（2）伴不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死。常需采用综合性治疗方案，包括卧床休息、持续心电监护、氧疗、静脉给予硝酸酯类药物、应用吗啡，以及β受体阻滞剂或其替代药物非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米、地尔硫。β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB均应在无禁忌证，且无低血压或心力衰竭状况下应用。伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血压或左室收缩功能障碍的患者应加用ACEI或ARB。利尿剂对于长期的血压控制，尤其患者伴容量超负荷，往往也是必需的。
（3）伴ST段抬高心肌梗死。此类患者的治疗与上述的不稳定性心绞痛或非ST段抬高心肌梗死相似，不过，溶栓治疗、直接PCI以及控制心律失常等治疗可能更重要，更具紧迫性。β受体阻滞剂和ACEI适用于所有没有禁忌证的患者。血流动力学稳定（无低血压、心力衰竭或心源性休克）的患者可以立即开始应用β受体阻滞剂，建议口服给药。只有在患者伴严重高血压或心肌梗死后心绞痛，且其他药物无效时，方考虑应用静脉短效的β1受体阻滞剂。急性期以后的患者仍应继续使用口服β受体阻滞剂作为冠心病的二级预防。早期应用ACEI或ARB可显着降低发病率和病死率，尤其适用于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左心室功能障碍或糖尿病患者。CCB一般不宜使用，除非患者有应用β受体阻滞剂的禁忌证或伴严重的梗死后心绞痛、室上性心动过速等且应用其他药物未能有效控制者，或者用于辅助性进一步降低血压的治疗。
138.高血压合并心力衰竭应如何治疗？
大型临床试验结果表明，降压治疗可降低高血压患者心力衰竭的发生率，也可减少伴心力衰竭患者的心血管事件，降低病死率和改善预后。对于既往曾患心力衰竭或目前仍有心力衰竭症状与体征的高血压患者，应积极控制高血压。降压的目标水平为＜130/80毫米汞柱。对于持续高血压患者，或高血压伴左心室肥厚，或伴左心室功能障碍但无心衰症状和体征的患者，治疗目标亦为＜130/80毫米汞柱。这样做有利于预防出现心衰的症状和体征。
对于伴心力衰竭或LVEF降低的患者，临床研究表明，阻断RAAS药物如ACEI或ARB、醛固酮受体阻滞剂（螺内酯、依普利酮），以及交感神经系统阻滞剂及β受体阻滞剂等均对患者的长期预后有益。高血压伴心力衰竭患者通常需合用2种或3种降压药物。在应用利尿剂消除体内过多滞留的液体，使患者处于“干重”状态后，β受体阻滞剂加ACEI或ARB可发挥协同的有益作用，称之为优化组合。此种组合既为抗心力衰竭治疗所必需，又可发挥良好的降压作用。RAAS阻滞剂和β受体阻滞剂均应从极小剂量起始，为通常降压治疗剂量的1/8～1/4，且应缓慢地增加剂量，直至达到抗心力衰竭治疗所需要的目标剂量或最大耐受剂量。
139.高血压合并心肌梗死应如何治疗？
高血压合并心梗治疗原则如下。
（1）要坚持正规服药。患者应在医生的指导下，选用适合自己的降压药，并坚持长期服用，不可服服停停，使血压稳定在安全水平。家庭中应备有血压计，让家属学会使用，正确测量血压，根据血压数值，调整降压药剂量。一般情况下，应将血压控制在130/80毫米汞柱以下。
（2）要定期到医院检查。高血压病人每年至少做1～2次常规心电图检查，必要时做动态心电图检查，及早发现冠心病。如有冠心病可在医生指导下，服用小剂量肠溶阿司匹林，或β受体阻滞剂（如普萘洛尔、美托洛尔等），或其他中西药物，以减少急性心肌梗死发生。
（3）加强心肌梗死的二级预防。患了高血压冠心病，应采取综合性防治措施。除了积极治疗高血压冠心病外，要切实做到有规律的生活，劳逸结合，动静结合，弛张有度。要保持良好而稳定的情绪，避免大喜、大悲等不良精神刺激，膳食结构要合理，多吃蔬菜水果，控制高胆固醇、高饱和脂肪酸饮食的摄入，低盐，适当补充维生素，戒烟忌酒。肥胖者要科学减肥，保持正常体重，适度进行体育锻炼，这些对预防心肌梗死是大有裨益的。
140.高血压合并糖尿病应如何治疗？
高血压常合并糖代谢异常。高血压人群的糖尿病患病率平均为18%。高血压也是糖尿病心血管和微血管并发症患者的重要危险因素。糖尿病一旦合并高血压，可使患者心脑血管事件的风险显着增加（至少是单纯高血压或单纯糖尿病的2倍），并加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展，其死亡风险将增加7．2倍。
UKPDs研究显示，糖尿病合并高血压患者的SBP每下降10毫米汞柱，糖尿病相关的任何并发症风险下降12%死亡风险下降15%。ADVANCE研究显示，药物治疗使平均血压降低5.6/2.2毫米汞柱，微血管或大血管事件发生率下降9%，心血管死亡率降低14%，全因死亡事件的相对危险性减少14%。不过，ACCORD研究表明，强化降压（SBP降至<120毫米汞柱）较常规降压治疗（SBP降至<140毫米汞柱），并未使患者进一步获益，而不良事件反而显着增加，提示降压治疗宜适度。经专家多次讨论认为，—般糖尿病患者的降压目标是<130/80毫米汞柱；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是<140/90毫米汞柱。
SBP在130～139毫米汞柱或者DBP在80～89毫米汞柱的糖尿病患者，可以进行不超过3个月的非药物治疗，包括饮食管理、减重、限制钠盐摄入、适当限酒和中等强度的规律运动。如血压不能达标，应采用药物治疗。血压≥140/90毫米汞柱的患者，应在非药物治疗的基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，应该直接使用药物治疗。首先考虑使用ACEI或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢的益处；当需要联合用药时，应以ACEI或ARB为基础。亦可应用利尿剂、β受体阻滞剂或二氢吡啶类CCB。利尿剂和β受体阻滞剂宜小剂量使用，糖尿病合并高尿酸血症的患者，慎用利尿剂；反复低血糖发作者，慎用β受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用α受体阻滞剂。血压达标通常需要2种或2种以上的药物联合治疗。
141.高血压伴有高血脂应如何治疗？
血脂异常是动脉粥样硬化性疾病的重要危险因素，高血压伴有血脂异常显着增加心血管病危险。ALLHAT和ASCOT试验评估了合用他汀类药物治疗高血压患者的疗效。ASCOT试验结果显示，调脂治疗是有益的，作为一级预防和二级预防分别使脑卒中风险降低15%和30%。小剂量他汀用于高血压合并血脂异常患者的一级预防安全有效。作为一级预防，并非所有的高血压患者都需他汀类药物治疗。他汀类药物调脂治疗对心血管疾病危险分层为中、高危者可带来显着临床获益，但低危人群未见获益。基于安全性以及效益／费用比的考虑，低危人群一级预防使用他汀治疗仍应慎重。
对高血压合并血脂异常的患者，应同时采取积极的降压治疗以及适度的调脂治疗。调脂治疗参考建议如下：首先应强调治疗性生活方式改变，当严格实施治疗性生活方式3～4个月后，血脂水平不能达到目标值，则考虑药物治疗，首选他汀类药物。血Tc水平过低与脑出血的关系仍存在争议，需进一步研究。他汀类药物应用过程中应注意肝功能异常和肌肉疼痛等不良反应，需定期检测血常规、转氨酶（ALT和AST）和肌酸激酶（CK）。
142.高血压合并代谢综合征应如何治疗？
研究显示，与非代谢综合征相比，代谢综合征患者10年心血管病风险增加1.85倍，缺血性和出血性脑卒中的风险分别增加2.41和1.63倍。代谢综合征分组中，以腹型肥胖合并高血压及低高密度脂蛋白胆固醇者发生心血管病的风险最高（5.25倍），如在上述组合的基础上合并高血糖，则其脑血管病的发生风险增加16.58倍。代谢综合征的治疗重在早期干预，健康膳食和合理运动甚为重要。其干预要求主要组分综合达标：可考虑血压小于130/80毫米汞柱，如合并肾脏损害，血压控制要求更严；空腹血糖水平小于6.10毫摩尔/升；甘油三酯小于1.70毫摩尔/升；高密度脂蛋白胆固醇大于1.04毫摩尔/升；腰围小于90厘米（男）或小于85厘米（女）。降压药物主要推荐ACEI或ARB，也可应用二氢吡啶类CCB和保钾利尿剂，慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂。
143.高血压合并肾损害应如何治疗？
㈠高血压与肾脏疾病：两者存在伴发关系，高血压病可引起肾脏损害，后者又使血压进一步升高，并难以控制。肾脏疾病所致的高血压称之为肾性高血压，主要由肾血管疾病（如肾动脉狭窄）和肾实质性疾病（肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎、多囊肾等）所致，在肾脏疾病进展过程中可产生高血压，后者又加剧肾脏病变使肾功能减退，形成恶性循环。
（1）高血压所致肾脏损害的降压治疗：高血压患者如出现肾功能损害的早期表现，如微量白蛋白尿或肌酐水平轻度升高，应积极控制血压，在患者能够耐受情况下，可将血压降至130/80毫米汞柱，必要时可联合应用2～3种降压药物，其中应包括一种RAAS阻滞剂（ACEI或ARB）。
（2）高血压伴慢性肾脏病的降压治疗：此类患者，尤其伴肾功能不全，饮食及血压控制最为重要。严格控制血压，是延缓肾脏病变的进展，预防心血管事件发生风险的关键。目标血压可控制在130/80毫米汞柱以下。ACEI或ARB既有降压，又有降低蛋白尿的作用，因此，对于高血压伴肾脏病患者，尤其有蛋白尿患者，应作为首选；而这两类药物联合对于减少蛋白尿可能有益，但尚缺乏足够循证依据。如不能达标可加用长效CCB和利尿剂。若肾功能显着受损如血肌酐大于3毫克/分升，或肾小球滤过率低于30毫升/（分·1.73平方米）或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类CCB；噻嗪类利尿剂可改用襻利尿剂（如呋塞米）。
（3）终末期肾病的降压治疗：未透析者一般不用ACEI或ARB及噻嗪类利尿剂；可用CCB、襻利尿剂等降压治疗。对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标<140/90毫米汞柱。
144.什么是高血压危象？
