（五）中医治疗要点
1．本病属中医“肝痈”范畴。 其病机为“火毒”久郁肝络，由于寒温饥饱失常，喜怒、劳役过度，使湿邪及瘀血郁而发热，湿扶火毒，肝经毒热郁勃，而发肝肿，因此治以通瘀滞，泄湿邪，解毒热为要。
2．辨证施治
（1）湿热蕴肝
【临床表现】发热恶寒，胸胁胀满疼痛，心中烦热，恶心呕吐，时时汗出，周身沉重疲困，大便不爽，小便短赤，或见黄疸，舌红，苔黄腻，脉弦数。
【治法】清肝解毒，化湿理气。
【方药】柴胡清肝汤合金铃子散加减：
柴胡15g，青皮9g郁金9g，黄芩9g，栀子9g，银花30g，连翘15g，紫花地丁30g，蒲公英30g，茵陈15g，川楝子12g，元胡12g，甘草6g。
（2）热壅血郁
【I临床表现】牡热或持续高热，汗出不畅，烦躁不安，右胁疼痛剧烈，口苦咽干，尿黄便结，舌红苔黄，脉弦数有力。
【治法】清热解毒，活血化瘀
【方药】柴胡红藤煎：
柴胡15g，黄芩15g，赤芍15g，红藤30g，败酱草30g，蒲公英30g，制乳没各10g，丹皮10g，紫草10g生大黄10g。
（3）肉腐血瘀
【临床表现】胸胁胀痛，固定不移，或痛如针刺，右胁下可触及包块，身热、大便秘结，面晦唇暗，舌质暗红苔薄黄，脉弦细或弦涩。
【治法】托毒溃脓，活血化瘀。
【方药】透脓散加味：黄芪30g，当归15g，穿山甲10g，皂角刺6g，川芎9g，桃仁9g，生大黄6g，败酱草30g。
【用法】水煎服，每日一剂，分2次服，服药后可饮酒少许，增强行血、活血作用。
（4）正虚邪恋
【临床表现】面色苍白，形体消瘦，午后潮热，口干少津，右胁时而隐痛，伴头昏乏力，四肢酸软，舌红，苔薄黄或花剥脉虚细数。
【治法】益气养阴，托毒排脓。
【方药】补中益气汤加减：黄芪30g，苡仁15g，白术15g，党参15g，天花粉15g，生地15g，白芍15g，炮山甲9g，败酱草15g，甘草6g。
【注意】本型患者，宜配合肝穿刺抽脓以增强疗效。
3．其它疗法
主要为贴敷法
（1）四黄膏
【部位】右胁疼痛处。
【药用】黄芩200g，黄连200g，黄柏200g，大黄200g，冰片9g，将上药洗净晒干，放入乳钵****研细末，用黄酒调敷成膏，每次100～150g，摊于油纸上，外敷于右胁肋疼痛处，一日换一次。
【功效】清热化湿，解毒排脓。适用于阿米巴肝脓肿、细菌性肝脓肿。
（2）消炎散
【部位】右胁肋疼痛处。
【药用】虎杖40g，煅石膏50g，冰片2．5g。将药共研细末，用醋或水调成糊状，外敷在右胁部，厚度约0．4～0．5cm，隔日换一次。
【功效】清热解毒，消肿止痛。
第四节 肝硬变
肝硬变是指多种原因作用于肝脏，引起肝脏的弥漫性损害，使肝细胞变性坏死，残存肝细胞形成再生结节，网状蛋白支撑结构塌陷，结缔组织增生形成纤维隔，最终导致原有的肝小叶结构破坏，形成假小叶，在此基础上出现一系列肝功能损害与门脉高压症的临床表现。1987年世界卫生组织报道全世界肝硬变发病率为10万分之17．1，而我国和南亚地区肝硬变病人占总住院人数的4．3％～14．2％，在我国约70％肝硬变病人乙型肝炎表面抗原阳性，82％的病人以前有过乙型肝炎病毒感染，10％～19％的病人与酒精性肝炎有关。其发病高峰年龄在35～48岁，男女比例为3．6～8.1，占死亡原因的第5～6位。近10年来肝硬变患者的死亡率还在不断增高，已成为我国人群的主要死亡原因之～。
一、临床表现
1．皮肤的改变：
面色黑灰伴色素沉着，大部分人可见到肝掌和蜘蛛痣。
2．肝脏变化：
早期肿大，晚期缩小，质硬，可摸到均匀分布的大小结节，无压痛。
3．肝功能损害的表现：
（1）全身症状：消瘦、乏力及低热等。
（2）消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻。
（3）贫血和出血：如鼻出血、牙龈出血。
（4）内分泌失调的表现：男性乳房发育增大似少女、****萎缩、****稀少；女性月经不调、闭经、不孕。
（5）黄疸。
4．门脉高压的表现：
（1）脾肿大伴脾功能亢进。
（2）腹壁及食管下端和胃底静脉曲张。
（3）腹水。
二、诊断
1．有病毒性肝炎，长期酗酒，血吸虫病，接触毒物或服用某些损肝药物等病史。
2．早期（代偿期）食欲不振，腹胀或腹泻，肝脾轻度肿大，蜘蛛痣，肝掌。晚期（失代偿期）有门脉高压的三大临床特征：脾大、腹水、侧枝循环开放（腹壁及食管下端、胃底静脉曲张）。
3．实验室检查
（1）肝功能检查
①血清蛋白的测定：白蛋白降低，球蛋白升高，白蛋白与球蛋白的比例倒置，蛋白电泳也显示白蛋白降低，Y球蛋白增高。
②胆红素测定：在肝功能失代偿期，血清总胆红素和直接胆红素可有不同程度的升高。
③血清酶学检查：血清谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AsT）均可升高，反映肝细胞损害的程度，单胺氧化酶（MA0）与胶原代谢有关，其活性可反映纤维化形成和活动程度，肝内如有明显的纤维化形成时MAO可升高；v一谷氨酰转肽酶（Y—GT）：肝功能失代偿期或肝纤维化时，Y—GT升高。当v—GT显著升高时，有并发肝癌可能。
④凝血酶原时间（PT）：肝功能失代偿期PT延长。
⑤血清Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）测定：是诊断肝纤维化的指标，正常值为0．46±0．1lu／ml
（2）血常规：在肝功能代偿期多正常，失代偿期白细胞和血小板降低。
（3）肝功能失代偿期有时尿中可见蛋白、管型。
（4）腹水检查：肝硬化腹水为淡黄色漏出液，如继发感染则透明度降低，白细胞增高，细菌培养可呈阳性，血性腹水常提示合并肝癌。
（5）免疫学检查：IgG、IgA、IgM升高，以IgG升高最明显，病因为肝炎病毒者，可做乙肝“二对半”、丙型肝炎病毒抗体等检查。
4．影像学检查
（1）超声检查：B超可见均匀、弥漫的密集点状回声，肝脏体积缩小，表面呈锯齿状，门静脉增宽，脾脏增厚。
（2）腹腔镜检查：对临床表现不明显的肝硬化有确诊价值，并可直接做肝活组织检查。
5．肝穿刺活组织检查
确诊价值高，可了解肝脏的病理变化类型和程度，有助于决定治疗和判断预后。
三，鉴别诊断
原发性肝癌：早期临床难以发现，主要在普查时可见甲胎蛋白异常增高，中晚期主要表现在：肝区疼痛不适，肝脏进行性肿大、质硬、有明显压痛，部分病人可听到癌体血管杂音，进行性消瘦，恶液质，发热，B超可见光点减弱暗区；肝穿刺活组织检查可见癌细胞，CT或核磁共振检查可发生小于1．5cm的癌肿病灶。
四、西医治疗要点
1．应根据病人是否为活动期肝硬化和有否并发症而定。
（1）对于活动期肝硬变，即肝脏炎症仍在活动的肝硬化，治疗上应积极控制和减少肝脏炎症，常用药物有肝泰乐、益肝灵、联苯双酯、复合维生素B、维生素C等。
（2）对于静止期肝硬化，即肝脏炎症已经停止的肝硬化，治疗上主要是抗肝纤维化，常用药物有秋水仙碱、马洛替酯，D青霉胺等。
但临床使用较少，疗效亦不能完全肯定。因此治疗的重点应当放在日常生活、保健和预防各种并发症上。其中高蛋白饮食较为重要。
2．对肝硬化腹水的治疗
（1）对病情较轻者，卧床休息及低钠饮食，同时应用小剂量利尿剂即可。首选利尿剂有安体舒通、氨苯喋啶，重症用速尿。
（2）对病情较重者，可加大利尿剂的剂量，并适当补充血浆或白蛋白以提高血浆胶体渗透压，增加循环血容量，增强利尿作用，减少腹水。
（3）对顽固性腹水则应联合用药，即潴钾药与排钠药合用。
①安体舒通：每日60～400mg（特殊情况下可用600mg）开始时应用小剂量，可逐渐增加，一般用药后3～4天才有较明显的利尿作用，故应早期开始应用。
②氨氯吡嗪：与安体舒通、氯苯喋啶的作用相似，但作用较强，为目前排钠潴钾作用最强的药物，且作用较迅速，口服4小时即有利尿作用，可持续24～48小时，剂量为10～20mg／日，分次口服，因潴钾作用过强，故一般不单独应用，而与排钾药物合用。
④据报道腹腔内注射多巴胺加速尿，同时口服安体舒通120mg／日对顽固性腹水有较好疗效。开始可用多巴胺20mg速尿40mg，然后根据利尿情况及腹水消退情况逐渐增加剂量，多巴胺最多可增至60mg，速尿可增至240mg，每24小时或48小时腹腔内注射一次。
④可多次放腹水，同时补以白蛋白。
（4）利尿速度不可过快，一般24小时之内不超过910ml，平均500ml左右，利尿太快可导致有效血容量减少，甚至诱发肝肾综合征，亦可导致低血钾等电解质紊乱而诱发肝昏迷。放腹水时，每次量不宜太多，1500～2000ml即可，同时静脉补充白蛋白15—20g，可每周3次，严重时亦可每日一次。
五、中医治疗要点
1．肝硬变早期属中医“胁痛…痞块…积聚”病范畴，晚期多属于“臌胀”病，常与情志郁结、饮酒过多、感染虫毒以及黄疸、胁痛迁延不愈有关。病机特点为肝脾肾功能受损，气血火代谢失常，气虚血滞乃病之根本，湿热毒邪稽留血分为标，因此临床多以健脾益气利湿，活血化瘀利水为主要治法，配合西药利尿剂等治疗肝硬化腹水，常可取得显著疗效。
2．辨证施治
（1）气滞湿阻
【临床表现】腹胀按之不坚，协下胀痛，脘闷纳呆，食后胀甚，嗳气不适，小便短少，苔白腻，脉弦。
【治法】疏肝理气，行湿散满。
【方药】柴胡疏肝散合胃苓汤加减：
柴胡15g1香附6g，川芎9g赤芍15g，枳壳10g，陈皮9g，白术10g，茯苓15g，猪苓15g，泽泻10g，桂枝9g，厚朴9g。腹胀甚者，加木香6g，砂仁6g，理气消胀；胁痛甚者，加青皮9g，郁金9g，川楝子10g，行气解郁止痛。
（2）寒湿困脾
【临床表现】腹大胀满，按之如囊裹水，脘腹痞胀，得热稍舒，肢体困乏，怯寒懒动，尿少便溏，苔白腻而滑，脉濡缓。
【治法】温阳健脾，行气利水。
【方药】实脾饮加减：
茯苓20g，白术10g，制附子9g，干姜9g，木瓜15g，大腹皮30g，厚朴10g，木香6g，草果9g。脘闷纳呆者加白豆蔻9g，陈皮9g，理气醒脾。
神疲乏力者加黄芪30g，党参15g，益气健脾。
（3）湿热蕴结
【临床表现】腹大坚满，腹痛拒按，烦热口苦，小便赤涩，大便秘结，或身目发黄。舌边尖红，苔黄腻，脉弦数。
【治法】清热化湿，利水消胀。
【方药】茵陈五苓散加减：
茵陈30g，猪苓15g，茯苓30g，白术12g，泽泻12，栀子9g，大黄6g（后下），虎杖15g，大腹皮30g，赤芍15g。腹胀甚，大便秘结者加牵牛子9舀攻下逐水；衄血者加白茅根30g，藕节15g，凉血止血；若吐血，便血者，加三七粉3g（冲服），水牛角15g（锉碎先煎），仙鹤草15g，生地15g，丹皮10g，清热解毒，凉血散瘀。
（4）肝脾血瘀
【临床表现】腹大坚满，腹壁脉络怒张，胁下癞块，痛如针刺，面色晦暗，颈胸可见血痣，肝掌，大便色黑，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉细涩或弦细。
【治法】祛瘀软坚，行气利水。
【方药】化瘀汤加减：
丹参30g，桃仁9g，红花9g，赤芍15g，当归15g，穿山甲15g（先煎），鳖甲15g（先煎）白术10g，泽泻12g，猪苓15g，茯苓15g。腹大坚满，食后胀甚者加枳实9g，厚朴10g，木香6g，陈皮9g，宽中消胀；病久体虚，气血不足者加黄芪30g，党参15g，益气补虚。
【注意】有出血倾向者慎用。
（5）脾肾阳虚
【临床表现】腹大胀满，人暮尤甚，面色黑黄，脘闷纳呆，神疲怯寒，肢冷便溏，小便短少，下肢水肿，舌淡胖嫩，脉沉细无力。
【治法】健脾补肾，温阳利水。
【方药】附子理中汤合五苓散加减：
制附子10g，党参15g，白术15g，干姜9g，茯苓25g，泽泻10g，猪苓15g，肉桂6g，怀牛膝10g，山药15g，大腹皮15g，车前子5g（布包煎），甘草5g。纳呆食少者加白豆蔻9g，陈皮9g，理气和胃。腹胀便溏，四肢不温，加黄芪30g，苡仁：30g，炒扁豆15g，温补脾气，消胀化湿。
（6）肝肾阴虚
【I临床表现】腹大胀满，青筋暴露，形体消瘦，面色晦暗，唇紫口干，五心烦热，或鼻衄，小便短赤，舌质红降少津，脉弦细数。
【治法】柔肝滋肾，佐以凉血化瘀。
【方药】一贯煎合膈下逐瘀汤加减：
生地15g，沙参15g，麦冬15g，枸杞子15g，当归12g，川楝子9g，赤芍15g，丹皮9g，丹参15g，龟板15g（先煎），鳖甲15g（先煎）。腹胀甚者加大腹皮20g，莱菔子10g，行气消胀；烦热口干而渴，加知母9g，石斛15g，地骨皮15g，清热除烦，养阴生津；衄血者加仙鹤草20g，小蓟15g，茜草9g，凉血止血。
3．其它疗法
（1）灸法
①水臌灸脐法
【部位】脐部（神阙穴）。
【方药】取食盐填满脐窝，放艾炷（如黄豆大）置盐面上点燃灸之，并加灸水分穴，连续灸至小便通利为度。
【功用】利水消肿，适用于肝硬化腹水小便不通者。
②奇香灸脐法
【部位】脐部（神阙穴）。
【方法】取生葱1条截去一端，将麝香少量放入葱管中揉烂为泥填入脐中，再用食盐填满脐窝，然后取艾炷（黄豆大）置于脐盐上点燃灸之，连续灸至小便通利为止。
【功用】芳香祛湿利水消肿，适用于水肿小便不利者。
