第一章 急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）是内科临床常见的肾脏疾病。急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿及氮质血症为常见的临床表现，上述表现构成一组临床综合征，称为“急性肾炎综合征”。本病可由多种原因引起，其中以急性链球菌感染后肾小球肾炎最为常见，通常所说的急性肾炎多指此类。依据临床表现及链球菌感染史、尿液检查可以诊断本病，必要时需做肾穿刺活检。
近年来，国内外流行病学资料显示其发生率呈日益减少趋势，在发达国家这一趋势尤为显著。发病率下降的原因可能与社会经济、卫生状况改变、及时发现并有效控制链球菌感染有关。我国北方患者约90%以上发生于呼吸道链球菌感染之后，南方则有不少患者（30%～80%）发生于脓疱病之后。一般为散发性，好发于小儿及青少年，2岁以下及60岁以上者仅约15％。急性肾炎预后大多良好，小儿患者优于老年人及成人。多数学者认为此病虽预后好，但6%～18%患者遗留程度不一的尿检异常、血压高，少数转入慢性肾小球肾炎，故应加强随访。
急性肾小球肾炎属于中医“水肿”、“肾风”、“血尿”等范畴。
（病因病机）中医认为“邪之所凑，其气必虚”。急性肾炎的病因不外内、外二端。就内因而言，主要是先天禀赋不足，或后天饮食失节，劳逸不当，调理失宜，导致脾肾亏虚。外因方面，则多因六淫外袭，疮毒内陷。其病因病机可以概括为下列几个方面。
1.六淫外袭六淫之邪外袭，内舍于肺，肺失宣降，水道通调失司，以致邪遏水阻，泛溢肌肤，发为水肿。
2.疮毒内陷肺主皮毛，脾主肌肉，疡疮湿毒侵于肌肤，内犯于肺脾，肺失宣降，脾失健运，水湿内停，溢于肌肤，而成水肿；湿蕴日久化热，灼伤血络，则可见血尿。
3.肾元亏虚本病的发生除了外邪侵袭，肺脾受损之外，更重要的是肾元亏虚。肾为先天之本，脾胃为后天之本。肾元亏虚可因先天禀赋不足而来，亦可因后天饮食失节、劳逸不当、调理失宜，先有脾胃虚弱，后有肾元不足，此即所谓后天不能充养先天所致。脾肾先虚，外邪侵袭，内外两因相合，水液不得正常代谢而停于体内，外溢肌肤则发为水肿。肾元亏虚，精微外泄，可见蛋白尿。
正气不足加之外邪入侵是急性肾炎发生的主要原因，病位主要在肾，但与肺、脾密切相关。证候演变趋向是从表及里，由上焦、中焦而达下焦，从标实为主逐渐向正虚邪实、虚实夹杂演变。急性水肿期为正邪剧争的病理过程，水肿消退期则进入正虚邪恋阶段。若通过治疗使邪去正安，则可使患者向愈，否则失治误治，病情亦可发展加深，以致五脏俱病，诸证丛生，迁延难治，严重者可有水气凌心，上蒙清窍，甚至肾元衰竭，血脉受阻，湿毒潴留，危及生命。
（诊断要点）
1.诊断的临床依据。短期内发生血尿、蛋白尿、尿少、水肿、高血压等典型病例，严重时呈肺瘀血或肺水肿，即可诊断为急性肾炎综合征；病前1～3周咽部或皮肤感染史、有关链球菌培养及血清血检查阳性、血清补体下降、循环免疫复合物上升等，可在临床帮助确诊。
2.临床表现不明显者，须连续多次尿常规检查，根据尿液典型改变及补体动态改变作出诊断。
3.仅有链球菌感染史而尿液检查基本正常者，必要时需做肾穿刺活检。
（辨证施治）根据本病不同的发展时期分别进行辨证，并依据辨证组方用药进行施治。包括急性期、恢复期以及并发症的辨证治疗等。
（一）急性期
1.风水泛滥证
主症：眼睑及面部浮肿，继而延及四肢及全身皆肿。偏于风寒者，伴见恶寒无汗，肢节酸楚，咳嗽气喘，小便不利，舌质淡，苔薄白，脉浮紧。偏于风热者，兼有发热恶风，咳嗽咽痛，口干而渴，小便黄少，舌边尖微红，苔薄黄，脉浮数或滑数。
治法：疏风清热，宣肺行水。
方药：越婢加术汤加减。生麻黄6g，生石膏18g，甘草6g，生姜9g，白术12g，连翘12g，桑白皮12g，桔梗9g，茯苓皮15g，白茅根15g，荆芥（后下）6g，金银花12g。
加减：若恶寒无汗脉浮紧者，为风寒外束肌表皮毛，宜去石膏，加紫苏9g，羌活9g，防风9g，桂枝6g以加强疏风散寒，宣肺解表，并可发汗，寓“开鬼门”之意；恶风有汗者，加白芍12g敛阴，麻黄量酌减以防过汗伤阴；呕恶不欲食者，加藿香12g，紫苏9g以和胃降逆止呕；若肿而兼胀者，加陈皮6g，大腹皮12g以加强行气利水消肿；小便热涩短少，加上玉米须12g，益母草12g，白花蛇舌草15g清热祛湿、利尿消肿；若咳甚、咳喘不得卧者，加杏仁9g，紫苏子9g，前胡9g，葶苈子9g宣肺降气，止咳平喘。
2.湿毒浸淫证
主症：眼睑浮肿，延及全身，尿少色赤，身发疮痍，甚者溃烂，恶风发热，舌红苔薄黄或黄腻，脉浮数或滑数。
治法：宣肺解毒，利湿消肿。
方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。麻黄6g，连翘12g，赤小豆30g，桑白皮12g，杏仁9g，生姜皮9g，金银花12g，野菊花12g，蒲公英12g，紫花地丁12g，紫背天葵9g。
加减：若皮肤糜烂，加苦参9g，土茯苓12g清热祛湿解毒；风盛皮肤瘙痒不已者，加白鲜皮12g，地肤子9g疏风清热，祛湿止痒；大便不通者加芒硝6g，大黄6g以通腑泻热；若肿势甚，加茯苓皮25g，大腹皮12g以加强健脾渗湿、利水消肿之功；血热而红肿甚者，加牡丹皮9g，赤芍12g，紫草9g以清热解毒，凉血活血。
3.水湿浸淫证
主症：肢体浮肿，延及全身，按之没指，身重困倦，胸闷纳呆，泛恶，舌质淡，舌体胖大，苔白腻，脉沉缓。
治法：健脾化湿，通阳利水。
方药：五皮散合胃苓汤加减。茯苓皮15g，桑白皮12g，生姜皮9g，陈皮6g，大腹皮12g，泽泻15g，猪苓15g，厚朴12g，白术12g，桂枝6g，大枣5枚。
加减：若小便短少不利，加冬瓜皮25g以加强利水消肿之功；肿甚咳喘者，加麻黄6g，杏仁12g，葶苈子9g，宣肺止咳，降气平喘，利水消肿；若身寒肢冷，脉沉迟者，加熟附子9g，干姜9g以温阳散寒。
4.湿热内蕴证
主症：全身水肿，皮肤绷急光亮，尿少色黄，心烦急躁，口苦口黏，脘闷恶心，腹胀便秘，或大便黏滞不爽，舌红苔黄腻，脉滑数。
治法：分利湿热，导水下行。
方药：疏凿饮子加减。秦艽12g，羌活12g，大腹皮12g，茯苓皮15g，生姜皮10g，泽泻15g，椒目6g，赤小豆30g，槟榔9g。
加减：若腹部胀满，大便不通者，可加用大黄6g；尿血、尿痛者，加大、小蓟各15g，白茅根15g以清热凉血止血。
5.下焦热盛证
主症：尿色鲜红或呈洗肉水样，小便频数有灼热感，常无尿痛，心烦口渴，腰酸腿软，或伴浮肿，舌红少苔，脉沉数或细数。
治法：清热泻火，凉血止血。
方药：小蓟饮子加减。生地黄15g，小蓟12g，淡竹叶10g，滑石15g，藕节炭10g，栀子9g，生甘草6g，炒蒲黄12g。
加减：血尿甚可加三七末3g，琥珀末1.5g以活血止血；口渴加天花粉12g，石斛12g以养阴生津；腰酸乏力加太子参15g，黄精12g，杜仲10g，菟丝子15g等以健脾补肾；心烦少寐者，加黄连3g，麦冬12g，夜交藤15g清热、养阴、安神。
（二）恢复期
1.阴虚湿热证
主症：身倦乏力，腰背酸胀，面红烦热，口干咽痛，小便色黄，镜下血尿，大便不畅，舌红，苔薄黄或少苔，脉细数。
治法：滋阴益肾，清热利湿。
方药：知柏地黄汤加减。黄柏12g，生地黄15g，知母12g，茯苓15g，山药15g，泽泻15g，牡丹皮12g。
加减：若腰酸乏力加怀牛膝9g，杜仲9g，川续断12g，桑寄生12g补肾壮腰。
2.脾肾阴虚证
主症：水肿已退，口干或有低热盗汗，腰酸，小便黄，大便干，舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴补肾，养阴健脾。
方药：六味地黄汤加减。生地黄15g，牡丹皮10g，泽泻15g，太子参18g，茯苓15g，山药15g，石斛12g，地骨皮15g，墨旱莲15g，女贞子12g，甘草6g。
加减：有低热者，加银柴胡12g，青蒿（后下）10g、白薇10g养阴清热；咽干痛者加玄参10g，牛蒡子12g清热利咽。
3.脾肾气虚证
主症：水肿已退，或晨起面部稍肿，神疲乏力，腰酸冷，夜尿频数，腹胀纳呆，口淡不渴，舌淡红，苔白薄，脉微细。
治法：培本固元，补益脾肾。
方药：参芪肾气汤加减。党参15g，黄芪18g，山药15g，茯苓15g，熟地黄18g，山茱萸12g，泽泻10g，牡丹皮12g，肉桂（先煎）1.5g，炙甘草6g，熟附子（先煎）10g。
加减：腰酸痛者加川杜仲15g，川续断12g以补肾壮腰；镜下血尿不止者，加小蓟15g，白茅根20g凉血、止血；尿蛋白不除者，加芡实20g，覆盆子18g健脾固摄。
