第二章 应用经验（一）
李翰卿经验：李老认为，大黄不但对具有便秘的各种实热证（如阳明腑实的高热，神昏谵语，大便秘结，或大便数日不行，腹满胀痛，或下利清水，热结旁流，或便秘不通，舌苔黄燥，狂怒乱跑，或痈肿疔疖）、火热上冲证（如吐血衄血，头晕头痛，耳痛眼痛，牙痛鼻病，口疮，斑疹）有效，而且对瘀血证（如跌打损伤、癥瘕积聚、痛经经闭、崩漏）、湿热蕴结证（如湿疮、黄疸、淋痛、痢疾）及各种积滞证等均有卓效。
其一，在攻下通便方面：①大黄的3个作用——寒、燥、泻，即是说大黄对实热、湿热的便秘比较适宜。②大黄的产地和炮制方法，即西大黄的泻下通便泻火作用较川大黄强，而燥湿作用较川大黄弱；酒大黄、熟大黄的泻下作用较生大黄弱，而善清头部之火热。③煎煮时间，即水煎在半小时以下者泻下作用强，40分钟以上者泻下作用减弱。④用量大小，即用量大时泻下作用强，小剂量时泻下作用较弱。⑤配伍，即配合行气药、润燥软坚药时泻下作用强，不配伍时泻下作用弱。⑥正气的盛衰，津液不足或血虚的便秘，常在应用大黄的第1剂后，大便即通，其后不久大便又趋秘结，此时若再反复应用大黄，其泻下作用则日渐下降，甚或使便秘更加严重，这是由于大黄虽能攻下，但却伤津伤血所致，此时必须配合或改用增液润便或养血润便方可使大便得通。气虚或阳虚的大便秘结，因大黄苦寒攻伐，大伤元气，不但不能使大便通泰，而且常常使秘结更甚。⑦寒实便秘，虽用大黄3克，亦可使大便泻下1～3次，并在泻下之前往往兼见腹痛，而实热结滞的便秘，最少用9克，甚或用15～30克才有效。⑧逐瘀破血。由于大黄逐瘀破血，所以妊娠期间一定要慎重应用，否则容易发生堕胎。
其二，在消导积滞方面：胃肠积滞，大便溏泄或便秘者，大黄有很好的治疗效果。一般来讲，在消导积滞时用量宜小，一般以1.5～3克为佳，若量大则消积的作用小而攻下的作用增强。若胃脘胀痛，拒按，尿赤，苔黄，便秘者，应配合枳实、厚朴各6～9克；胃脘胀痛，拒按，苔白，尿清，大便稀溏或时秘时溏者，应配入枳实6克，干姜1.5～3克，脾虚者再加焦白术6克；久痢、久泄，大便溏而不爽或里急后重，或便兼黏液，胃脘痞满，遇冷加重者，加党参、白术、枳实、木香各3～6克，干姜1.5～3克，山药15～30克。服药后可能不久即出现腹痛泄泻1～2次。1剂药后，即停药2～7天，使正气稍事恢复再用。
其三，清热泻火方面：肝胃实火所致的头晕头痛、眼病、耳痛、牙痛、口疮、吐血衄血，非用大黄不易取效，其效的大小常与用量、用法有关。便秘较轻时。大黄用量若大则虽腹痛泄泻而证不减，用量过小时大便不通亦难取卓效。一般来讲，仅有轻微便秘者，宜用酒大黄、熟大黄或清宁丸，且其量以3克为宜；便秘严重者，宜用生大黄3～6克，甚者可用9～12克，若仍大便不通可再加芒硝3～6克。总之，以便通微溏为佳，不可令大泻下。高热发斑，大黄的用量最为要紧，攻下太甚往往使斑邪内陷。攻下不足则邪毒不易祛除，因此用量以恰到好处为佳。一般来讲，根据便秘的轻重，以3～9克为宜。
其四，在祛瘀活血方面：本药祛瘀生新，逐瘀活血，为治疗瘀血兼便秘的良药。特别是对兼便秘的瘀肿、癥瘕积聚、出血证效果最佳。在应用时以便通微溏为度，不可使大泻下，否则仅泻肠胃之实，伤正气，而瘀血不除。因为瘀血为沉痼之害，只可缓图，不可猛攻。若兼寒者，可根据瘀血所在部位的不同，加不同的温经活血药，否则仅用大黄之苦寒，往往引起腹部剧痛泄泻，而瘀血不除。
其五，在燥湿清热方面：本药清热燥湿，内服或外用，对各种湿疮、黄疸、淋证等都有很好的作用。但因本品苦寒而泻下，过用伤脾败胃而湿邪难除，因此仅可应用于热重于湿兼便秘的湿热证。用量也只能在3～6克左右，用药以出现大便每日1～2次为度。
其六，在泻火定惊方面：若高热便秘，谵语惊搐，或便秘，面目红赤，狂躁不安的精神病，非大剂大黄不能泻其实，一般以10～15克以上为宜，并应根据他证的特点，分别采用犀连承气汤、白虎承气汤、大承气汤、牛黄承气汤、大陷胸汤等。
另外，应用大黄时，常常遇见以下几种情况：
其一，是应用大黄的泻下方剂，以第1剂第1煎的泻下作用最强，第2剂的泻下作用则较差，若反复应用时泻下的作用更弱。这是由于大黄具有泻下作用的同时，还有收涩作用的缘故，再加之便秘之证除实热外，往往还兼有气滞，药后气行而大便通，再用则气伤而运化之权降低，因此反复应用经常出现泻下作用降低的现象，此时若停药2天则往往使泻下的作用增强。
其二，应用具有大黄的泻下方剂时，为什么有的出现腹痛，有的没出现腹痛，有的用很小量的大黄则大便通，有的用量很大而仍大便不通。这是由于人的体质因素造成的。一般来讲，单纯实热证的便秘不出现腹痛，而且用量很大才能泻下，而虚寒者则经常出现腹痛，且用小量即可引起泄泻。
其三，有的孕妇虽用小量大黄即出现堕胎，有的虽用10～15克也不堕胎，这是由于前者为虚寒之质，后者为实热壅滞之故。
其四，是反复应用具有大黄的方剂仍然便秘不通时一般应改用其他没有大黄的方剂为妥。若属津液不足者应滋阴养液，血虚者应养血润燥，阳虚者应温阳通便。（《中国百年百名中医临床家丛书——李翰卿》）
朱宗元经验：急腹症用大黄 在急腹症的治疗中，通便为常用之法，大黄为常用之药。为了达到攻下的目的，有的医生用大黄达30克或更多。朱老在治疗急腹症中体会到，大黄的攻下作用主要在于煎法和其配伍，不一定增加其用量。对于一般性的攻下，只需在攻下剂中加入大黄10克左右即可，若需猛攻必配芒硝。
大黄的攻下作用与其煎法很有关系，一般而言，待汤药煎成后再入大黄，大黄入煎时间不宜超过5分钟，久煎则攻下作用递减。大黄的泻下作用有时很猛烈，这常可引起医生和病人的恐惧。对此《伤寒论》尝以服冷粥止泻，朱老在临床中以冷开水代冷粥亦可达止泻目的。服药前事先准备一杯冷开水，待泻下次数达到预定数，即饮冷开水，其泻即止。用冷开水止药物引起的泻下，不仅适用于大黄，而且对甘遂、芫花等药所致泻下均可达止泻目的。（《黄河医话》）
陈致善经验：大黄治疔毒 忆初入临床，曾治族弟，患人中疔，用青霉素、四环素治疗2日疗效不佳。急请陈氏先父诊治，症见：头晕、头痛、恶心、眼发花，大便已数日未解，此为疔毒欲发走黄。急用大黄15克捣碎，水煎5分钟即服，约1时许，排出数枚干结粪便。时已下午，嘱半夜再服大黄粉3克，天明症状大减。再嘱服大黄粉每次3克，每日2次，3日而愈。先父说：“大黄乃治疗疔毒圣药，重用通便自愈”。又说：“大黄下有形之积滞，泻血分中无形之实热，用之得当，确实有将军之功”。（《黄河医话》）
张静荣经验：行医伊始，遇一便秘病人。根据病人苔黄燥、脉沉实有力等，诊为燥屎内结，投调胃承气汤下其燥屎。病人急欲解除3天不便之苦，返家后及时煎药内服。服药2小时后未见大便，派家属来问缘由。考虑是药不胜病，嘱服黄连上清丸1粒，以增强泻下之力。3小时后，病人又派家属来，诉说仍未大便，且腹胀、腹痛难忍，再三恳求，火速解除痛苦。张氏沉思良久，踌躇难决，煎剂中已用大黄15克，后又加服黄连上清丸1粒，论药力，已算不小，为何服药3小时后仍未大便？迫于病人家属的急切心情，张氏又嘱其再服半粒黄连上清丸。病人家属走后，翻书数部，不得其解，殊觉惘然。此时，患者家属又登门告急，极言病人痛苦之状，要求再加药下其腹中燥屎。
张氏迫于无奈，又嘱其加服黄连上清丸半粒。自此，直至晚饭后未见病人家属再来。因病人安危所系，遂到患者家中走访，刚一进门，正遇病人从厕所出来，问其病苦，他却啼笑皆非，说服药5个小时后大便，1小时内已泻4次，虽便秘之苦已除，而腹泻之病又难支矣！面对病人，张氏心中惭愧万分。返回途中，始悟出大黄服药5～6个小时后才产生泻下作用的道理。由于忽略了药物发挥作用的时间，致使病人燥屎虽下，而腹泻难收。自此，张氏对药物的作用时间特别留心，方知其中大有学问。如麝香、冰片，服药后1～2分钟便可发挥作用；叶、花类药物，服药2～4小时后可起作用：根茎类药物，服药4～6小时才起作用。以上仅为一般规律，随着剂型改革，药物发挥作用的时间也会改变。（《黄河医话》）
张子琳经验：大黄小量健脾，量大即成泻剂，三七参少量（3～4.5克）以止血为主，多用（6克以上）即以化瘀为主。柴胡量大，发汗退热，量小则升提清阳。
常有因药量太大而出现弊端者。如半身不遂用黄芪，如果患者素来血压高，黄芪量大即易化热，造成血压更高，再次偏瘫，甚至危及生命。（《张子琳医疗经验选辑》）
邹良材经验：邹老治肝脏病，用大黄之处甚多，他认为在这类疾病的发生发展过程中，多有与湿热瘀毒相关者，大黄既可清热除湿，又可解毒行瘀，因而颇为相宜。如在治疗急性黄疽型病毒性肝炎中，中医常用的茵陈蒿汤、栀子大黄汤等，均有大黄。大黄配茵陈，则清热除湿退黄之力益胜，伍入芒硝、枳实，则功专通腑消胀。对大便稀溏者，邹老亦有使用大黄的，但多为制大黄，同时配以黄柏、黄连等苦寒燥湿之品。邹老还发现，不少连续服用大黄的病人，约1个星期后，泻下作用便会明显减弱，以至消失，大便可转为正常。由于大黄不但具有清热、解毒、泻下、退黄等作用，而且有止血、消瘀、化癥的功效，故既可用于急性黄疸型病毒性肝炎，对无黄疸的急性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎以及肝硬化患者因湿热瘀结而出现吐血、衄血、癥积等情况的，亦常可酌情选用。（《浙江名中医临床经验选辑（第一辑）》）
