一过性高苯丙氨酸血症：虽然引起此症的病因也是由于PAH有缺陷，但不是由于PAH基因突变，而是PAH未成熟，导致血中苯丙氨酸浓度升高达⒈22mmol/L。但随时间的推移，血苯丙氨酸浓度可降至正常，通过随访血中苯丙氨酸水平可以鉴别。
转氨酶性高苯丙氨酸血症：是由于苯丙氨酸转氨酶缺乏所引起。此症不引起苯丙酮尿症，一般情况下血中苯丙氨酸水平正常，只是在进食高蛋白饮食时血苯丙氨酸浓度升高，苯丙氨酸代谢产物水平也正常，故与PKU症不难鉴别。
轻型PKU：也只有高苯丙氨酸血症与辅因子引起的PKU的鉴别，可通过基因诊断和测定血中酪氨酸水平或苯丙氨酸负荷试验测定苯丙氨酸和酪氨酸的比值进行鉴别。
二、治疗
⒈饮食治疗
PKU症是遗传性疾病，无法根治，治疗方法主要是饮食中限制苯丙氨酸摄入量。
饮食治疗的原则是：既要限制饮食中苯丙氨酸摄入量，又要给予足量的生长发育所需要的营养物质。饮食治疗如果在出生后5个月才开始，则大部分患儿有智力低下；4～5岁时才开始饮食治疗，则只能使抽搐发作和行为异常得到减轻。新生儿随着年龄的增大，苯丙氨酸用于蛋白质合成的量将逐渐减少，需要代谢清除的量则逐渐增多。如果有PAH活性缺乏，苯丙酮酸也日益增多，因此饮食中的苯丙氨酸的量应随年龄增长而逐渐减少，一般2个月新生儿苯丙氨酸摄入量为50～70mg/(kg？d)；3～6个月40mg/(kg？d)；2岁25～30mg/(kg？d)；4岁以上10～30mg/(kg？d)。
在限制苯丙氨酸摄入饮食治疗的同时，联合补充酪氨酸或用补充酪氨酸。在限制苯丙氨酸摄入的饮食治疗过程中，应密切观察患儿的生长发育营养状况及血中苯丙氨酸水平及副作用。副作用主要是其他营养缺乏，可出现腹泻、贫血(大细胞性)、低血糖低蛋白血症和烟酸缺乏样皮疹等。
⒉BH4、5-羟色胺和L-DOPA
主要用于BH4缺乏型PKU，除饮食控制外，需给予此类药物。
（第十一节）儿童糖尿病
儿童时期的糖尿病是指15岁或20岁以前发生的糖尿病，过去统称为儿童（少年）糖尿病（juvenilediabetes）。由于儿童期糖尿病的病因不一，临床和治疗、预后变不同，因此儿童糖尿病一词由于概念不清楚已含弃不用。本文重点介绍儿童青少年中多发的Ⅰ型糖尿病。
一、诊断
⒈临床表现
（1)起病较急。约有1/3有患儿于起病前有发热及上呼吸道、消化道、尿路或皮肤感染病史。
⑵多饮、多尿、多食易饥，但体重减轻，消瘦明显，疲乏无力，精神萎靡。幼儿在自己能控制小便后又出现遗尿，常为糖尿病的早期症状。
⑶易患各种感染，尤其是呼吸道及皮肤感染，女婴可合并莓菌性外了且炎而以会阴部闯关为明显的症状。
⑷长期血糖控制不满意的患儿，可于1～2年内发生白内障。晚期患儿因微血管病变导致视网膜病变及肾功能损害。
⒉实验室检查
⑴血糖：空腹血糖＞6.6mmol/L，餐后2h血糖＞1⒈1mmol/L。
⑵血糖：每餐前及睡前留尿测尿糖为“次尿”（每日4个次尿），两个次尿之间所收集的尿为“段尿”（每日4个段尿）。未经治疗者，尿糖常为阳性，24h尿糖＞5g。
⑶糖化血红蛋白：反映2个月内血糖的综合平均尝试，是判断患儿长期血糖控制善的可靠指标。＞8.5%～10%为轻度升高。未经治疗者及治疗而控制不满意者多＞14%。
⑷β细胞功能测定：在糖耐量试验测血糖的同时，测各时相的胰岛素及C肽水平。患儿在糖负荷时血糖峰佱显着增设，且2h不能回复到基线水平，而胰岛素及C肽反应低下。
⑸血脂：未经治疗者血脂显着增高。
【并发症】
IDDM最常见的急性并发症为糖尿病酮症酸中毒（diabeteaketoacidosis，DKA）和低血糖，前者为胰岛素不足，后者为胰岛素过量。还有随时可发生的各种感染。
⒈酮症酸中毒
IDDM病人在发生急性感染、延误诊断、过食或中断胰岛素治疗时均可发生酮症酸中毒，临床表现如前述。年龄越小酮症状中毒的发生率越高。新的IDDM病人以酮症酸中毒起病时可误诊为肺炎、哮喘、败血症、急腹症和脑膜炎等，应予以鉴别。酮症酸中毒血糖增高可＞28.0mmol/L(500mg/dl)，血酮体可＞10mmol/L(200mg/dl)，血酮体中不仅有乙酰乙酸，β-羟丁酸和丙酮，还有多种脂肪酸代谢的中间产物的许多酮体，如α-戊酮，3-戊烯-2酮等大分子酮体及脂肪酸如已二酸，癸二酸等均明显增高。糖尿病病人酮症酸中毒时的脂肪代谢紊乱较为复杂。酮症酸中毒时血pH下降，HCO3-减低，血钠、钾、氯亦低于正常，有的治疗前血钾不低，用胰岛素治疗钾进入钾迅速降低。尿酮体定性试验所有酮体粉为硝基氢氰酸，这纺要和乙酰乙酸起反应，不与β-羟丁酸等酮体和脂肪酸增高，尿酮体试验阳性反应可较弱或（-），经初步治疗后乙酰乙酸产生增多，尿酮体反应反而增强。
⒉低血糖
糖尿病用胰岛素治疗后发生低血糖是由于胰岛素用量过多或注射胰岛素后未能按时进餐，出现心悸、出汗，饥饿感，头晕和震颤等，严重时可发生低血糖昏迷甚至惊厥；抢救不及时可引起死亡。反复低血糖发作可产生脑功能障碍或发生癫痫。
⒊感染
IDDM为终身疾病，随时可发生各种感染的可能，包括呼吸道、泌尿系及皮肢等急慢性感染。每当有轻度感冒时亦可使病情加重，严重感染时可发生中毒性休克，如果只注重感染的治疗，忽视对糖尿病的诊断和治疗，可造成严重后果应予以警惕。
⒋糖尿病高渗性非酮症性昏迷
儿童IDDM时少见，病人多数先有神经系统的疾病。高血糖非酮症性昏迷诊断为糖尿病高渗性非酮症昏迷时必须是发生在原患有糖尿病的病人，应与医源性由于注射高张葡萄糖盐水等引起的高血糖渗性昏迷相鉴别。糖尿病渗性昏迷时血糖常＞28～54mmol/L(500mg～1000mg/dl)，血Na＞145mmol/L，血浆渗透压＞310mmol/L，有时可达＞370mmol/L，有脱水及昏迷，但血、尿酮体不明显增高，无酸中毒、治疗需用等渗液或低于血浆渗透压40mmol/L(20mosm/L)的高渗液体，如血浆渗透液＞370mmol/L(370mosm/ng)时用＞330mmol/L的高渗液。胰岛素用量应小、血糖降低速度应慢，防止血糖迅速下降使血浆渗透压降低太快引起脑水肿。本症病死率较高。
【辅助检查】
1.尿糖
尿糖定性一般经常阳性，近年来改用尿糖试纸测尿糖与标准颜色比较。无试纸时仍用硫酸酮还原试剂（班替氏液）9滴加新鲜尿1没烧（煮）沸测尿糖。结果蓝色为（-），绿色（+），黄色（++），桔红色（+++），砖红色（++++）。在开始治疗时应每日于早、午、晚餐前及睡前留4次尿糖，每次留尿前30分钟先排空膀胱，再留尿检查，尿糖可表示二次留尿期间的血糖。急性紊乱期时还需留4段尿糖，即早餐后至年餐前，午餐后至晚餐前，晚餐后至睡前，睡后至次日早餐前，四段时间分别留尿，记录尿量，检查尿糖及尿酮体。四段尿结果综合即是24小时尿量和尿糖，能较细致地了解胰岛素的根据。还应定期（2～4周）测24小时尿糖定量。
糖尿病酮症或酮症酸中毒时尿酮体阳性，有时可有尿蛋白阳性。
⒉血液
血常规检查正常，酮症酸中毒时白细胞总数增高。血糖检查未经治疗的IDDM随时的血糖多＞11mmol/L(＞200mg/dl），轻病人空腹血糖＞6.7mmol/L(120mg/dl)。血液中各种脂肪成分在血糖未控制时均增高。
⒊葡萄糖耐量试验
尿糖阳性、空腹血糖增高者，已可明确诊断糖尿病，不需做葡萄糖耐量试验。本试验用于空腹血糖正常或正常高限，餐后血糖高于正常或偶见尿糖阳性者，不能确诊的病人。方法为在空腹8～16小时后先取空腹血糖，然后口服葡萄糖（⒈75g/kg），最大量葡萄糖为75g，每克加水⒉5ml，3分钟内服完（可加入不含糖的果汁便于耐受）。于服糖后1/⒉⒈⒉3小时分别测血糖，每次取血前留尿查尿糖。结果：正常空腹血糖为⒋4～6.7mmol/L(80～120mg/dl)，服糖后1/2～1小时血糖8.4～～10.08mmol/L(150～180mg/dl)，2小时后恢复至空腹水平，3小时后可低于空腹血糖，仍在正常范围，各次尿糖均阴性。葡萄糖耐量损伤（IGT）（过去称糖尿病性曲线）为空腹血糖＞6.7mmol/L(120mg/dl)，1小时≥10.08mmol/L(180mg/dl)，2小时≥7.8mmol/L140mg/dl或者其中之一高于正常。试验前3天食糖类每天不得少于150g。试验前避免剧烈运动、精神紧张，停服双氢克尿噻、水杨酸等影响糖代谢的药物。
⒋糖基化血红蛋白
血红蛋白在红细胞内与血中葡萄糖或磷酸化葡萄糖呈非酶化结合形成的糖基化血红蛋白（HbA1）其主要成分为HbA1c主要是与葡萄糖结合，正常人HbA1c为4～6%。糖尿病人未治疗前多增高一倍，常在12%以上，治疗后的IDDM病人最好能＜9%，最高亦应低于10%。
二、治疗
IDDM是终身的内分泌代谢性疾病。IDDM的治疗是综合性的，包括胰岛素、饮食管理和身体的适应能力，还应加强精神心理的治疗。
对IDDM治疗的目的是使病人达到最佳的“健康”状态，使病人的代谢控制接近正常高限，空腹血糖维持在6.7～7.8mmol/L(120～140mg/dl)，餐后2小时血糖接近穿腹水平。临床上满足以下需求：①完全消除临床多饮、多尿等症状。②防止再次发生糖尿病酮症酸中毒。③避免发生低血糖。④保持正常的生长和青春期发育。⑤防止发生肥胖。⑥早期诊断伴发的感染和自身免疫性病应及时诊断和给予治疗。⑦及时了解病人的心理障碍、情绪的变化并给予精神的支持和帮助，解除心理障碍。⑧长期不懈的鼓励病人使维持良好的代谢控制，严格遵守医嘱规定的胰岛素注射量和饮食安排，有规则的生活制度，以防止或延迟慢性并发症的发生。由于IDDM病人治疗后生命延长，终生需肾不断的努力控制病情，这种努力会使患儿产生厌烦和反感，产生抗拒心态，医生应耐心帮助病人，不能训斥。
在IDDM的治疗过程中应定期（出院后1～2周一次，稳定后2～3月一次）复诊，复诊前检查当天餐后2小时血糖，前一天留24小时尿测尿糖定量，有条件的每次应测糖基化血红蛋白（HbA1c或HbA1）使HbA1＜10.5%，平均血糖＜1⒈2mmol/L(200mg/dl)。病人备有自动血糖仪时每天应测血糖4次，至少测2次，无血糖仪者每次餐前及睡前测尿糖共4次。24小时尿糖理想应＜5g/24°，最多不应超过20g/24°，每年检测血脂1次包括胆固醇、甘油三脂、HDL、LDL，血脂增高时改进治疗。每次复诊应测血压。每年检查眼底一次。
㈠IDDM的治疗方法：
⒈胰岛素的治疗
胰岛素是治疗IDDM能否成功的关键。胰岛素的种类、剂量、注射方法都影响疗效，胰岛素的制剂近年来有许多新产品，注射方法也有多样。
⑴胰岛素制剂和作用
世界各国胰岛素的产品共有数十种，从作用时间上分为速效、中效和长效三类。从制剂成分上分由猪或牛胰岛提取的胰岛素，基因工程重组DNA合成的纯人胰岛素和半人工合成的，改造猪胰岛素为人胰岛素（植换胰岛素结构中的一个氨基酸）4类。中国目前只有短效的正规胰岛素（rogularinsulin，RI）和长效的鱼精蛋白锌胰岛素（protaminezincinsulin，PZI），近年来常有进口的中效胰岛素NPH（neutralpratamineHagedorn）和其他纯品人胰岛素。各种胰岛素注射后的作用时间见表1。
表2各种胰岛素注射后的作用时间
胰岛素种类开始作用时间(小时)作用最强时间(小时)作用最长时间(ihjf)
速效RI1/22～48～12
中效NPH⒈5～28～1218～20
长效PZI3～414～2024～36
胰岛素制剂的规格也有不同，有1ml含40u，80u，和100u的，用时需注意鉴别。当RI和中效胰岛素（NPH）混合时RI的可溶性下降，应在注射前混合后立即注射，二者混合使用一般的比例为RI：NPI为4∶6左右，RI与PZI混合时不得＜3∶1。
⑵胰岛素开始治疗时的用量和调整
IDDM患儿每天胰岛素的需要量一般为0.4u～⒈0u/kg/d，治疗开始的第1天以0.5u～0.6u/kg计算较安全。将全日量平均分为3～4次于每餐前及睡前加餐前20～30分钟注射。用NPH60%和RI40%的量分二次注射，早餐前用全日量的2/3，晚餐前用1/3量。早餐前用全日量的2/3，晚餐前用1/3量。早餐前注射的胰岛素提供早餐和午餐后的胰岛素，晚餐前注射的胰岛素提供晚餐后及睡前点心直至次日晨的胰岛素。根据用药日的血糖或尿糖结果调整次日的胰岛素。RI分3～4次注射时胰岛素用量的调节应根据前一天上午第一段尿糖及午餐前尿糖或血糖调节次日早餐前RI量或调整早餐；根据前1天晚餐后一段尿糖及睡前尿糖或血糖调节晚餐前RI剂量或调整晚餐。病情稳定后有波动时应从饮食、感染、气候和情绪的变化先找原因，再调整胰岛素和病因治疗。
RI与PZI混合注射时PZI量最多可用到0.3u/kg，其余给RI。一天三次注射时可于晚餐前加用少量PZI2～4u或RI的/13量。应注射夜间发生低血糖。混合应用胰岛素时应先抽取RI再抽取NPH或PZI。
⑶胰岛素注射笔或注射泵强化胰岛素的治疗
