第14章 湿温辨治多阐发
章次公湿温医案理法方药思路评述
拜读《章次公医案》，细究其对湿温的施治颇多独到之处，而在挽救危证之中尤多卓见，且对治疗出现类似湿温某期症状的其他疾病，很有借鉴意义，故试作如下评析，供同道参考。
一、祛湿清热，宣透渗利
湿温是由感受湿热之邪而引起的外感热病，湿热二邪相合，“上下充斥，内外蒸熬”，身热缠绵，尤以中焦脾胃为中心。由于湿热氤氲胶着为患，正如薛雪所云；“热得湿而愈炽，湿得热而愈横”。故章氏每以祛湿退热为总治则，使湿热两分，具体采用以下数法。
（一）清宣芳化
王孟英曰：“既受湿而又感暑者也，即是湿温”。故章氏每每于湿温初起遂喜用清宣芳化之法，使暑湿外散内消。选方以葛根芩连汤、四逆散、达原饮、甘露消毒丹等为主，合以“治上焦如羽，非轻莫举”的金银花、连翘、青蒿、豆卷、薄荷、茵陈等，并配入藿香、佩兰、菖蒲、豆蔻之类芳化，共奏奇效。
案1
劳男，病热一候，其热弛张无定，语言低沉。此与外感风寒者有别，乃温邪也。渴喜热饮，内有伏湿；手臂红点隐约，有入营之象。病之缠绵，为意中事。连翘、白薇各12克，带叶佩兰、黄芩、青蒿、紫花地丁、鸡苏散（包）、甘露消毒丹（分3次吞）各9克。
原按：以温邪挟湿，多缠绵难解。方用青蒿、连翘、黄芩、鸡苏散等清透暑热，因湿遇芳香则化；以其手臂红点隐隐，有入营发疹之势，故投白薇、紫花地丁凉血解毒。甘露消毒丹，是《温热经纬》用治温热挟湿、湿温、时疫在气分氤氲难解之方。据王孟英经验："但看病人舌苔淡白，或厚腻或干黄者，是暑湿、热疫之邪尚在气分，悉以此丹治之立效"。
评述：患者渴欲饮水，但喜热饮，定为伏湿所遏制，气机不利，当有胸腹闷胀、呕恶、尿涩而赤等症。我们在临证中遇此情况不妨以甘露消毒丹对证施药。据笔者经验，该方可利气化湿，有较好清化作用，对病势尚在气分、未入营血者尤妙。考该方出自王孟英《温热经纬》，功主利湿化浊，清热解毒。主治湿热时疫，邪在气分湿热并重之症。芜湖承忠委副主任中医师在所著《临证撷萃》书中，曾撰专文介绍其父承庚方用该方治淋浊、泄泻、癃闭之经验，还有不少同道将该方加减治其他内、儿科疾病，亦有用治妇科带下、外科疡毒及皮肤科湿疹等，均在于个人的匠心变化，此即中医异病同治之妙。据笔者经验，该方以利气化湿为主，有极好的清疏作用，对湿温、暑温病势尚在气分、并未入营血之患者尤妙；若已入营分，当去方中的辛温之品而佐入凉血之药，可望收到“透热转气”之佳效。
案2
谢女，壮热一候，苔白腻满布，胸中窒闷异常，呻吟之声不绝于耳。此温邪挟湿，交阻肠胃，非短时间所能取效，予达原饮加味。粉葛根、黄芩、知母、枳实、槟榔、白芍、佛手各9克，柴胡、煨草果各4.5克，粉草1.5克。
原按：胸中窒闷为湿温必有之证。盖湿热蒸腾，阻滞气机，胸中清阳之地，遂为云雾之乡。治当急急开泄，宣透募原，方用湿热并治的达原饮加减：草果燥脾去湿，芳香辟秽；槟榔、佛手、枳实疏利壅滞；知母、黄芩、白芍清热泻火；柴、葛透邪达表。
先生尝说："余遇有湿温症，外有表邪，苔腻胸满，好以柴、葛并用。盖柴胡虽不能发汗，然而疏导少阳，使上焦得通，津液得下，其人濈然汗出；若表证未罢，里热已结，柴胡更属妙品。用其通便祛浊，稳当无比。"录之以供参考。
评述：患者受湿热之邪阻遏气机，胸闷窒塞之至而呻吟不已，舌上满布白腻苔，壮热不去，故急当清热化湿，调畅气机。上焦胸中清阳之地，中焦脾胃中枢之州，下焦肠腑决渎之道，均宜宣透开泄，使三焦募原得畅，病势才有转机。章师用达原飮原方去厚朴之燥湿，合四逆散，加葛根清宣，佐佛手芳化，药证颇合。其中柴胡配葛根透邪外达的用法尤为高妙。对于外有表邪的湿温病证，在此时段章氏善以柴、葛并用，且倡言柴胡有解热、泄下、祛瘀之三种功效。此乃由长期实践中总结出来的宝贵经验，值得我们认真去学用。
湿热之邪侵入人体，虽大多侵犯中焦脾胃，但病之初起，邪从外受，遏于肌表，常见内外合邪，卫气同病。但卫分阶段较短暂，湿热郁阻气分是湿温病传变过程中的病机重点所在。湿热缠绵时间过久，弥漫三焦的同时，一旦化火，即可传营入血，伤络动血。故临床中应当根据病情发展变化，辨别其卫气营血的阶段传变，动态观察，随证施治。
案3
王男，神气萧索，高热1周，第二天即耳聋，谵语，两手痉动。假使外邪，绝无如此严重；假使湿邪，初期而呈此象，预后不良，无待言矣。大豆黄卷、石菖蒲各12克，黑山栀子、黄芩、连翘、青蒿子各9克，胆南星、带心川贝各6克，银柴胡、广郁金各4.5克，紫雪丹0.9克（吞）。
二诊：肠伤寒初起一二日，耳聋神糊者甚少，苔厚腻而尖淡红，续予下方：石菖蒲、连翘、白薇、赤茯苓、黄芩、青蒿子、金银花各9克，苦参6克，胆南星4.5克，紫雪丹0.9克（吞）。
三诊：得衄仍不解，便当预防各部出血，而以肠部为甚。其症候以仲景分类，为阳明证。便通，则是阳明经证。绿豆衣18克，天花粉、金银花各12克，石菖蒲、肥知母、连翘、山栀、广地龙、青蒿子各9克，黄芩6克，茅根一扎。
四诊：温邪夹湿，今第十一日，神志从迷蒙中转清朗，腹部隐约有玫瑰疹，佳象也。舌见淡红，后半白腻，可以证明其病灶在肠。在此数日之内，处方总是阳明范围。茅芦根各30克，金银花15克，天花粉12克，紫花地丁、白薇、连翘、苦丁茶各9克，黄芩、银柴胡各6克，粉甘草3克。
五诊：得黑色便，吾人不能遽下肠出血之断语。假使肠出血，其人应多脉伏、肢冷，呈虚脱状态。今泻下，病势反挫。银花炭、炒荠菜花各12克，飞滑石（包）、苦参、白薇、连翘、石菖蒲各9克、黄柏、带心川贝各6克，粉甘草3克，竹叶30片。
六诊：病历二候，舌质淡，根黄腻，湿与温已成相持之局，清温渗湿并进。生熟薏苡仁各12克，赤茯苓、萆薢、连翘、泽泻、石菖蒲各9克，苦参片、黄柏、黄芩各6克，通草3克，川雅连1.2克，甘露消毒丹30克（分2次泡茶）。
七诊：湿温证之白，半因于多汗，皮肤不清洁，半因于毒素由肌腠外泄。医者要任其自汗，强之使出不可也。故时医从疏散法透，等于揠苗助长。葛根24克，清水豆卷、炒薏苡仁、白薇各12克，连翘、泽泻、牛蒡子、车前子各9克，苦参、黄柏各4.5克。
八诊：湿温证第十六日，神志清晰，在极期中见之，最是佳象。大便溏，日约三四行，则为此时所最忌。古人苦以坚之，此类药多能收敛肠黏膜。白槿花、银花炭、生地榆各12克，荠菜花、苦参、赤茯苓、白薇各9克，川黄柏4.5克，通草3克，川雅连1.5克，荷叶一角。
九诊：病虽已呈尾声，热退净，而便溏犹未尽除。前方加杭白芍9克，艾叶、乌梅各6克，去赤茯苓、通草、荠菜花。
原按：此案高热1周即见耳聋、谵语、两手痉动等病情严重之象，是伤寒之重者。初予清热开窍之方，加紫雪丹镇痉息风，药证相投，应手而效，神转清朗。因其病灶在肠，继则直清阳明，苦寒坚肠抑菌，避免了肠出血的并发症，大大缩短了疗程。七诊时，葛根用至24克之多，一则取其长于解热，二则取其能松肌，有促进毒素排泄之功效。
评述：考清代温病大家薛雪曾曰："病在二经之表者，多兼少阳三焦；病在二经之里者，每兼厥阴风木。……故是证（指湿温）最易耳聋、干呕、发痉"。但章师初诊并未浪投平肝息风或单纯和解少阳，仍从宣化为法而扭转病势。即使病程稍久，他也常取此法因势利导，使邪有外退之机。四诊时，神志渐清，腹部隐约现出玫瑰疹，其断为佳象，仍定位在阳明经证范围，坚持清化之法。七诊时，当出现白即指出"因于毒素由肌腠外泄"，遵气化则湿化之理，用连翘、牛蒡子、葛根、豆卷轻宣肺气，合薏苡仁、泽泻、车前子化湿。《本草备要》曰葛根"可止渴生津，开腠发汗，解肌退热。"故本案重用葛根24克之多，此乃获取速效的关键之一，学者当留意之。五诊断言"得黑色便不能遽下肠出血之断语"，此为章氏阅历有得之经验，他还以极其简捷的文法，指出了肠出血的主症，对此，学者当高度重视。另六诊中，取甘露消毒丹30克，分2次泡茶，此种用法亦值得我们借鉴。
在另一发热13天的陈女案中，章氏见其胸背前后出现隐约不显的红点，亦指出"此毒由毛窍外泄"，并以金银花、连翘、黄芩、升麻等引邪外出，其理其法同于此案。
