第五章 慢性肺源性心脏病
慢性肺源性心脏病（简称肺心病）是由于肺组织或肺动脉及其分支的病变，引起肺循环阻力增加，因而发生肺动脉高压，导致右心室肥大伴或不伴有充血性心力衰竭的一组疾病。在肺心病形成以前，病人都有肺动脉高压。临床以反复咳喘、咳痰、水肿、发绀等为主要特征。早期心肺功能尚可代偿，晚期出现呼吸循环衰竭，并伴有多种并发症。肺心病可依据症状、体征、X线检查、心电图、超声心动图等检查加以诊断。
肺心病在我国是常见病、多发病，平均患病率为0.48％，病死率为15％左右。本病占住院心脏病的构成比为38.5％~46％。在我国北部及中部地区15岁以上人口患病率为3％，约30％为非吸烟人群，与国外有明显差别，而且以农村妇女多见。个体易感、遗传、气道高反应性、环境因素、职业粉尘和化学物质、空气污染与本病的发病有明显相关。
慢性肺源性心脏病属于中医“肺胀”、“喘证”、“痰饮”等范畴。
（病因病机）肺心病是由于长期慢性咳喘发作，以致引起五脏功能失调，气血津液运行输布障碍而形成。其病位在肺、心，兼及肾、脾，是一种虚实夹杂、本虚标实的复杂证候。本虚为肺、脾、肾、心俱虚，标实为水饮、痰浊、气滞血瘀。
先天禀赋不足、年老体弱、过度嗜烟酒、房劳过度、生活劳累、情志所伤等，复以频繁的外感内伤，久则肺、脾、心、肾受损，造成肺胀喘满痰之症。肺、脾、心、肾虚，是本病发生的主要原因。外邪侵袭、起居劳累，是本病发生、发展或急性发作的主要因素。痰瘀互结，始终贯穿本病，痰瘀既是病理产物，又是继发病因。
病久肺、脾、肾、心俱虚，正气亏虚，卫外不固，更易为外邪侵袭，引动宿痰，反复发病，使正气虚上加虚，造成恶性循环。如病至晚期，痰浊上蒙，清窍不灵，可引起神昏谵语，烦躁不安等；痰热相兼，热极化风可出现惊厥抽搐；火热迫血妄行，常可引起出血等症；或热毒炽盛伤及气阴，或迫血妄行，气随血脱，而致气血衰微，均可导致阴厥阳脱，而出现大汗淋漓、四肢厥冷脉微欲绝等危证。
总之，其病因病机可以归纳如下。
1.感受外邪肺气虚卫外不固，六淫之邪易反复侵袭，诱发本病发作，可使肺气之宣降失调，病情日益加重。《诸病源候论·咳逆短气候》记载肺胀的发病机制是由于“肺虚为微寒所伤则咳嗽，咳则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺为本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆短乏气也”。
2.久病肺虚若内伤久咳、久喘、久哮等肺系慢性疾病，迁延失治，日久痰浊潴留，宿痰留肺，肺气壅滞不畅，久则气还肺间，肺气胀满不能敛降，发为本病。
3.痰瘀内阻肺病日久，伤及气机，脾气虚运化不司，水湿内郁，日久化痰，痰湿内生；痰浊潴肺，病久势深，肺虚不能治理调节心血的运行，“心主”营运过劳，心气、心阳虚衰，无力推动血脉，则血行涩滞，可见心悸，脉结代，唇、舌、甲床发绀，颈脉动甚。
4.阳虚水泛肺病日久，伤及脾肾，脾虚无以运化水湿，肾虚无以温化水湿，水湿内停，上犯心肺，可见心慌、动则气促、面浮肢肿等。
（诊断要点）
1.症状
（1）肺、心功能代偿期：患者常有慢性咳嗽、咯痰和喘息，稍动即感心慌、气短、乏力和耐受力下降，并有不同程度的发绀等缺氧症状；偶有胸痛、咯血。
（2）肺、心功能失代偿期：此时可见咳、痰、喘等症状加重，通气明显障碍，引起缺氧和二氧化碳潴留，导致呼吸衰竭。当PaO2＜60mmHg时，表现为低氧血症，症见发绀、心率增快、呼吸急促，甚至引起反应迟钝，嗜睡。当PaCO2＞50mmHg时，表现为二氧化碳潴留，可见头痛、头胀、多汗、神志淡漠、白天嗜睡、夜间失眠兴奋以及肌肉震颤、抽搐等。
2.体征
（1）肺、心功能代偿期：可见肺气肿体征，如桶状胸、肝上界及肺下界下移、肺底活动度缩小，听诊普遍呼吸音减低，常可听到干、湿啰音。右心室扩大，心音遥远，肺动脉瓣第二心音亢进，三尖瓣可闻及收缩期杂音，剑突下见心脏收缩期搏动，颈静脉充盈，肝下界可在肋下触及。
（2）肺、心功能失代偿期
①呼吸衰竭：肺性脑病时可见球结膜充血、视盘水肿等颅内压增高表现。瞳孔缩小，腱反射减弱或消失等，锥体束征可阳性。
②心力衰竭：以右侧心力衰竭为主，可见颈静脉怒张、心率增快、心前区可闻及奔马律或相对性三尖瓣关闭不全引起的收缩期杂音，可随病情的好转而消失。可出现各种心律失常、肝大伴压痛、肝颈反流征阳性、水肿和腹水，病情严重者可发生休克。
3.辅助检查
（1）X线检查：除肺、胸原有疾病及急性肺部感染特征外，尚有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，横径＞15mm，其横径与气管横径比值＞1.07，肺动脉段明显突出或起高度＞3mm，斜位见肺动脉圆锥显著突出或其高度＞7mm，右心室增大征。
（2）心电图检查：主要是右心室肥大的改变（电轴右偏，额面平均电轴＞+90，重度顺钟向转位，Rv1+Sv5＞1.2mV），以及肺性P波。也可出现右束支传导阻滞或不完全性右束支传导阻滞。
（3）超声心动图检查：可显示右肺动脉内径增大（＞18mm），右心室流出道内径增大（＞ 30mm），右心室内径增大（＞20mm）和右心室前壁和室间隔厚度增加，搏动增强。
（4）血气分析：晚期有不同程度的低氧血症及高碳酸血症。临床上PaO2＜60mmHg，PaCO2＜50mmHg称为Ⅰ型呼衰；PaO2＜60mmHg，PaCO2＞ 50mmHg称为Ⅱ型呼衰。呼吸衰竭代偿期pH在7.35～7.45之间，当pH＜7.35时称为呼吸衰竭式代偿期。
（5）其他检查：血液检查白细胞总数及中性粒细胞常可升高，红细胞计数、血红蛋白常增高；全血黏度升高。
（辨证施治）
（一）发作期
1.外寒内饮证
主症：咳逆喘促，胸部膨隆胀满，不得卧，痰稀泡沫样，量多，口干不欲饮，或伴恶寒重，发热或不发热，肢体酸楚，身痛无汗，甚时面浮目肿，唇舌发青，舌淡暗苔白滑，脉浮紧。
治法：温肺散寒，降逆涤痰。
方药：小青龙汤加减。麻黄6g，桂枝9g，白芍9g，细辛3g，干姜5g，法半夏15g，茯苓15g，陈皮6g，五味子5g，生甘草5g。
加减：痰多壅盛可加紫苏子9g，浮海石12g，白芥子9g以降气化痰；周身骨节疼痛剧烈可加羌活12g，防风15g，威灵仙15g疏解风寒；痰饮蕴久化热，兼有烦躁、口苦、口渴、舌苔薄黄不滑等热证，可加石膏18g，淡竹叶9g，鱼腥草24g以清热化痰除烦；形寒肢冷，下肢肿甚，加熟附子10g，茯苓皮60g，白术15g以温阳利水；肢肿甚者可去白芍、茯苓，改用茯苓皮15g，冬瓜皮15g以利水消肿。
2.痰热郁肺证
主症：咳逆喘息气粗，胸满烦躁，目睛胀突，痰黄或白，黏稠难咯，口干，口苦，口臭，或伴身热，汗出，舌质暗红，苔黄或黄腻，脉滑数。
治法：清肺化痰，降逆平喘。
方药：麻杏石甘汤合苇茎汤加减。炙麻黄8g，生石膏（先煎）20g，杏仁12g，生甘草3g，苇茎30g，薏苡仁30g，冬瓜仁18g，桃仁12g，鱼腥草30g，瓜蒌皮15g，法半夏15g。
加减：痰黏难出，可加天竺黄15g，海蛤壳15g，浙贝母15g以清肺化痰；咽痛加射干9g，牛蒡子15g，玄参15g，岗梅根15g清热利咽；口干多饮加天花粉18g，黄芩9g，知母10g清热生津；心烦不寐加用竹叶9g，淡豆豉9g，连翘9g以清心除烦；若见尿少，浮肿，可加茯苓皮15g，石韦15g，车前子15g以利尿消肿；便秘腹满者，加生大黄10g通腑泄热。
3.肺热腑实证
主症：咳逆喘息，痰黄黏难咯，身热，口干口苦，大便秘结，脘腹胀满，纳呆，舌暗红苔黄燥，脉滑数。
治法：通腑泄热，清肺化痰。
方药：宣白承气汤加减。大黄（后下）9g，生石膏15g，杏仁12g，全瓜蒌18g，胆南星9g，枳实9g，厚朴15g，火麻仁20g，桑白皮15g，苇茎30g。
加减：腹胀甚加槟榔行气消胀；口干咽燥引饮，舌苔焦黄起刺，加玄参30g、麦冬18g、生地黄18g，以增液通下。
4.痰瘀阻肺证
主症：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，唇甲发绀，舌质紫暗或暗紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑。
治法：涤痰除壅，泻肺平喘。
方药：葶苈大枣泻肺汤和桂枝茯苓丸加减。葶苈子15g，射干10g，大枣10g，桂枝10g，桃仁15g，赤芍10g。
加减：若痰热甚加用瓜蒌皮10g，黄芩10g，浙贝母10g清热化痰；大便秘结加大黄10g，厚朴10g以泻腑通便。
5.阳虚水泛证
主症：心慌气短，咳而上气，咳痰清稀，动则喘甚，身肿，以下肢为甚，小便短少或清长，形寒肢冷，腰膝酸软，冷汗时出，头顶为甚，不能平卧，舌淡胖或紫暗苔白滑，脉沉滑或结代。
治法：温阳利水。
方药：真武汤合春泽汤加减。熟附子10g，干姜5g，肉桂（焗服）3g，茯苓皮30g，白术15g，葶苈子15g，泽泻15g，猪苓15g，益母草18g。
加减：咳痰黄稠，加黄芩10g，瓜蒌皮15g，桑白皮18g清热化痰；兼有阴虚，出现口干咽燥，手足心热，可酌减熟附子用量，加生地黄18g，天冬15g，玄参24g以养阴配阳；气虚欲脱，可用红参10g另炖服；浮肿甚，加防己15g，车前子30g，泽泻25g以利水消肿；喘甚加炙麻黄5g，紫苏子15g宣降肺气以平喘；瘀血明显者，加用丹参、赤芍以活血。
6.痰蒙神窍证
主症：神志昏蒙，意识蒙眬，烦躁不安，咳逆喘促，或伴痰鸣，面赤谵语，或舌强语謇，气促痰声漉漉，咯痰难出，舌暗红苔黄浊，脉滑或促。
治法：化痰开窍，通腑醒神。
方药：涤痰汤或菖蒲郁金汤加减，送服安宫牛黄丸。石菖蒲12g，郁金15g，生大黄6g，天竺黄15g，胆南星9g，竹叶9g，川木通6g，灯心草3g，甘草5g，送服安宫牛黄丸1丸。
加减：大便秘结，加用生大黄10g，火麻仁10g或冲服番泻叶10g以泻腑通便；唇甲暗紫，加桃仁10g，赤芍15g，丹参15g以活血化瘀。
7.痰热动风证
主症：除痰热郁肺诸症外，尚可见神昏躁动、谵语、肢体抽动，便秘，舌体颤动，舌质紫暗，苔黄浊，脉滑数。
治法：清热化痰，开窍息风。
方药：羚羊钩藤汤加减，送服紫雪丹6g。羚羊角粉（冲服）2～4g，钩藤（后下）15g，桑叶6g，菊花10g，浙贝母15g，天竺黄15g，地龙10g，竹茹15g，栀子10g，茯神15g，白芍15g，生地黄20g。
加减：若无羚羊角可用山羊角25g或水牛角25g代之；手足抽搐，加用全蝎6g，蜈蚣3g以解痉；大便秘结者加用大黄9g以通腑泻热醒神。
8.热瘀伤络证
主症：咳逆喘促，脘腹胀满，面红，口干，烦躁不安或神志不清，舌红或紫暗有瘀斑，苔黄，脉弦细数。
治法：清热凉血，化瘀止血。
方药：犀角地黄汤和十灰散加减。水牛角（先煎）30g，生地黄15g，赤芍15g，牡丹皮15g，侧柏叶15g，地榆15g，茜草根15g，藕节炭15g，蒲黄炭10g，三七（冲服）6g。
加减：痰热甚加用制胆星5g，鱼腥草15g，天竺黄15g清热化痰；大便不通加用大黄10g，火麻仁15g泻腑通便。
9.肺肾虚衰证
主症：呼吸喘促不续，点头摇肩，倚息不能平卧，喉中痰鸣，声低气怯，无力咯痰，纳少，形容憔悴，舌质暗或紫，脉沉细无力。
治法：补益肺肾，摄纳平喘。
方药：平喘固本汤加减。人参（炖服）10g，冬虫夏草（炖服）5g，五味子10g，紫河车6g，海蛤壳15g，磁石（先煎）30g，沉香5g，熟地黄15g，淮山药15g，川贝母10g。
加减：痰黄稠，加鱼腥草30g、青黛9g清热化痰；甲唇色黯，加当归15g，桃仁10g养血活血；肾阳虚衰，寒痰阻肺，加白芥子10g，肉桂（炖服）1.5g，鹿角胶（烊化）15g，干姜5g以温化痰饮；纳呆加麦芽30g，神曲15g健脾消食。
10.元阳欲绝证
主症：神志不清，胸高气促，喉间鼾音，额汗如珠或冷汗自出，四肢厥逆，鼻头发冷，脉微欲绝。
治法：回阳救逆。
方药：参附龙牡汤合参麦饮加减。红参（另炖服）10g，熟附子10g，干姜5g，甘草5g，麦冬15g，五味子9g，龙骨30g，牡蛎30g。
加减：口唇青紫，舌质紫暗者，加丹参20g，桃仁12g，红花10g活血祛瘀；气喘欲绝，加服蛤蚧粉6g以收纳浮阳。
