一、排除消化道以外的出血因素
凡病人有急性周围循环衰竭征象，尚无呕血或便血，应考虑到与中毒性休克、过敏性休克、心源性休克、急性出血坏死性胰腺炎、子宫异位妊娠破裂、自发性或创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等其它病因引起的出血性休克相鉴别。无上述可能，必须考虑急性消化道出血。有时尚须进行上消化道内镜检查，直肠指检可能较早发现尚未排出的血便。
此外需排除消化道以外的出血因素。
1.排除来自呼吸道出血肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致大量咯血时，可吞咽入消化道而引起呕血或黑便。临床有将咯血误诊为呕血的病人长达半年之久的病例，主要原因是病人叙述不清，医生寻问不仔细，出血少未引起严重危害等因素有关。
2.排除口、鼻、咽喉部出血注意病史询问和局部检查。
3.排除进食引起黑便如动物血制品、炭粉、含铁剂的药品、治贫血药物、治疗胃病的含铋剂药物等。通过询问病史即可鉴别。
二、判断上消化道出血还是下消化道出血
1.鼻胃管抽吸检查的应用
消化道出血病人来院就诊，视情况可放入一根鼻胃管，抽吸胃内容物，对了解是否出血和估计出血部位常有帮助。如果胃吸出物有血，则出血部位在上消化道，如果胃吸出物无血，下消化道出血的可能性更大，但不能排除出血已中止的上消化道疾病。这种检查仅作为一种筛选检查，不能精确判断出血的具体部位和病变性质。拟诊肝硬化食道静脉曲张破裂出血时，不宜放置鼻胃管。
2.对呕血与黑粪的分析
呕血与黑粪：是上消化道出血的主要症状，呕血必伴有黑粪，而黑粪未必伴有呕血。病变在幽门以上，特别是当出血较多者，常有呕血；病变位于幽门以下者，如短期内大量出血，血液反流入胃，也可引起呕血。如果出血量少而缓慢，则单纯出现黑粪。
呕血的颜色取决于出血量和血液在胃内停留时间的长短，如出血量多，在胃内停留时间短，则呈暗红色或鲜红色。若出血量少，在胃内停留时间长，由于血红蛋白经胃酸的充分作用而变为正铁血红素，呕吐物呈咖啡渣样，其中铁质变为黑色硫化铁，经****排出，粘稠发亮似柏油状，又称为柏油样大便。如果出血量大，肠蠕动增快，血液在大肠内运行较快，则可排出暗红色血液，偶可带有血块。
3.对便血来源进行分析
便血：排出的粪便混有血液，或便前、便后带血，均称为便血。便血一般是下消化道出血的表现，主要部位在肛管、直肠或结肠，有时位于Treitz韧带以下的小肠。便血的颜色取决于出血部位的高低、出血量的多少及血液在肠道内停留时间的长短。****、直肠下段出血常为鲜红血便或血液附着在成形粪便的表面；结肠上段出血时，血液常和粪便均匀混合，呈酱红色；小肠出血如血液在肠道内停留时间较长，可排出柏油样大便，若出血量多，排出较快，也可排出暗红色或鲜红色血便。便血可以是纯血，也可与粘液或粪便共存，也可附于粪便表面。便血性质临床分析如下：①少量鲜红色血便或鲜红色血附着于粪便表面者，多为直肠或左半结肠疾病出血，如痔、肛裂、息肉、溃疡、癌等；②排便后有鲜红色血液滴下，甚至呈喷射状出血者，多见于痔、肛裂，也可见于直肠息肉及直肠癌；③血与粪便相混杂，且伴有粘液者，多为慢性结肠炎、息肉或癌；④粘液血便或脓性粘液血便者，应考虑溃疡性结肠炎、痢疾、肠道血吸虫病等；⑤便血伴有腹痛者，应考虑溃疡性结肠炎、憩室炎、肠管病变、出血坏死性肠炎等；⑥便血伴有腹部包块者，应考虑肠道肿瘤、肠梗阻、肠套叠、肠结核、肉芽肿等；⑦便血伴有皮肤、粘膜或其他器官出血者，需考虑血液系统疾病、急性传染病、重症肝病、慢性肾功能衰竭等。
三、大量出血的早期识别
少数急性上消化道出血病人早期并无呕血或黑粪，仅表现为急性周围循环衰竭征象，须经相当时间才能排出暗红色或柏油样便，因此大量出血的早期识别非常重要，以下各点常提示有消化道大量出血。
1.反复呕血或持续黑粪，或粪便呈暗红色伴肠鸣音亢进。肠鸣音亢进可能是出血或再出血的表现之一。
2.周围循环衰期症状，如头昏、心悸、口渴、黑蒙、晕厥、皮肤湿冷、指甲苍白、精神萎靡、烦躁不安、意识障碍等。
3.快速输血补液后血压不易上升，脉搏仍细数，中心静脉压波动不稳。
4.红细胞、血红蛋白与红细胞比容持续下降。
5.原无肾病患者，出血后尿素氮持续上升，超过10.7~17.8mmol/L。
四、出血程度的估计
临床上对出血程度的精确估计相当困难，主要根据血容量减少所致的周围循环衰竭的临床表现，特别是对血压、脉搏的动态观察。根据病人的血红细胞计数，血红蛋白及血细胞压积测定，也可估计失血的程度。当出血量达20ml时，粪便潜血试验可阳性，出血量达50~70ml，即可出现黑粪，位于上消化道病变出血量短期内超过250~300ml，可导致呕血。一般认为出血量不超过400ml者，由于轻度的血容量减少可很快被组织间液及脾脏贮存所补充，多无明显症状。当出血量超过500ml，病人可有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低。大量出血时可引起急性周围循环衰竭、失血性贫血和氮质血症。
严重性出血指3h内需输血1500ml才能纠正其休克。严重性出血性质又可分为大量出血即指每小时需输血300ml才能稳定其血压者。最大量出血（majorhemorrhage）指经输血1000ml后血红蛋白仍可降到10g/dl以下者。持续性出血指在24h之内的二次胃镜所见均为活动性出血，出血持续在60h以上，需输血3000ml才能稳定循环者。再发出血指二次出血时间的距离至少在1~7d。
1.上消化道出血程度的分级标准分级失血量血压脉搏血红蛋白症状轻度全身总血量的10%~15%基本正常正常无变化可有头昏（成人失血量120次/min1000ml）厥冷、尿少、神志恍惚2.shoemaker提出大出血诊断标准（参考）
（1）循环血量减少30%~40%（失血量1500~2000ml/d）。
（2）血压（收缩压）<70mmHg。
（3）全身情况不稳定，皮肤苍白，有虚脱及缺氧。
3.Nyhks提出的大出血诊断标准（参考）
（1）临床处于休克状态。
（2）血细胞比容<0.28（28%）。
（3）血红蛋白<8.5g/L，红细胞<3×1012/L。
（4）循环血量丧失30%以上。
4.休克指数
通过计算休克指数可反映出血程度。休克指数=脉率/血压。正常为0.5，1~1.5提示血容量丧失30%~50%，1.0则失血量为血容量的20%~30%。
五、判断出血是否停止
判断出血是否停止临床很重要，出现下列情况应考虑继续出血：①心率增快；②反复呕血或/和黑便；③经补液、输血等措施，周围循环衰竭表现无改善；④红细胞、血红蛋白等持续下降，网织红细胞升高；⑤补液足够、尿量正常情况下血尿素氮持续或再次升高。反之如呕血和黑便停止，心率和血压稳定，循环衰竭表现改善，腹部不胀、肠鸣音无亢进，红细胞、血红蛋白稳定或回升，血尿素氮恢复正常则临床上考虑出血停止。
更可靠的判断方法包括：①胃管抽吸液和灌洗液澄清情况；②急诊内镜观察出血病灶情况；③选择性动脉造影和核素扫描。前两者临床中应用较多，也是临床研究中公认的客观指标，后者多用于诊断疑难病症，一般不作为判断活动性出血的首选检查。
六、病史是诊断的基础
系统而全面的收集病史和体检是临床诊断的基础，应当充分重视。
1.出血方式
先有呕血或呕血与黑粪兼有者，出血部位多在胃或食管，单纯黑粪则常位于十二指肠，便血者出血位于结肠和直肠，粪便呈暗红色或鲜红色可提示病变部位的高低。食管与胃底静脉曲张破裂出血最突出的主诉常为呕血，鲜红色且量较多，涌吐而出，有些呈喷射状，呕血前大多有上腹部饱胀感。部分病例可呕血少而便血多，或全无呕血而有黑便，这是由于出血没有引起呕吐反射而按正常方向往胃肠道下行所致。有时引起胃肠蠕动增强，致血液迅速从****排出，类似于下消化道出血。
2.伴随症状
（1）有慢性、节律性上腹部痛史，常提示出血最大可能是消化性溃疡，尤其是出血前疼痛加剧，而出血后疼痛减轻或缓解，且多见于冬春季节，有利于溃疡病的诊断。出血前有剧烈的上腹部绞痛伴发热、黄疸者，应考虑胆道出血的可能。
（2）继发于饮酒、过度紧张和劳累、严重创伤、大手术后、严重感染和服消炎止痛剂之后的消化道出血，最可能是急性胃粘膜病变或应激性溃疡出血。
（3）患有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒、肝硬化或肝癌，并且有肝脾肿大者，消化道出血最可能的原因是食管胃底静脉曲张破裂，最常见为呕吐大量鲜红色血液。
（4）慢性隐匿性消化道出血，伴有慢性失血性贫血者，胃肠道出血伴有食欲减退和体重减轻者，应考虑胃肠道肿瘤。伴有吞咽困难的呕血多起源于食管癌或食管溃疡。
（5）反复便血、脓血便或粘液血便，伴有腹痛、腹泻者，应考虑炎症性肠病。
（6）60岁以上有冠心病、心房颤动病史的腹痛及便血患者，缺血性肠病可能性大。
3.体征
（1）发现蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、腹壁静脉怒张、腹水等病症有助于肝硬化并发食管与胃部静脉曲张破裂出血的诊断。
（2）如有左锁骨上窝淋巴结肿大，提示消化道出血可能系胃癌或食管癌。
（3）上消化道出血伴有可触及的肿大的胆囊，常提示为胆道或壶腹周围癌出血。
（4）遗传性出血性毛细血管扩张症所致出血，往往可发现皮肤与口腔粘膜、毛细血管扩张。
（5）伴发热、皮肤及咽腭部出血点，醉酒貌，肾区叩痛等提示流行性出血热。
（6）伴发热、胸骨压痛，脾肿大，皮肤瘀点，提示血液系统疾病。
七、诊断依据
根据呕血、黑粪、便血的出现，结合观察生命体征及血常规化验，诊断消化道出血并不难。但重要的是确定出血的量、部位及性质。综上所述，各种检查方法的临床诊断价值不一，各具特点，因此应该合理选择，综合应用，互为补充。急诊镜检对大多数上消化道出血能明确诊断，应列为首选方法。但仍有少数疑难上消化道出血病例，急诊胃镜检查时，可能遇到胃内较多积血，粘膜血染，血痂形成，导致不能确定出血病灶及性质，需要出血停止后再次胃镜检查，或有赖于动脉造影，核素99mTc扫描，小肠镜检查，胶囊内镜等方法，甚至剖腹探查，术中胃镜或结肠镜检查。
