第三章 支气管哮喘
支气管哮喘（简称哮喘）是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种炎症和细胞参与的气道慢性炎症性疾患。典型的支气管哮喘表现为反复发作性喘息，大多数有季节性，日轻夜重（下半夜和凌晨易发），常常与吸入外源性变应原有关。急性发作时，两肺闻及弥漫性哮鸣音，以呼气期为主。上述症状和体征可以自行缓解或应用支气管扩张药后缓解，缓解期病人可无任何哮喘症状。非典型的支气管哮喘可表现为发作性胸闷或顽固性咳嗽。后者又称“咳嗽变异性哮喘”，以顽固性咳嗽为唯一的临床表现，无喘息症状，故临床上易于被误诊为“支气管炎”等疾病。临床表现或结合气管激发试验、支气管扩张试验、最大呼气流量等可诊断本病。
支气管哮喘是一种世界性疾病，无地域和种族的局限性，也无年龄和性别的明显差异。世界各国或地区所报道的哮喘患病率不一致，最高患病率（20％）与最低患病率 （0.3％）之间差异有60多倍之大。我国所报道的支气管哮喘患病率也有差别，为 0.5％～5.29％。全世界的哮喘病人估计为1.5亿，我国也估计有一二千万，而且近年有逐渐增高的趋势。
支气管哮喘属于中医“哮病”、“肺胀”等范畴。
（病因病机）中医学认为哮喘发病主要由于宿痰内伏，复因外邪或其他诱因而触发，以致肺失宣降，肺气上逆或气无所主，肾失摄纳，痰阻气道，气道挛急，便成为喘病。其病因病机归纳起来，有如下几个方面。
1.外邪侵袭外感风寒或风热之邪，未能及时表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，肺气不得宣降，因而上逆作喘。或因吸入烟尘、花粉、动物毛屑、异味气体等，影响肺气的宣降，津液凝聚，痰浊内生而致哮。
2.饮食不当恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤中，脾失健运，痰浊内生；或急慢性疾患影响于肺，致肺气受阻，气津失布，津凝痰生，痰浊内蕴，上阻肺气，肃降失常，发为喘促。
3.情志失调情志不遂，忧思气结，肝失条达，气失疏泄，肺气痹阻，或郁怒伤肝，肝气上逆于肺，肺气不得肃降，升多降少，气逆而喘。
4.劳欲久病肺系久病，咳伤肺气，或久病脾气虚弱，肺失充养，肺之气阴不足，以致气失所主而喘促。若久病迁延，由肺及肾，或劳欲伤肾，精气内夺，肺之气阴亏耗，不能下荫于肾，肾之真元伤损，根本不固，则气失摄纳，上出于肺，出多入少，逆气上奔为喘。
综上所述，哮喘病因以肺虚、脾虚、肾虚为本，以风、痰、气、瘀为标。发作期以实证表现为主，缓解期以虚证表现居多。本病反复发作日久，可累及于心而导致肺胀出现心悸、水肿等危候；也可因严重发作而出现喘脱，救治不及而死亡。哮喘是一种反复发作，缠绵难愈的疾病。部分青少年患者，随着年龄的增长，正气渐充，肾气日盛，再辅以药物治疗，可以终止发作，而中老年及体弱患者，肾气渐衰，发作频繁，则不易根除。如长期不愈，反复发作，病由肺脏影响及脾、肾、心，可导致肺气胀满，不能敛降之肺胀重证。
（诊断要点）
1.诊断依据
（1）多与先天禀赋有关，家族中可有哮喘病史。反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理及化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
（3）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
（4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应具备以下至少一项试验阳性：①气管激发试验或运动试验阳性；②支气管扩张试验阳性［第1秒用力呼气容积（FEV1）增加15％以上，且FEV1增加绝对值＞200ml］；③最大呼气流量（PEF）的日内变异率或昼夜变异率≥20％。符合1～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。
2.病情严重度评估
（1）间歇发作：症状＜每周1次，短暂发作；夜间哮喘症状≤每月2次；FEV1或PEF≥80％预计值；FEV1或PEF变异率＜20％。
（2）轻度持续：症状≥每周1次，但＜每天1次；发作可能影响活动和睡眠；夜间哮喘症状＞每月2次；FEV1或PEF≥80％预计值；FEV1或PEF变异率为20％～30％。
（3）中度持续：每日有症状；发作可能影响活动和睡眠；夜间哮喘症状＞每周1次；FEV1或PEF60％～80％预计值；FEV1或PEF变异率＞30％。
（4）重度持续：每日有症状，频繁发作；经常出现夜间哮喘症状；体力活动受限；FEV1或PEF≤60％预计值；FEV1或PEF变异率＞30％。
一个患者只要具备某级严重度的一个特点则可将其列入该级之中。
（辨证施治）本病治疗应根据“发时祛邪以治肺，平时健脾益肾以固本”的大法，发作时攻邪，治标时需分寒热，寒痰宜温化宣肺，热痰当清化肃肺，表证明显者兼以解表；平时治本当分阴阳，阳气虚者应予温补，阴虚者则予滋养，分别采用补肺、健脾、益肾等法，以冀减轻、减少或控制其发作。同时，还须注意到“痰可致瘀”的病理特点，适当加入活血化瘀之品。
1.发作期
（1）冷哮证
主症：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。
治法：宣肺散寒，化痰平喘。
方药：射干麻黄汤或小青龙汤加减。麻黄10g，射干10g，干姜5g，细辛3g，法半夏10g，紫菀10g，款冬花10g，五味子5g，大枣10g，甘草5g。
加减：表寒明显，寒热身疼，配桂枝10g、生姜5g辛散风寒；痰涌气逆，不得平卧，加葶苈子10g，紫苏子10g泻肺降逆，并酌加杏仁10g，白前10g，橘皮10g等化痰利气；咳逆上气，汗多，加白芍15g以敛肺。
（2）热哮证
主症：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咯痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者，舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑。
治法：清热宣肺，化痰定喘。
方药：定喘汤或越婢加半夏汤加减。麻黄10g，黄芩10g，桑白皮10g，杏仁10g，法半夏10g，款冬花10g，紫苏子10g，白果10g，甘草5g。
加减：若表寒外束，肺热内郁，加石膏20g配麻黄解表清里；肺气壅实，痰鸣息涌，不得平卧，加葶苈子10g，广地龙10g泻肺平喘；肺热壅盛，痰吐稠黄，加海蛤壳15g，射干10g，知母10g，鱼腥草20g以清热化痰；兼有大便秘结者，可用大黄10g，芒硝10g，全瓜蒌10g，枳实10g通腑以利肺；病久热盛伤阴，气急难续，痰少质黏，口咽干燥，舌红少苔，脉细数者，当养阴清热化痰，加沙参15g，知母10g，天花粉10g。
（3）寒包热哮证
主症：喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咯痰不爽，痰黏色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干；舌苔白腻罩黄，舌尖边红，脉弦紧。
治法：解表散寒，清化痰热。
方药：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。麻黄10g，石膏20g，厚朴10g，杏仁10g，生姜10g，法半夏10g，甘草5g，大枣10g。
加减：表寒重者加桂枝10g，细辛3g；喘哮，痰鸣气逆，加射干10g，葶苈子10g，紫苏子10g祛痰降气平喘；痰吐稠黄胶黏加黄芩10g，前胡10g，瓜蒌皮10g。
（4）风痰哮证
主症：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咯痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作，舌苔厚浊，脉滑。
治法：祛风涤痰，降气平喘。
方药：三子养亲汤加味。白芥子10g，紫苏子10g，莱菔子10g，麻黄10g，杏仁10g，僵蚕10g，厚朴10g，半夏10g，陈皮10g，茯苓15g。
加减：痰壅喘急，不能平卧，加用葶苈子10g、猪牙皂10g泻肺涤痰，必要时可暂予控涎丹泻肺祛痰。若感受风邪而发作者，加紫苏叶10g，防风10g，苍耳草10g，蝉蜕10g，地龙10g祛风化痰。
（5）虚哮证
主症：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数。
治法：补肺纳肾，降气化痰。
方药：平喘固本汤加减。党参15g，黄芪20g，胡桃肉10g，沉香10g，脐带10g，冬虫夏草10g，五味子10g，紫苏子10g，半夏10g，款冬花10g，橘皮10g。
加减：肾阳虚加附子10g，鹿角片10g，补骨脂10g，钟乳石10g；肺肾阴虚，配沙参15g，麦冬10g，生地黄15g，当归5g；痰气瘀阻，口唇青紫，加桃仁10g，苏木10g；气逆于上，动则气喘，加紫石英10g，磁石20g镇纳肾气。
（附）喘脱危证
主症：哮病反复久发，喘息鼻扇，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脉细数不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑。
治法：补肺纳肾，扶正固脱。
方药：回阳急救汤合生脉饮加减。人参10g，附子10g，甘草5g，山茱萸10g，五味子5g，麦冬10g，龙骨30g，牡蛎30g，冬虫夏草10g，蛤蚧1对。
加减：如喘急面青，烦躁不安，汗出肢冷，舌淡紫，脉细，另吞黑锡丹镇纳虚阳，温肾平喘固脱，每次服用3～4.5g，温水送下。阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细加肉桂10g，干姜10g回阳固脱；气息急促，心烦内热，汗出粘手，口干舌红，脉沉细数加生地黄15g，玉竹10g养阴救脱，人参改用西洋参15g。
2.缓解期
（1）肺脾气虚证
主症：气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。
治法：健脾益气，补土生金。
方药：六君子汤加减。党参15g，白术15g，山药15g，薏苡仁30g，茯苓15g，法半夏10g，橘皮10g，五味子10g，甘草5g。
加减：表虚自汗加炙黄芪30g，浮小麦15g，大枣10g；怕冷，畏风，易感冒，可加桂枝10g，白芍15g，附片10g；痰多者加前胡10g，杏仁10g。
