第四章 冠状动脉粥样硬化性心脏病 (3)
方解：养心定志汤系以定志丸、桂枝甘草汤、生脉饮加丹参、川芎、延胡索而成，是治疗冠心病的通用方剂。根据《千金方》之定志丸，用太子参益心气，苓佐参调心脾；石菖蒲、远志通心窍以定志；龙骨镇静以安心神，立意有“补心强志”的作用。桂枝、甘草辛甘化阳以补心之阳。生脉饮酸甘化阴以养心之阴。总合有治虚为本的功效。再加丹参、川芎以活血化瘀，延胡以理气止痛，收治标之用。
9.盛国荣宁元散治疗胸痹。
方药组成：西洋参10g，川三七10g，鸡内金10g，琥珀10g，珍珠粉10g，麝香0.3g。
主治：元气虚衰，倦怠纳呆，头痛恶心，小便短少，心悸气短，出现尿毒症或心绞痛、心肌梗死均可服用。
功效：解毒强心，利尿安神，活血化瘀。
方解：西洋参、川三七二味配合，补气活血，因气为血帅，血为气母，气行则血亦行。佐以鸡内金消积滞，健脾胃；麝香开窍散瘀，能引药透达，加入琥珀、麝香以益气、活血、利尿，对慢性肾炎，小便不利，全身浮肿，气虚倦怠，有尿毒症状出现者，用之有效。
（临床精选）
1.参蛭通冠方由人参、水蛭、三七、酒大黄、琥珀、五灵脂、鹿角霜、肉桂、黑附子、丁香、苏合香、冰片等组成。血压高，肝火旺盛者去黑附子、肉桂、鹿角霜，加羚羊角粉、珍珠、黄连、黄芩、酒大黄、地龙、天麻；心功能衰竭加葶苈子、大黄。以上诸药共研细末，装入0号空心胶囊，每次6～8粒（3～5g），每日3次，口服。［郝现军，等陕西中医学院学报，2008，31（1）：2829］
2.冠心宣痹汤瓜蒌20g，薤白20g，半夏15g，郁金15g，茯苓20g，人参15g，桂枝20g。加减：胸痹明显加降香15g，三七15g；伴有心悸不寐，或睡眠不安，加酸枣仁20g，远志15g，柏子仁15g；气虚汗出加黄芪30g，五味子15g，麻黄根15g，煅龙骨、牡蛎各30g。［李俐吉林中医药，2007，27（12）：21］
3.通阳活血汤瓜蒌25g，薤白、枳实、半夏各15g，桂枝、川芎、桃仁、红花、赤芍、当归各10g，生地黄、丹参各30g。加减：心气不足加党参20g，黄芪30g；气滞心胸加香附10g，柴胡、陈皮各15g；痰浊壅盛加陈皮、茯苓各15g；心肾阴虚加何首乌20g，玄参、麦冬各15g。［李铁马山西中医，2007，23（5）：26］
4.益气化瘀祛痰方人参3g，黄芪15g，水蛭3g，丹参12g，赤芍12g，川芎10g，何首乌15g，瓜蒌10g，枳实10g，桂枝6g。［周端风四川中医，2007，25（3）：5859］
5.益心祛瘀冲剂丹参30g，红花6g，川芎9g，当归9g，田七3g，吉林参10g，黄芪20g，麦冬10g。按比例粉碎制成冲剂，每包含生药10g，每次1包，每日3次。［陈伯钧，等南京中医药大学学报，2006，21（3）：153］
6.瓜蒌薤白桂枝汤加味瓜蒌皮30g，薤白12g，桂枝15g，赤芍15g，三七10g，丹参30g，郁金10g，炙甘草10g，酸枣仁15g，生姜3片。以上药物加清水约800ml同煎，煎至400ml，复煎加水煎至350m1，每天早、晚分服，7天为1个疗程。［杨立志，等中国保健，2007，15（14）：141］
7.益气温阳开胸通络方党参15g，丹参15g，黄芪30g，夜交藤30g，制黄精20g，白术10g，制附片10g，淫羊藿10g，川芎10g，广郁金10g，五味子6g，肉桂6g，炙甘草6g。［王红华四川中医，2004，22（11）：1213］
8.心绞痛1号方丹参20g，黄芪30g，玄参15g，当归10g，地龙10g，郁金10g，皂角刺10g，檀香5g，红花5g，全蝎5g，水蛭5g。［范乐知，等湖南中医杂志，2005，21（1）：34］
9.参红饮太子参15g，麦冬10g，桃仁10g，红花5g，五味子5g，丹参20g，生地黄15g。［夏苏英湖南中医杂志，2004，20（5）：16］
10.涤痰通脉汤竹茹15g，半夏10g，茯苓15g，枳实10g，人参15g，石菖蒲10g，丹参20g，砂仁5g，香附5g，三七5g。［张志忠辽宁中医杂志，2004，31（12）：1018］
11.化痰祛瘀中方丹参20g，陈皮10g，瓜蒌15g，茯苓15g，白术10g，桂枝5g，丹参20g，川芎15g，赤芍10g。［王敏生辽宁中医杂志，2005，32（3）：212］
12.膈下逐瘀汤五灵脂、川芎、赤芍、延胡索、当归各15g，桃仁、红花、牡丹皮、乌药、香附、枳壳、甘草各10g。主治：冠心病心绞痛。症见胸闷、心慌心跳、气短。［安怀玉湖北中医杂志，2002，24（11）：9］
13.益气逐瘀汤党参30g，生黄芪30g，炒枣仁30g，全瓜蒌30g，赤芍15g，苦参15g，白芍15g，川芎20g，丹参30g，郁金10g，三七粉（冲服）3g，延胡索10g，泽泻 10g，生楂片24g，磁石24g，干荷叶15g。［杜庆娥工企医刊，2003，16（6）：65］
14.心痛宁汤党参15g，黄芪15g，桂枝6g，水蛭6g，三七6g，柏子仁10g，茯苓12g，玉竹10g，炙甘草10g，淫羊藿12g，当归10g，延胡索10g。主治：冠心病稳定型劳累性心绞痛。［卢健棋北京中医，2004，23（2）：88］
15.参芪桃红四物散党参15g，生黄芪30g，桃仁12g，红花8g，生地黄12g，当归8g，降香6g，地鳖虫、郁金各10g，益母草12g，五味子10g，麦冬8g，生甘草3g。［班建浙江中西医结合杂志，2004，14（1）：6］
（临证体会）中医认为，冠心病基本病理变化为本虚标实，本虚主要是气虚、阳虚、阴虚、血虚，是发病的主因；标实是气滞、血瘀、痰湿、郁火，是发病的关键。而五脏的虚损即心、肝、脾、肺、肾的功能失调，都可导致心痹的发生。中医标本兼治，从益气、温阳、养阴、补血、理气、活血、化痰、祛湿等方面进行治疗，多靶点、多种方法结合治疗冠心病，取得了较好疗效。而现代临床及药理研究表明，中医药在冠心病的预防、缓解、改善症状、减少复发、改善生活质量方面有独特的优势。
1.辨证上要分清虚实标本辨证治疗是中医治病的主要治疗方法。冠心病有很多证候表现，因此亦有很多证型。该病是一种本虚标实的病证。本虚有心气阴两虚、肝肾阴虚、心阳不振等差异；标实则有心脉瘀阻、寒凝心脉、痰浊闭阻等不同。冠心病发作时以标实为主，在缓解期则以本虚为主。在这些标实证中以心脉瘀阻为最常见、最基本的证型，在本虚证中则以心气阴虚为最常见。对于临床不典型胸闷、胸痛等症状或者证候不典型而无法确定其证型者，则可参照这种基本证型进行处理。本虚与标实是密切相关的，平素心阳不振的病人，冠心病发作时每表现为“寒凝心脉”。临证所见有以一种证型相见者，亦有以两种或多种证型混合出现者，应结合临床征象加以辨证。
2.发作期治标为主，缓解期治本为主在冠心病的辨证治疗中，应遵循急则治其标，缓则治其本的治疗原则。在发作期以实证为多，治疗以活血化瘀、化痰泄浊、疏通心脉为主，但因本病均以年老体弱者居多，其脏腑功能失调，且患病日久，心气易受其累，心气不足，帅血无力，血脉涩滞，以至瘀血、痰浊阻遏。因此，亦要注意补养心气，通补兼施。缓解期应以益气养阴、补益肝肾、温助心阳等治疗以固根本，防止复发。
治疗心痛贵在神速，通常采用针灸法或选择中药气雾剂（宽胸气雾剂等）、舌下含化剂（速效救心丸、麝香保心丸、复方丹参滴丸等）或注射剂（丹参注射液、川芎嗪、毛冬青注射液等）进行治疗，以求迅速缓解。缓解之后再用生脉散、人参汤、参芪地黄汤等补益方剂以调和阴阳，补益脏腑以固根本。
3.提倡中西医结合治疗目前，对于冠心病的治疗，西医药已有一套较为完善的治疗体系。但是，临床实践证明，中西医结合治疗可达到更好的治疗效果。有研究表明，益气养阴、活血化瘀化痰药能改善冠心病患者异常的甲皱微循环；益气温阳、活血祛痰药能降低全血比黏度、血浆比黏度、血液黏滞性和红细胞电泳时间；益气活血化瘀、芳香温通药能改善冠心病患者血小板黏附性和聚集性。多种中药有增加冠脉血流量的作用，如赤芍、牡丹皮、当归、益母草、川芎、五灵脂等；而丹参、红花、桃仁、刘寄奴、鸡血藤等尚有降低心肌氧耗量的作用；赤芍、当归可增加心输出量，红花、丹参、苏木、川芎等尚可减慢心率。通过上述这些综合作用可以减轻心肌缺血、损伤，预防坏死的发生。
4.中医药干预对于冠心病患者介入治疗术后生活质量的影响随着健康观念和医学模式的转变，通过医疗干预延长患者生存时间的同时，使患者得到更好的生存质量成为人们追求的目标。对于冠心病患者通过现代医学介入治疗，可大大提高患者的生命周期及生活质量，但同时术后的相关并发症及术后再狭窄等问题也成为研究的热点，中医药在防治冠心病介入术后再狭窄及提高生活质量方面取得了较好的效果。临床研究发现：通过中医药以益气养阴为法，发挥中医药优势，在围手术期干预，可改善患者心功能，稳定心肌细胞，增强抵抗力，降低手术风险，从而提高患者术后生活质量，获得良好远期预后。
中医药对冠心病尤其是心绞痛发作的治疗具有一定疗效，但是，中医药治疗冠心病在世界范围内没有充分的客观指标，对冠心病的常见并发症如心律失常、心力衰竭等，采用单一中医药治疗仍有一定困难。
