八、单纯性甲状腺肿
【概述】本病指多种原因引起的弥漫性或结节性甲状腺肿，无明显甲状腺激素分泌异常。可呈地方性分布（地方性甲状腺肿），也可呈散发性分布（散发性甲状腺肿）。病因有：①缺碘：摄碘不足及需碘增加，长期摄碘过多也可阻碍碘的有机化而引起甲状腺肿。②致甲状腺肿物质：如摄食过多抑制甲状腺激素合成的食物（卷心菜、萝卜、洋葱、大豆类食品），以及药物（如硫脲类、磺胺类、锂、钴、过氯酸盐、对氨柳酸、含碘药物等）。③遗传性甲状腺激素合成障碍。
【诊断】
（一）病史、症状
常无特殊症状，仅甲状腺轻至中度肿大，后期形成多发性结节，甲状腺质地随病期延长而变硬。青春期甲状腺肿大可随情绪、气候及月经周期而有自发性波动。结节性甲状腺肿可因结节出血、坏死而使肿块突然增大及疼痛。
（二）体检发现
除甲状腺肿大此外体检无阳性发现。
（三）辅助检查
1）甲状腺激素及TSH测定基本正常，部分缺碘患者T4偏低。甲状腺摄碘率常偏高，但T3抑制试验正常，少数有功能自主性结节者TSH降低，TRH兴奋试验反应降低。
2）甲状腺同位素扫描可见弥漫性甲状腺肿，结节囊性变者示“冷结节”，功能自主性结节示“热结节”。
（四）鉴别诊断
单纯性甲状腺肿结节内出血时，扫描示冷结节，可误诊为亚急性甲状腺炎、甲状腺癌，应作甲状腺针刺活检。此外还应与桥本氏甲状腺炎作鉴别，后者常甲状腺球蛋。
九、甲状腺功能亢进症
【概述】毒性弥漫性甲状腺肿是一种自身免疫性疾病，临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合征，包括高代谢症群，弥漫性甲状腺肿，眼征，皮损和甲状腺肢端病。由于多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大，故称为毒性弥漫性甲状腺肿，又称Graves病。甲状腺以外的表现为浸润性内分泌突眼可以单独存在而不伴有高代谢症。
【发病机制】本病已肯定系一自身免疫疾病，但其发病机制尚未完全阐明，其特征之一是在血清中存在具有能与甲状腺组织起反应或刺激作用的自身抗体，这一抗体能刺激啮齿类动物的甲状腺，提高其功能，并引起组织的增生，但它的作用慢而持久。因而最初取名为长效甲状腺刺激吻（LATS），以后由于采用不同测定方法，可有别的名称，如人甲状腺刺激激素（HTS）、LATS保护物（LATSP）、TSH置换活性物（TDA）、甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）或甲状腺刺激抗体（TSAb），可统称为TSH受体抗体（TSAb），为本病淋巴细胞分泌的IgG，其对应的抗原为TSH受体或邻近甲状腺细胞浆膜面的部分，当TSI与甲状腺细胞结合时，TSH受体被激活，以致甲状腺的功能受到刺激，引起甲亢和甲状腺肿，其作用与TSH作用酷似。现认为自身抗体的产生主要与基础缺陷相关的抑制性T淋巴细胞（Ts）功能降低有关。Ts功能缺陷导致辅助T细胞不适当致敏，并在白介素1和白介素2作用的参与下使B细胞产生抗自身甲状腺抗体。此外，本病中针对甲状腺组织的白细胞移动抑制试验呈阳性反应，甲状腺和球后组织均有明显的淋巴细胞浸润，说明还有细胞介导免疫参与。
单独免疫监护缺陷，尚不能解释某些特特异免疫病变，还需联系到基因型瀑布机制。免疫球蛋白分子中重链和轻链的可变区具有抗原决定簇，根据该区中氨基酸的序列决定抗体的特异性。不同特异性的可变区具有不同的抗原决定簇或基因型决定簇。例如家兔以单克隆人骨髓瘤蛋白免疫，所得的抗血清可和骨髓瘤免疫球蛋白的可变区中结构发生特异结合，这些结构称为基因型。将基因型抗独特型原理扩大应用，可解释Graves病和重症肌无力等疾病时受体抗体的形成。如在重症肌无力，配体（****胆碱）能和细胞表面受体及其相应抗体（抗-****胆碱，即基因型）相结合，因而受体和抗体具有相同的可与配体结合的结构。同理，Farid等以抗人TSH抗体免疫家兔可获得抗-基因型抗体，后者在甲状腺培养细胞中，既能和TSH受体结合，也能刺激cAMP的合成，故其行为犹如Graves病中的LATS或TSAb。
Graves病中的自身抗TSH受体抗体（TRAb）是一组多克隆的抗体，作用在TSH受体的不同结合点。TRAb可分为兴奋型和封闭型。兴奋型中有一类与THS受体结合后，促进甲状腺素合成和释放入血，甲状腺细胞也受刺激增生，称为TSAb，为Graves病中主要的自身抗体，另一类与TSH受体结合后，仅促进甲状腺细胞肿大，但不引起激素的合成和释放，称为甲状腺细胞肿大，但不引起激素的合成和释放，称为甲状腺生长免疫球蛋白（TGI），封闭型自身抗体与TSH受全结合后，阻断和抑制甲状腺功能，称甲状腺功能抑制抗体（TFIAb）和甲状腺生长封闭抗体（TGRAb）。少数Graves病患者虽有明显的高代谢症，但甲状腺肿大甚轻微，可能由于体内兴奋性抗体中，TRAb占优势所致。
自身免疫监护缺陷受遗传基因控制。本病发生有明显的家属聚集现象，在同卵双于儿患甲亢的一致性有50%。本病发生与某些组织相容性复体（MHC）有关，如DR4抗原或HLA-B8，B46等。精神因素，如精神创伤，盛怒为为重要的诱发因素，可导致Ts细胞群的失代偿，也可促进细胞毒性的产生。
近年来对感染因子与自身免疫性甲状腺病作了许多研究，提出细菌或病毒可通过三种可能机制启动自身免疫甲状腺疾病发病：①分子模拟，感染因子和TSH受体间在抗原决定部位方面有酷似的分子结构，引起抗体对自身TSH受体的交叉反应，例如在耶尔辛肠炎菌中具有TSH受体样物质，在一本病患者中，72%含有耶尔辛抗体；②感染因子直接作用于甲状腺和T淋巴细胞，通过细胞因子，诱导两类MHC，HLA-DR在甲状腺细胞表达，向T淋巴细胞提供自身原作为免疫反应对象；③感染因子产生超抗原分子，诱导T淋巴细胞对自身组织起反应。
【诊断】典型病例的诊断一般并不困难。轻症患者，或年老和儿童病例的临床表现少而不典型，诊断常须借助实验室检查。
（一）具有诊断意义的临床表现
特别注意怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、静息时心率过速、特殊眼征、甲状腺肿大等。如在甲状腺上发现血管杂音、震颤，则更具有诊断意义。
（二）甲状腺功能试验
表现不典型的疑似患者，可按下列次序选作各种试验，以助诊断。
1）血总甲状腺素（总T4）测定；
2）血总T3、总T4；
3）反T3（rT3）的测定；
4）游离T4（FT4）和游离T3（FT3）；
5）甲状腺摄131I率；
6）T3抑制试验；
7）促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验；
8）TSAb或TSI；
9）抗甲状腺球蛋白抗体（TGA）和抗甲状腺微粒体抗体（MCA）。
在通常情况下，甲亢患者T3、rT3和T4血浓度增高，尤其是FT3和FT4更为可靠，T3的升高较T4为明显，因而在早期时，T4尚未增高超过正常时，T3和rT3已有明确的增高。TSH低于正常仅在较灵敏的免疫放射测定中见到。甲状腺摄131I率常用于T3抑制试验中。
【鉴别诊断】鉴别诊断时须考虑：①单纯性甲状腺肿。除甲状腺肿大外，并无上述症状和体征。虽然有时131I摄取率增高，T3抑制试验大多显示可抑制性。血清T3，rT3均正常。②神经官能症。③自主性高功能性甲状腺结节，扫描时放射性集中于结节处：经TSH刺激后重复扫描，可见结节放射性增高。④其他。结核病和风湿病常有低热、多汗心动过速等，以腹泻为主要表现者常易被误诊为慢性结肠炎。老年甲亢的表现多不典型，常有淡漠、厌食、明显消瘦，容易被误诊为癌症。单侧浸润性突眼症需与眶内和颅低肿瘤鉴别。甲亢伴有肌病者，须与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别。
十、甲状腺功能减退
【概述】本病简称甲减，是由于甲状腺激素的合成，分泌或生物效应不足而引起的一种综合征。其特征是机体代谢率降低，严重者可形成黏液性水肿。根据年龄不同分为克汀病（在胎儿期或新生儿期内发病伴智力和体格发育障碍）、成人型甲减（以黏液性水肿为主要特征），幼年型甲减（介于克汀病和成年型甲减之间）。根据发病部位不同分为：原发性甲减、垂体性甲减、下丘脑性甲减及甲状腺素受体抵抗。其中原发性甲减占90%～95%，本节阐述成人型甲减。
【诊断】
（一）病史及症状
起病缓慢，早期有乏力、疲劳、体重增加、不能耐寒。继而嗜睡、反应迟钝、声音变低而粗、颜面虚肿、皮肤干糙、毛发脱落、腹胀、便秘、面色腊黄、****下降、不育/不孕、月经紊乱等。
（二）体检发现
皮肤粗糙，全身不同程度黏液性水肿，双下肢明显，贫血貌，舌体胖大，声音嘶哑，部分甲状腺肿大，心率缓慢，心脏扩大，严重者心包积液，甚至胸腔和腹腔积液。
（三）辅助检查
1）血清TT3、TT4，FT3、FT4、rT3均下降，且T4下降较T3明显，甲状腺特异性抗体如TmAb、TGAb可升高，原发性甲减时TSH升高，垂体甲减或下丘脑甲减TSH不升高。TSH、TRH兴奋试验有助于原发性、垂体性和下丘脑性甲减的鉴别，血胆固醇、三酰甘油常增高。
2）甲状腺摄131碘率降低；甲状腺受体抵抗患者的甲状腺素增高，但仍有甲减症状。
3）心电图示窦性心动过缓。
4）X线胸片心影扩大，部分可有胸腔积液。
【鉴别诊断】应与肾性水肿、贫血、充血性心力衰竭等相鉴别。根据rT3及患者的原发病表现，与低T3综合征鉴别，甲低症状和溢乳症状应与泌乳素瘤鉴别。
十一、原发性甲状旁腺功能亢进症
【概述】甲状旁腺功能亢进症简称甲旁亢。
【病因学】原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引起的甲状旁腺激素分泌过多，其病因不明。病理变化如下：
甲状旁腺病变可分3种
1.腺瘤占80%以上。腺瘤小者埋藏于正常腺体中，大者直径可几厘米。腺瘤有完整的包膜，常有囊变、出血、坏死或钙化。瘤组织绝大多数属主细胞，也可由透明细胞组成，腺瘤内找不到残留的脂肪细胞。病变累及一个腺体者占90%，多发性腺瘤少见。腺瘤亦可发生于胸纵隔、甲状腺内或食管后的异位甲状旁腺。
2.增生肥大近年来发现由主细胞增生所致的病例较前增多（占15%左右）。增生肥大时往往四个腺体均有累及，外形不规则，无包膜，腺体中一般无囊肿、出血和坏死等改变，细胞组织以大型水样透明细胞为主，间有脂肪细胞。由于增生区周围有组织的压缩，形成假包膜易误认为腺瘤。
3.癌肿在包膜、血管和周围。
【诊断】具有下列特点之一者应疑为本症：①屡发活动性尿结石或肾钙盐沉着；②骨质吸收、脱钙、甚而囊肿形成，特别当累及上述好发部位时。
除临床表现外，诊断依据要点为：①血钙过高，平均在10.8～11.0mg/dL以上；②iPTH增高。已如前述如血钙过高伴有iPTH增高，结合临床和X线检查可诊断为本病。如同时尚有尿钙增多，血磷过低则更典型。
（一）鉴别诊断
鉴别诊断时主要除外其他原因所致的血钙过高症及继发性甲状旁腺功能亢进症，如癌症不论有无转移，常有血钙过高症，其他如多发性骨髓瘤，结节病，乳－碱综合征、维生素D、噻嗪类利尿剂中毒等均有血钙过高症，但一般可被皮质醇抑制，而本病的血钙过高症不被抑制，血清碱性磷酸酶在本病中多增高而骨髓瘤者为正常。此外，还须区别继发性甲状旁腺功能亢进症、组织有肿瘤细胞浸润，核分装、转移等。
（二）骨骼
主要病变为破骨或成骨细胞增多、骨质吸收，呈不同程度的骨质脱钙，结缔组织增生构成纤维性骨炎。严重时引起多房囊肿样病变及“棕色瘤”，易发生病理性骨折及畸形。新生儿组织中钙化少见。以骨质吸收为主的骨骼病变属全身性。骨病分布以指骨、颅骨、下颌骨、脊椎和盆骨等处较为明显。此外也可发生骨硬化等改变。
（三）钙盐的异位沉积
肾脏是排泄钙盐的重要器官，如以排泄时尿浓缩及酸度等改变，常可发生多个尿结石。肾小管或间质组织中可发生钙盐沉积。此外，亦可在肺、胸膜、胃肠黏膜下血管内、皮肤、心肌等处发生钙盐沉积。
