火平肝，合天麻、怀牛膝、穞豆衣以息风。尤妙在用生西瓜子30克平肝降压（《本草纲目》云：西瓜子甘寒，可清肺润肠。章氏恐系取其通便以降压也），辨证准，用药精，故效显。然生西瓜子几乎无药肆备有，夏日病家不难自觅，但秋冬春三季却求之不易，愚意不如改为决明子或车前子，因二药皆可通便降压也。
另金石贝介类药乃治肝阳上亢头痛实证之要药，肝木性刚如将军，极易化火生风，横肆上逆，且肝又位于下焦，故可遵张景岳"有形之火不可纵"之言，仿吴鞠通"治下焦如权，非重莫沉"之法，加入生石决明或生赭石、珍珠母等，略佐息风止眩的地龙或天虫（白僵蚕），取效或许更捷。
案4 仇男
体质素丰，两脉弦硬，其头痛由于肝阳升腾者可知。今适感冒，头痛益甚，宜疏风与平肝并施。冬桑叶、杭菊花、潼白蒺藜、净连翘、草决明、茺蔚子各9克，荷叶边一角。
原按：肝阳上亢，当清；风邪外袭，宜散。疏风平肝，两不相妨，药虽轻清，适能中病。凡有外邪者，皆不可早用滋腻潜镇之品。
评述：因患者求诊时，适逢感冒，故章师予桑菊饮损益，辛散、凉清、甘润而效。朱老在按语中谆谆告诫："凡有外邪者，皆不可早用滋腻、潜镇之品。"章氏对虚实之判断，明若观火，故投剂即中也。
中医大家秦伯未曾在所著《谦斋医学讲稿》中将头痛分外感与内伤两型辨治，其对外感头痛曾立一基础方（荆芥、防风、菊花、薄荷），若偏于寒者，加羌活、生姜，寒重者加细辛；偏于热者加桑叶，重者加黄芩；偏于湿者加苍术、藿香；兼目眶痛者加蔓荆子；鼻塞者加辛夷花、苍耳子等。笔者临证按其法试投，获效满意。
案5 赵男
头痛已数十年，初起时每星期发作一次，痛3～5小时；最近三四年来，几乎每天头痛。瞳孔散大，痛在眉部，久治无效。此血虚生风之象，俗称头风病。当归、丹皮各12克，川芎、僵蚕、蚤休各9克，细辛、甘松、甘草各4.5克，全蝎3克，小金丹2粒（分2次吞）。
二诊：头痛已不是每天发作，痛势大见轻减。改以散剂常服，可望根治。僵蚕、枸杞、党参各60克，当归、川芎、甘松、蚤休、天麻各30克，炙全蝎18克。共研细末，每服1.5克，1日3次。
原按：当归、川芎辛温，蚤休、牡丹皮微寒，皆能活血祛瘀，而相得益彰。小金丹与虫药同用，宜通阳气，搜剔血络。
评述：此案病机被诊为"血虚生风"，然初诊仅用当归一味以补血，药之与证，初看似欠相合，乃因头痛过剧，章师"急则治标"，恐补血药滋腻，有碍祛风通络之品的走窜祛邪之力也。二诊痛势稍定后，遂加入枸杞子、党参、天麻等补其血气，且作散缓图，先标后本，证急取"汤而荡之"，证稍稳定，改粉剂久久缓调，均彰显出一代大家成竹在胸的超人学识。
另小金丹源出于清代外科大家王洪绪的《外科全生集》，原治横痃（类似腹股沟慢性淋巴结核）、流注、乳癌等阴疽证。近代文献报道，可用治骨结核、肠系膜淋巴结核、寒性脓疡等。而章师却与虫药相配，移用治内伤头痛，极具巧思。盖赵男病已数十载，一般性治头痛药谅已服用无数，可能均如石投水，不得已而采用此药（因方中草乌头、马钱子均大毒之品）。此药不可随意浪投，非用它药久治乏效且痛极剧，又无明显大热症状才可试用，一旦获效，当渐减其量，始可万全。王洪绪《外科全生集》中妙方极多，其方虽为外科病而设，但对内科不少痼疾，每可在辨证精准的情况下试用。如笔者极喜用其研制的主治"色白不红、不肿或漫肿不痛之阴疽"的阳和汤治疗寒痹等多种顽疾，亦治过一例乳腺癌。体验到麻黄与白芥子、桂枝、熟地黄相配，对血络中的顽痰瘀滞，确有较好消散效果，学者亦可试用之。
另甘松一药，为败酱草科植物甘松干燥根茎及根，性味甘温，气极辛窜，入脾胃心经，功可理气止痛，醒脾健胃，前贤主用治脾胃病。然用于治头痛，则实鲜见。但该药因有较好的行气止痛、开郁养神之效，故章师移用治头痛获效佳良。《现代实用中药》亦言此药："适用于头痛、腹痛及精神忧郁等证，并能驱蛔，凡因蛔虫而发惊痫者，用此有效"。笔者以前治蛔虫腹痛，均按教材选用使君子、川楝子（或根皮）、槟榔、青木香、贯仲、鹤虱等，除外使君子，余均为苦寒或破气的伤胃之品，后加入甘松，正可矫味之，使患者的食欲很少有碍了。但此药因属败酱草科，其香味不似藿香、木香等清醇平和，胃气易于上逆者，量勿超过10克，或配入姜半夏、太子参、生姜、红枣等，以防动呕，一得之愚，仅供酌参。蚤休功可清热解毒，平喘止咳，息风定惊。极少见有用此药治头痛，除非为结核性脑炎所致者，章师此处用之，其深意待考。
二、祛头风重在养血，治上病每从下取
头风证，前贤称其为脑风、首风。《证治准绳》云："医书多分头痛、头风为二门，然一病也。但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛，其痛卒然而至，易于解散速安也。深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也。皆当验其从来而治之。"章氏同意此理，将头风作头痛论治，并宗宋代名医陈自明"治风先治血，血行风自灭"之古训，以头风多因血虚，重在养血，参以追风通络。
案6 王女
头痛达10年之久，作辍无常，痛剧则呕吐频作，彻夜不寐，痛苦不可名状。治风当先治血，古有名训，但追风通络之品，仍不可少。炮附块、全当归、绵黄芪各30克，大川芎、甘枸杞、明天麻、藁本、炙全蝎、制半夏、炒酸枣仁、茯苓、生白术各18克，大蜈蚣10条。上药共研细末，1日3次，每次3克，饭后服。此方仅服两料，即告痊愈。后以他病来诊，知其痛已3年未发。
原按：此病人头痛达10年之久，气滞血瘀，经隧阻闭，当无疑义。附子大辛大热，其性善走，能祛表里之沉寒、通络脉之瘀闭，并能止痛；当归、川芎活血祛瘀；藁本香散，入巅顶、散风寒；蜈蚣、全蝎搜风剔邪，开瘀通络、镇痉镇痛；黄芪、白术益气补脾以升阳；酸枣仁、枸杞子、天麻滋养心肝而息风；半夏、茯苓化痰湿、止呕逆，可谓丝丝入扣。
