假若还不能获得满意的复位，则需要切开复位。通常采取前外侧手术入路，于踝关节上方4cm的腓骨内侧开始，纵行向下方延长至踝关节后转向外侧，止于外踝的下方。将伸趾肌腱、足背动脉和腓深神经牵向内侧，切开关节囊。找到下胫腓韧带后，可见胫骨远端骨骺的前外侧骨折块，并确认胫骨远端关节面。清除关节内的血肿和软组织后，在直视下将足内旋，往往能使骨折解剖复位，暂时用无螺纹克氏针固定。经X线透视证明骨折已经解剖复位，再用松质骨螺丝钉垂直穿过骨折线固定至骨骺内侧部分。因为骺板已开始生理性闭合，所以用松质骨螺丝钉经骺板固定更确实。Kleiger和Mankin对8例中的5例采取闭合复位治疗。Dias和Giegerich报道9例，5例采取闭合复位治疗，4例因闭合复位失败而实施手术治疗，骨折愈合后取出内固定。
五、并发症及其处理
由于儿童胫骨远端骺板接近生理性闭合，通常不产生肢体短缩问题。主要并发症是早发性骨关节炎，可能因关节面出现阶梯样改变或者骨骺遗留>3mm的间隙。
（第六节）三平面骨折
三平面骨折也是儿童少见的踝部骨折，其发生率为7%左右，多见于年龄10—16岁的儿童。Karrholm将此种骨折归功于1954年Ertl发表的原始性论文。1963年Gernersmidt将三平面骨折与Tillaux骨折，视为同一损伤的不同阶段。1970年Marmor因闭合不可复位的踝部骨折而采取切开复位治疗，术中发现是一种由三部分组成的骨折。继Marmor报道此型骨折3年之后，Lynn又增加2例，并命名为三平面骨折（triplanefracture）。三平面骨折主要有3部分组成。
（1）胫骨远端骨骺的前外侧1/4骨折；（2）胫骨远端骨骺后侧内侧部分以及干骺端骨折块；（3）胫骨远端干骺端。
一、损伤机制
1978年Cooperman基于15例断层X线片的研究，提出外旋机制所产生的骨折多数为两部分组成的骨折。在足外旋时遭致外旋应力的作用，导致胫骨远端产生三平面骨折。下述事实支持外旋机制，即将足内旋可使骨折复位，至少可部分复位。如果未完全复位，足相对于小腿仍有轻度外旋。
一般认为，发生骨折时骺板生理性闭合范围决定着骨折块的多寡。Karrholm等对4例年长儿童的三平面骨折应用CT扫描研究，证实有2部分骨折、3部分骨折，甚至4部分骨折。Denton和Fischer曾报道2部分位于内侧的三平面骨折，认为是内收和轴向压力所致。Peiro报道3部分位于内侧的三平面骨折。VonLaer在正位X线片上发现某些两部分、三部分的两平面骨折、三平面骨折的骨折线没有进入踝关节，却向内踝延伸。Feldman等报道11例儿童为关节外的两部分三平面骨折，由于是关节外骨折，不需要为了恢复关节面的完整而采取切开复位手术。
二、临床表现
患者通常有踝部扭伤的病史，多数为运动性损伤，也可能从高处下跳所致。发生三平面骨折的儿童通常比发生Tillaux骨折的儿童年龄小。因为骺板可完全开放，踝部肿胀也比后者更严重，特别是伴有腓骨远端骨折的病例，踝部畸形也更为严重。
三、X线诊断
通常需要摄取正位、侧位、踝穴位X线片。在正位X线片上显示为Salter-HarrisIII型骨折，在侧位X线片上却显示为Salter-HarrisII型骨折。
位于矢状面的纵向骨折线从关节面开始，穿通骨骺后，沿着骺板向外侧延伸。纵向骨折线通常位于胫骨远端骨骺的中央，有时位于中线的内侧，通常出现更大的移位。Ertl在8例患者中发现骨折移位<2mm，而另12例却出现>2mm的移位。踝穴位X线片能更好的显示矢状面的骨折线以及移位程度。约有50%的病例伴有腓骨远端骨折。CT扫描对评价关节面的完整、骨折块的解剖复位更有帮助。
四、治疗
儿童胫骨远端三平面骨折的治疗目标是实现解剖复位，防止和推迟发生骨关节炎。Ertl曾对治疗后三平面骨折进行短期（3年）和长期（13年）随访，发现随着时间的延长，特别是遗留>1mm的移位者，满意率有明显下降的趋势。
如果为无移位的三平面骨折、<2mm移位的骨折以及关节外骨折可使用短腿管型石膏或长腿管型石膏固定。如果骨折位于胫骨远端的内侧，石膏固定时应保持足内翻的位置，反之，则保持足内旋的位置。当骨折存在>2mm的移位，应该在全身麻醉下试行闭合复位。对于位于外侧的三平面骨折，将足置于内旋的位置，反之，如果骨折位于内侧的三平面骨折，将足置于外展的位置进行纵向牵引，有可能使骨折复位。然后用长腿管型石膏固定，或者经皮穿入螺丝钉固定。
当闭合复位失败，或者骨折移位>2mm，应该进行切开复位和内固定。对于有3个骨折节段的三平面骨折，可选择前外侧手术入路，显露踝关节和骨折断端。
如果为2个骨折节段的三平面骨折，一般需要做第2种皮肤切口，在直视下将骨折解剖复位，并用克氏针或松质骨螺丝钉固定。
切开复位的手术操作患者仰卧于骨折手术床上，要求手术床的下肢部分能够透过X线。于患侧臀下垫枕抬高，常规消毒下肢皮肤和铺单。根据术前CT扫描确定的骨折位置选择手术切口。对于位于内侧的2个骨折块的三平面骨折，完成驱血和止血带充气后，选择L形皮肤切口，切口起自内踝上方4cm，经内踝前缘向下后延长，止于内踝尖端下后方1cm。显露骨折块之后用0.9%氯化钠溶液冲洗，清除血肿及卷入的骨膜组织。在直视下将骨折复位，并经X线透视证实是否获得满意的复位。继之，将直径4mm螺丝钉从内侧向外侧，或者从前方向后方穿入骨折块与骨骺或干骺端固定。如果从前方向后方置入螺丝钉，还需要另皮肤切口，或者经皮置入螺丝钉固定。
对于外侧有2个骨折块的三平面骨折，选择前外侧的皮肤切口，切口于踝关节上方4cm的腓骨内侧开始，纵行向下方延长至踝关节后转向外侧，止于外踝的下方。将伸趾肌腱、足背动脉和腓深神经牵向内侧，切开关节囊。在直视下将骨折复位后，并从外侧向内侧或者前方向后方置入2根螺丝钉固定。
如果骨折块多于3块，往往需要更广泛的显露，特别伴有腓骨远端骨折时，应该采取后侧入路，将下胫腓前韧带、后韧带从胫骨远端剥离，使腓骨远端及韧带一并翻转（图19-65）。如果不伴有腓骨远端骨折，则需要做腓骨远端截骨，注意避免损伤腓骨远端骺板和骨骺。为了显露胫骨内侧部分，有时还需要做前内侧切口，或者做后内侧切口。在直视下采取逐渐复位和内固定。对于典型的三平面骨折，先将Salter-HarrisII型骨折块复位用螺丝钉与干骺端固定，再将Salter-HarrisIII型骨折块复位，用螺丝钉与Salter-HarrisII型骨折块固定。当骨折块更多时，则需要更多的复位步骤。但是，先将Salter-HarrisII型、IV型骨折块，用螺丝钉与干骺端固定，再将Salter-HarrisIII型骨折块复位，用螺丝钉与骨骺固定通常更容易操作。完成骨折复位和内固定后，用短腿管型石膏固定6—8周，并允许后3—4周负重行走。
Whipple对2例2部分的三平面骨折利用关节镜对骨折进行复位。从前外侧入口作为操作部分，前内侧入口作为灌注途径。将2根克氏针从外侧置入骨折块内，采取适当的撬拨，使骨折复位后，再把克氏针向前置入干骺端内固定。Coopman对15例中的13例采取闭合复位治疗，然后用长腿管型石膏固定2—4周。继之更换短腿管型非负重石膏固定2—4周。应强调的是伴有腓骨骨折，可使闭合复位变得更为复杂。同时，腓骨骨折移位也可妨碍胫骨骨折的复位。Dias和Giegerich曾对6例为三骨折段的三平面骨折实施，闭合复位治疗3例，另3例实施了手术治疗。2例为两骨折段的三平面骨折，闭合复位后，用长腿管型石膏固定3周。然后，更换短腿管型行走石膏固定3周。
五、并发症及其处理
文献资料表明，短期结果令人满意，但随着时间延长，通常在6年以后出现踝部疼痛和肿胀，并逐渐出现骨关节炎的症状和体征。一般认为，与未解剖复位、骨折再移位以及关节软骨的原发性损伤有关。
（第七节）开放性踝部骨折
儿童开放性踝部骨折，通常因机动车事故或者农用机械所产生的损伤，一般都有严重的污染，需要实施反复的清创手术。
其治疗原则与成人开放性损伤基本相同，使用大量的0.9%氯化钠溶液冲洗，进行彻底的清创，皮内注射破伤风抗毒素，静脉输入广谱抗生素。儿童农用机械所致的开放性损伤往往有玻璃块、瓦砾、泥土等异物，往往在压力的作用下进入伤口内。首先应该彻底取出异物，直接缝合皮肤创口，或者采取皮片移植或皮瓣覆盖创口或创面。
值得强调的是，应该恢复关节面的完整，用无螺纹克氏针固定骨折块，避免损伤骺板。对于骺板周围有皮肤缺损时，应该采取局部皮瓣覆盖，防止干骺端与骨骺发生融合。对于伴有神经血管损伤者，也可以使用外固定器稳定骨折，注意避免损伤骺板。
术后处理采取管型石膏固定的踝部骨折，一旦小腿肿胀和疼痛减轻，应该尽早开始增强股四头肌、腘绳肌、足背伸及跖屈肌的康复训练。通常在石膏固定的最后2—3周更换允许行走的短腿管型石膏固定，并逐渐负重行走。拆除管型石膏后，开始进行踝关节功能活动、增强肌力的康复训练。在踝关节活动恢复正常、跛行步态消失之后才允许进行跑跳活动。对于参加体育运动的儿童，应该使用支具、弹性绷带保护。
多数踝关节骺板骨折能够迅速恢复，往往不需要进行康复训练。因此，采取内固定治疗的骨折，通常使用膝下石膏托固定，而不需要拆除石膏后开始早期的踝关节功能训练。
偶见儿童踝部骨折后发生反射性交感性萎缩，在初期进行正规的物理治疗，鼓励进行增加踝关节功能活动康复训练，鼓励进行性负重。对上述康复训练无反应的病例，需要住院治疗，最好在持续硬膜外麻醉下进行强度比较大的物理治疗。
（第八节）踝关节脱位
单纯性踝关节脱位是非常罕见的损伤，文献上只有散在的个案报道，多为青年病例，儿童踝关节脱位更为罕见。
踝关节脱位通常为开放性损伤，开放性创口多位于前内侧，因此，踝关节向后内侧脱位，伴有外侧关节囊、韧带完全断裂。Nusem曾报道1例12岁女性儿童，发生闭合性踝关节后脱位，采取闭合复位和石膏固定治疗获得了满意的结果。
关于踝关节脱位的损伤机制，一般认为踝关节受到跖屈、内翻的外力作用导致踝关节极度跖屈和内翻，引起前外侧关节囊、韧带断裂，或者腓骨远端骨骺分离。如果为开放性脱位，除了关节囊、韧带和皮肤断裂，还可能有伸肌腱、神经、血管损伤。随着踝关节跖屈并进入内翻的位置，距骨也发生内翻倾斜和内旋，从而导致踝关节向后内侧脱位。虽然可发生内侧三角韧带断裂，在后内侧还有一些完整的组织为关节复位后提供一定的稳定。
因为多为开放性损伤，需要急诊清创和用0.9%氯化钠溶液冲洗。直视下将距骨复位后，成人病例通常需要修复外侧副韧带。儿童病例可能发生经腓骨远端骺板骨折，其距腓前韧带和距腓后韧带仍保持完整，因此，只需要使距骨复入踝穴，再使分离的腓骨远端骨骺复位和内固定。根据皮肤及软组织损伤的严重程度，决定是否一期缝合创口，或者保持创口开放，延迟闭合创口或采取皮肤移植覆盖创面。
术后用小腿管型石膏固定，保持踝关节中立位。定期换药和更换敷料。一般用石膏固定4—6周。拆除石膏后，允许逐渐负重行走，并进行踝关节功能活动、增强肌肉强度的康复训练。
（第九节）儿童胫腓骨远端骺板骨折的并发症及其处理
儿童胫腓骨远端骺板骨折的并发症一般可分为下列类型（1）胫腓骨远端骺板的部分提早闭合产生的成角畸形；（2）因畸形愈合所产生的成角畸形；（3）年幼儿童胫腓骨远端骺板早闭引起肢体不等长；（4）复位不良，特别是关节面不完整容易引起骨性关节炎；（5）胫骨远端骨骺缺血性坏死；（6）内踝骨折不愈合。
1978年Spiegel对85例儿童154例胫腓骨远端骺板骨折进行了回顾分析。骨性并发症发生率为14.1%，23例为胫骨远端骺板骨折的并发症，3例为腓骨远端骺板骨折的并发症。他们将这些并发症分成3组，低危险组包括所有腓骨远端Salter-HarrisI、II型骺板骨折、胫骨远端Salter-HarrisI型骺板骨折，以及胫骨远端Salter-HarrisIII、IV型骺板骨折移位<2mm的病例。高危险组包括胫骨远端Salter-HarrisIII、IV型骺板骨折、Tillaux骨折、三平面骨折，以及胫骨远端骨骺粉碎性骨折。不确定组包括胫骨远端Salter-HarrisII型骺板骨折。
一、骨折延迟愈合或不愈合
儿童踝部骨折后，发生骨折不愈合或延迟愈合者很少见。Dias报道1例骨折延迟愈合，另1例因骺板骨桥切除而产生不愈合。后者经过切开复位、内固定和骨骼移植后才实现了愈合。Siffert报道1例胫骨远端骨骺坏死，导致骨折不愈合。另有作者报道2例儿童内踝Salter-HarrisIII型骺板损伤出现不愈合的征象，但患者没有疼痛，也没有进行性畸形的发生，应力位X线片上也没有不稳定的表现。因此，没有给予任何治疗，但最终还是实现了愈合。另1例患者在切开复位、内固定和石膏固定后，因过早拆除石膏，导致骨折不愈合。再次切开复位和内固定才使骨折愈合。
二、畸形愈合所产生的继发性畸形
三平面骨折因复位不完全，或者因为初期使用膝下管型石膏固定产生旋转力线异常。Salter-HarrisI型、II型胫骨远端骨折也可能发生旋转力线异常。如果患者为关节外骨折，因旋转力线异常导致踝关节僵硬或不适是采取踝上旋转截骨的手术指征。但对关节内骨折畸形愈合产生的旋转力线异常，踝上旋转截骨手术，却不能矫正关节面不平整的问题。
