向前成角或跖屈成角畸形通常见于外旋-跖屈机制产生的Salter-Har-risII型胫骨远端骨折。如果向前成角畸形大于踝关节背伸范围，从理论上可以产生跖屈畸形。然而，此种畸形位于踝关节的运动平面上通常能获得满意的塑型。
外翻畸形多见于外旋机制产生的Salter-HarrisII型胫骨远端骨折。究竟多大程度的畸形能够获得满意的塑型，尚存在不同意见。
Caruthers和Crenshaw报道1例13岁男性儿童，12°外翻畸形完全获得了塑型。Spiegel在一组病例中发现，相当数量的病例有持续性外翻畸形。该作者认为内翻畸形往往因生长紊乱所致，很少是畸形愈合的结果。
在儿童骨骼发育成熟之后还有明显的成角畸形，采取踝上截骨矫形手术。在手术之前，使用透明剪纸设计各种截骨方法，选择能够恢复胫骨、踝关节的力线，又有不产生内踝突出的截骨方法。
三、骺板非对称性生长所产生的成角畸形Salter-HarrisIII、IV骺板损伤后，在骺板的内侧部分可产生骨桥，从而产生内翻畸形，而且随着生长，内翻畸形也将继续加重。Spiegel在一组66例胫骨远端Salter-HarrisII骨折中确定有9例出现生长紊乱。早期研究认为，在骨折的瞬间，骺板受到挤压性损伤是产生骺板骨桥的原因。但是，近年的研究结果，则不支持上述的解释。认为将骨折解剖复位或者切开复位和内固定能够明显的减少骺板骨桥的发生率。但是，这种理论很难在文献中获得支持的资料，因为每组所有报道的病例数量比较少，另一问题，手术治疗与非手术治疗组的年龄分布也不一致。例如某些作者报道的治疗方法没有产生明显的生长障碍，但其患者年龄往往接近发育成熟。即使手术治疗的患者也是经过预先选择的病例，因为手术治疗的病例通常比非手术治疗的损伤更为严重。Kling在非手术治疗的5例病例中，2例出现骺板骨桥，而手术治疗的3例患者却无1例发生骺板骨桥。这8例患者的年龄都<10岁。Canal手术治疗5例患者，2例发生骺板骨桥，而非手术治疗的3例却无1例发生骺板骨桥。这些结果支持Cass、Peterson和Ogden的结论，即切开复位和内固定治疗也不能防止胫骨远端骨骺损伤后产生骺板骨桥。
切开复位和内固定治疗Salter-HarrisIII、IV骺板损伤，无论是否能够保留生长能力，却能恢复关节面的完整，因此，是值得倡导的治疗方法。
据文献报道，Harris生长抑制线对生长异常具有可靠的预测作用。虽然Harris生长抑制线与骺板相平行是正常生长的一种可靠的指征，但是，该线与骺板线相偏离时则容易产生误导作用。Hacke指出早期核素检查能够发现生长紊乱。
尽管有学者报道骺板骨桥可自行消失，但是非常罕见的情况，因此，多数骺板骨桥的病例需要切除骨桥，或者采取截骨矫正成角矫形的手术。对骺板骨桥的术前评价、肢体不等长以及成角畸形的治疗，参阅儿童骨骺损伤章节。
Karrholm报道腓骨远端骺板完全早闭，但胫骨远端生长正常，产生进行性踝关节畸形。他们还发现胫骨远端骺板早闭，而腓骨远端生长正常，通常产生腓骨向近端移位而代偿，因此不产生踝内翻畸形。
四、肢体不等长
儿童胫骨远端骺板损伤后，肢体不等长的发生率介于10%—30%。由于胫骨远端生长的速率比较慢，多数年长儿童，每年约生长6mm，因此，胫骨远端骺板早闭通常不会产生严重的肢体不等长。对于明显的肢体不等长，也需要采取适当的治疗。Kling指出，甚至在没有移位的骺板损伤，也可发生这种严重的并发症，某些损伤只产生暂时的生长停止。因此，需要一定的时间，才能确定是否为完全性的生长停止。最好的方法是密切观察，由骨折后的骺板生长自己回答这个问题。骺板损伤后，由于损伤本身的问题，可暂时停止生长。Carothers和Crenshaw报道54例儿童胫骨远端骺板损伤，2例发生骺板早闭。Johnson和Fahl报道的27例患者中2例发生骺板早闭。Goldberg和Adalen在42例中只有2例发生骺板早闭。但Frain报道的85例患者中，1/3的患者的胫骨短缩4—7cm。Spiegel在85例患者中发现17例有胫骨短缩畸形，平均短缩0.9cm（0.4cm—1.3cm）。
在多数情况下，肢体不等长小于2cm，一般不需要任何治疗。如果肢体不等长大于2cm，而小于4—5cm，可在适当年龄对健侧作胫骨腓骨近端骺板阻滞术。当肢体不等长大于4—5cm，则有胫腓骨延长的手术指征。
Dias和Tachdjian在48例患者中，发现4例患者有肢体不等长，但只有1例7岁儿童，需要作肢体延长手术。
五、创伤性关节炎
胫腓骨远端骨骺和骺板骨折未累及关节软骨的病例，发生创伤性关节炎的可能性很低，但累及关节面的骨骺和骺板骨折，却可能产生这种并发症。Caterini在一组68例儿童踝部骺板骨折中，发现在骨骼发育成熟后5—8年，8例（12%）出现疼痛和关节僵硬等创伤性关节炎的表现。Ertl报道20例踝部三平面骨折，骨折后18—36个月期间没有症状，但在骨折后3年至13年期间，随访的15例中，7例患者出现骨关节炎的症状。
Ramsey和Hamilton在尸体标本上证明，距骨向外侧移位1mm，减少胫骨与距骨的接触面积42%，从而明显的增加了负重部位的应力。Michelson使用没有限制因素的尸体标本进行研究，证明在正常负重时，也发生距骨的外侧移位。基于这种发现，他们对目前不稳定骨折的标准，即距骨外移>2mm为不稳定骨折的标准，提出质疑。Ramsey和Hamilton的研究结果，与其他作者相一致，距骨存在>2mm的移位，往往产生明显的临床症状，已经被多数学者所接受。
六、胫骨远端干骺端坏死
Siffert和Arkin于1950年首次提出注意胫骨远端骨骺坏死的并发症，他们治疗的内踝骨折不愈合和骨骺坏死中，有1例白种女性儿童受到轿车撞击，发生腓骨干下端粉碎性骨折、内踝基底横行骨折和胫骨远端骺板外侧部分的挤压性损伤。经过几次闭合复位后，用石膏固定8周。拆除石膏后的短期内，胫骨远端骨骺出现密度增高、不规则的硬化、压缩和碎裂，诊断为骨骺坏死。在损伤后14个月，实施了踝关节融合手术。术中发现胫骨远端的关节软骨易脆和碎裂，而距骨的关节软骨正常。胫骨远端骨骺的软骨下骨组织，出现多孔和砂砾样改变，用刮匙作刮除操作时容易碎裂。Dias报道1例患者也发生了这种并发症，虽然不需要作关节固定手术，却有明显的肢体不等长，而需要作对侧肢体骨骺阻滞手术。
另一作者曾治疗1例因骨骺坏死后发生塌陷，导致关节僵硬及踝外翻畸形。骨骺坏死完成血管化之后，采取踝上截骨，恢复踝关节的力线，经过5年的随访，患者恢复了满意的功能，而且没有疼痛。胫骨远端干骺端的粉碎性骨折非常少见，在手术时医生务必警惕，避免分离干骺端缺乏血管的部分。当干骺端出现缺血性改变后，将破坏骺板的再吸收功能。在早期骺板本身的没有生长紊乱，如果干骺端缺血性坏死持续存在，不规则性生长可导致骺板血供紊乱，结果产生部分畸形。切记骺板干骺端侧的血供，与骨骺侧的血供一样重要。
（第十节）特殊类型的胫腓骨骨折
一、单纯性腓骨干骨折
单纯性腓骨干骨折比较少见，通常为直接外力作用到小腿外侧的结果。这些骨折可能为隆凸型、青枝型、完全性骨折，或者只发生塑型变形。有时因腓总神经也受到直接打击，产生神经麻痹的症状。值得注意的是，腓骨干骨折可能是踝部内旋-外翻-外旋机制所致，因此，在治疗之前，需要除外胫骨远端骺板骨折。
这种单纯性腓骨骨折的治疗，通常只需要用长腿石膏固定3—4周，都能够获得满意的愈合，一般不产生并发症。
二、应力性骨折
儿童应力性骨折比较少见，容易造成误诊和漏诊。儿童应力性骨折的类型与成人不同，因为儿童应力性骨折多累及胫骨，而成人却多见于腓骨的应力性骨折。男性儿童略多于女性儿童，因为前者更喜欢参加体育活动或游戏。年幼儿童的应力性骨折，与骨髓炎和恶性肿瘤有相似的X线征象，如果不能做出应力性骨折诊断，则有活组织检查的指征。
Roberts和Vogt于1939年首次报道12例儿童胫骨应力性骨折或假性骨折，这些病例都累及胫骨近端1/3。
从此，在文献上出现许多关于儿童胫腓骨应力性骨折的报道。
1.损伤机制
关于应力性骨折的发生机制，已经有了比较清楚的了解。一般认为，当外力大于骨骼的承受能力时，可发生急性骨折。如果正常骨骼受到反复的不足以产生急性骨折的创伤，往往产生应力性骨折。在发生应力骨折的初期，因破骨细胞活动增加了骨小管形成，而在正常骨小管内为成熟的骨组织。随着外力的继续作用，加速了皮质骨的再吸收，与此同时，产生新生骨支持减弱的骨皮质。由于新生骨组织为不成熟的编织骨，不具备正常骨骼的强度。当骨吸收超过新骨形成的速度时，将产生应力性骨折。在引起骨折的外力减少或消失后，新骨形成的速度则大于骨吸收的速度，将出现皮质骨及骨内膜增厚，从而导致骨折处致密，最后改建为成熟的骨组织。
儿童应力性骨折几乎总是位于胫骨近端1/3，其好发年龄为10岁—15岁。儿童腓骨应力性骨折，却多见于2—8岁的儿童，通常累及腓骨远端1/3。Ingersoll将腓骨应力性骨折，称为溜冰骨折（iceskater），因为他治疗的腓骨应力骨折位于外踝尖端上方4cm，也都是溜冰所致。
2.临床表现
逐渐出现的疼痛性跛行，是儿童胫骨和腓骨应力性骨折的主要症状，通常没有创伤的病史。在腓肠肌肌腹或胫骨近端的内侧，出现持续性的钝性疼痛，但坐、卧时疼痛可完全消失。有时双侧受累，但膝关节、踝关节的活动在正常范围，在骨折局部也没有明显的肿胀。临床检查在胫骨嵴的一侧或两侧有局限性压痛，在骨折部位也可能有不同程度的肿胀。
尽管腓骨应力性骨折可见于任何年龄，但Griffiths报道的8例儿童腓骨应力性骨折，多数位于腓骨远端1/3，患者年龄却介于2—8岁之间，在临床上年长儿童可主诉疼痛，并有跛行。体格检查可见在腓骨干的远端1/3有压痛，并有不同程度的局部肿胀。
3.X线及影像学诊断
一般在症状出现后的10—14天，在X线片上没有异常发现。当骨折出现修复反应时，在X线片上可见骨膜下有新骨形成、骨内膜增厚，但很少显示骨折线，则是应力性骨折的特征性X线征象。腓骨应力性骨折的早期X线征象，为沿着腓骨干形成蛋壳样骨痂（eggshellcallus）。由于骨膜所形成的骨痂，与髓腔相重叠，通常在X线片上看不到骨折线。一般将应力性骨折的X线表现分成三期。第一期在胫骨后侧皮质出现密度减低区，伴有某些干骺端、骨髓腔密度增高和模糊的骨膜反应，通常在临床症状之后2—3周出现上述X线征象。在X线片上看不到骨折线，因为是压缩性应力骨折。第二期主要表现为骨膜和骨内膜有新骨形成，并逐渐增多。有时在胫骨后侧皮质出现不完全的骨缺损。第三期可显示骨膜和骨内膜所形成的新骨，逐渐成熟和部分吸收。如果骨折线变得很明显，继之出现无移位骨折的特征性X线表现。
99锝核素扫描通常显示局部收入量增加。Prather报道21例临床诊断为应力性骨折，15例在X线片上无异常表现，但所有的病例都有99锝核素扫描摄入量增加。因此，核骨素扫描有助于早期诊断。
胫骨应力性骨折的核骨素扫描，主要表现为界限清楚的卵圆形或纺锤状的浓集区，通常位于胫骨的后内侧，偶有延伸至胫骨近端1/3的整个宽度，往往累及胫骨内侧的骨皮质。根据Meurman和Elfving的经验，应力性骨折在X线片上出现异常，通常比核骨素扫描延迟10.5天。
虽然CT扫描检查也不能显示骨折线，却能显示髓腔密度增加、骨膜和骨内膜都有新骨形成，以及软组织肿胀。MRI检查可见局部低信号带，并与骨皮质相延续。在短TR/TE的MRI图像，其周围为低信号，但在长TR/TE图像，其周围却为高信号。
4.鉴别诊断
在诊断应力性骨折时，需要与扭伤、骨肉瘤和骨髓炎相鉴别。扭伤容易与应力性骨折相鉴别，因为单纯性扭伤在X线片上无任何改变。应力性骨折没有骨质破坏，规则的扶壁状新骨形成，是与骨肉瘤鉴别的主要依据。骨肉瘤通常为持续性疼痛，伴有严重的局部软组织肿胀。骨髓炎患者有局部温度增高，局部肿胀也比较明显，通常血沉增快，伴有血中白细胞计数增加及核左移，是骨髓炎的临床特征。在骨髓炎早期的X线片上，与应力性骨折有相似的表现，以后则出现明显的骨骼破坏、髓腔扩大，并有骨膜下新骨形成。
MRI、CT扫描不仅有益于应力性骨折的早期诊断，并有助于与EWING氏肉瘤、成骨肉瘤和骨髓炎等疾病的鉴别。
5.治疗
胫骨或腓骨应力性骨折的治疗，通常只需要限制活动和适当的休息。对活跃的儿童可用长腿行走石膏固定，4—6周后逐渐增加活动，但胫骨应力性骨折也可发生不愈合。Green在3例儿童胫骨应力性骨折中，发现2例需要手术切除假关节和髂骨移植，另1例用电刺激治疗，这3例胫骨应力骨折不愈合均位于胫骨近端1/3。
三、Toddler骨折
