（第一节）穿刺
一、静脉穿刺
取血化验最常用的穿刺部位是肘静脉，其次是腕部桡侧和内踝部静脉，前额部较粗的头皮静脉亦可用来取血。婴幼儿以上静脉皆不清楚，可采用下列部位。
㈠颈外静脉穿刺
【适应证】
需取血的婴幼儿，外周静脉无法取血者。
【操作步骤】
⑴小儿仰卧，垂头位，助手帮助固定头部及肢体。
⑵术者位于头端，将头部转向操作得力、颈外静脉暴露明显的一侧。
⑶常规消毒，待患儿啼哭、静脉怒张时刺入，有回血时固定针头取血，至所需要量。
⑷用消毒棉球压迫进针部位拔针，继续压迫片刻，同时抱起患儿，使之为坐、立位。
【注意事项】
⑴有心肺疾患、乏氧症状，病情危重及出血倾向者禁用。
⑵最好选用短而锐利的易于进针的针头，5～10mL注射器，用前要检查是否漏气，争取一次成功。
⑶不熟练的操作者可分两步进行：先于颈外静脉上、中1／3交界处刺入皮肤，等待静脉怒张时再刺入血管。
⑷拔针时要认真压迫穿刺部位，并立即扶患儿坐起，以减轻头部静脉压，避免出现血肿。
⑸整个操作过程力求安全、准确、快速，注意患儿的呼吸情况，千万不能蒙住其口、鼻，严防窒息。
㈡股静脉穿刺
【适应证】
适应于婴儿及重危患者取血。
【原理】
股静脉是下肢最大的静脉，位置固定，操作得法可取足量的血以满足各项化验的需要。
【操作步骤】
⑴患儿仰卧，将穿刺侧臀部垫高，使腹股沟绷起，双腿下垂，穿刺侧大腿稍外展屈膝，由助手帮助固定。
⑵术者位于足端。
⑶于腹股沟内1／3处寻找、触摸股动脉搏动处。
⑷消毒取血部位(以股动脉搏动为中心)和术者左手食指，继续摸股动脉搏动。
⑸右手持注射器，沿股动脉内侧穿刺即可刺入股静脉。股静脉穿刺有两种方法：
①直刺法：沿股动脉内侧垂直刺入，慢慢提针同时抽吸，见回血即固定位置，尽快抽血至所需量，拔针时用消毒棉球压迫止血。此法准确，速度快。
②斜刺法：摸到股动脉后食指不要离开，贴股动脉距腹股沟下2cm左右与皮肤成30°~45°角，斜刺进针并随即抽吸，见血即固定，继续抽血取够量，然后拔针压迫止血同前。此法容易固定，静脉不易穿破，亦可同时用于注射药物或血浆。
【注意事项】
⑴术者事先要剪好指甲，洗净手指，以碘酒、酒精严密消毒，避免带入感染。
⑵使注射器内形成足够的负压很重要，千万不能漏气，最好用10mL注射器。取血要快，否则血会凝固在注射器中。
⑶认真压迫止血，防止发生局部血肿。
二、后囟穿刺
【适应证】
适应于后囟未闭的新生儿和小婴儿。
【原理】
后囟是静脉窦，取血量足，比静脉穿刺容易。
【操作步骤】
⑴患儿侧卧，摸好后囟，将周围毛发剃净，助手固定患儿肢体、头部。
⑵术者站于枕侧。
⑶常规消毒，同时消毒术者左食指。再摸后囟，从后囟中点对准额部中央方向，先刺入皮肤慢慢进针，至0.5cm左右，抽吸注射器，见回血后固定针头，继续抽血。
⑷用消毒棉球压迫拔针，继续压迫止血片刻，用黏膏固定。
【注意事项】
⑴术者左食指消毒要求与股静脉取血相同。
⑵进针不要过猛、过深，避免进入脑组织造成损伤。
⑶可根据个人手的情况寻找支点，如用右手小指、手掌帮助固定注射器位置，使进针时更稳。
二、骨髓穿刺
某些血液病，尤其是主要病理改变起源于骨髓者，如白血病、再生障碍性贫血等，必须做骨髓穿刺，用以诊断和观察疗效；对于血小板减少性紫癜、脂类代谢疾病、组织细胞增生症、病毒相关性嗜血组织细胞增多症、淋巴肉瘤、恶性网状细胞增生症、骨髓瘤等，骨髓检查有助于诊断；在某些寄生虫病，如黑热病，可取骨髓找利朵小体。穿刺部位的选择因年龄及病情而异。
三、胫骨穿刺
【适应证】
适用于新生儿、小婴儿及个别幼儿。年长儿骨质硬，不易穿入。
【原理】
此年龄组胫骨骨骺端骨质较松软，骨髓丰富，容易穿刺，而且安全。
【操作步骤】
⑴患儿仰卧，助手固定下肢，穿刺侧小腿稍向外展。
⑵术者立于穿刺肢体对侧，以胫骨粗隆为中心，上下消毒。
⑶1％普鲁卡因局部麻醉至骨膜(一般小婴儿用1mL麻药)。
⑷由胫骨粗隆下1cm前内侧垂直骨面方向刺入，再旋转进针，至有落空感，拔除针芯，接紧空针，吸取足量骨髓液，消毒棉球压迫拔针。
【注意事项】
⑴穿刺部位皮肤一定要绷紧，否则穿刺容易滑脱。
⑵外展小腿时不要因患儿哭闹用力过猛，以避免损伤髋关节及膝关节。
⑶拔针时连同针头一起拔，将骨髓液注至准备好的脱脂干净玻片上，千万不要再加负压，继续吸针，以避免进入空气将骨髓液贴在针管壁上。
⑷不熟练者，可先将注射器用⒊8％枸橼酸钠冲洗一下，以防骨髓液凝固。
四、脊突穿刺
【适应证】
适用于幼儿，因患儿看不见手术操作，有利于解除恐惧心理。腰背部痛觉不敏感，造成痛苦较小。
【原理】
腰椎2～4脊突较大，骨板松软，易于刺入。骨髓比较丰富，不亚于胸骨髓。
【操作步骤】
⑴患儿侧卧，助手固定患儿成屈曲状(似腰穿时姿势)。
⑵术者站在患儿背侧，常规消毒以腰2～4为中心的皮肤。
⑶以左手食指、拇指在腰2～4选择最大的脊突，固定皮肤，局麻至骨膜(同胫骨穿刺)，对准脊突正中刺入钉住脊突，如脊突尖小固定有困难，稍偏左、右1cm皆可，约45°角向椎体穿刺，旋转进针，进入骨髓腔(有落空感)后，如针可竖立，摇动亦不倒即停止进入。按上法抽吸骨髓，拔针同前。
【注意事项】
⑴进针时一定要钉住骨面，避免滑脱刺入其他组织，尤其是避免进入脊髓腔。
⑵术后用消毒小纱布或棉球盖住针眼，黏膏固定。
⑶~⑷同胫骨穿刺。
五、髂前上嵴穿刺
【适应证】
适应于年长儿，临床最为常用。
【原理】
年长儿其他骨质已比较坚硬，而髂前上嵴比较松软，且有一定宽度，容易固定，骨髓比较丰富，且较安全、易掌握。
【操作步骤】
⑴患儿仰卧或侧卧，助手帮助固定下肢。
⑵术者站于准备取材肢体的对侧，选择左或右髂前上嵴的后下方1～2cm处，以此为中心消毒。
⑶左手食指、拇指分别在髂骨两旁内外绷紧皮肤，局麻注药至骨膜。
⑷右手持骨穿针以45°角斜向下方旋转刺入，进入骨皮质后，有阻力消失感(进针约1cm)，拔针芯，吸取骨髓；若吸不出，可将针芯放入，再深刺或后退稍许(约1～2mm)后再抽吸，直至取出骨髓满意为止。
【注意事项】
⑴事先做好患儿的思想工作，消除恐惧心理，争取合作。
⑵试吸骨髓后，进针、退针时一定要放入针芯，避免针内塞入组织或小碎骨。
⑶除骨髓培养等特殊需要外，取骨髓量以0.2～0.5mL为宜，否则引起骨髓稀释，可能影响检查结果。
⑷其他同前。
六、髂后上嵴穿刺
【适应证】
同髂前上嵴穿刺。
【原理】
此处骨质松，骨髓丰富，取材满意，安全易掌握，优于髂前上嵴穿刺。
【操作步骤】
⑴患儿俯卧位，助手帮助固定下肢及躯干。
⑵术者站于同侧。
⑶常规消毒，麻醉同前。
⑷穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出胯位。触摸为棱状边缘，其下方两侧各有一软组织窝，固定皮肤，垂直刺入，进骨髓腔后按上述方法抽吸骨髓，成功率较髂前上嵴高。
【注意事项】
同髂前上嵴穿刺。
七、胸骨穿刺
【适应证】
适于年长儿，可疑再生障碍性贫血患儿其他部位取材不满意时，常取胸骨。
【原理】
年长儿胸骨骨质松软，骨髓丰富，能充分反映生血情况。
【操作步骤】
⑴仰卧位，颈后及肩部垫高，使患儿头部后仰，胸部全部暴露(脱掉套头衣服)。
⑵术者立于右侧，找胸骨角，于胸骨柄体交界处中点用龙胆紫做一记号。
⑶以紫点为中心常规消毒，麻醉至骨膜。左手食指、中指从头侧将第二肋间隙胸骨体两侧皮肤绷紧，右手持针于胸骨柄体交界处正中点与胸骨呈45°～60°角，针头斜面朝下向患儿头侧旋转推入，待有落空感时，拔除针芯抽吸骨髓液，如不成功，再安上针芯前进0.1～0.2cm再吸取。
⑷消毒纱布压迫迅速拔针，黏膏固定。
【注意事项】
⑴做好患儿的思想工作，消除恐惧心理，尽量争取患儿合作。尽量缩短操作时间。仰时可将患儿眼睛用纱布稍加遮挡。
⑵选择骨髓穿刺部位，根据年龄及病情，以安全为准，做术前讨论及准备，消毒范围要够、要严密，如需做胸骨穿刺要有技术熟练的上级医师把关，争取一次成功。
⑶穿刺时选用较短针头，用力要稳，钉住骨质后慢慢旋转进针，严防穿通胸骨。吸骨髓时要用力适中，以减轻局部疼痛。为了绝对安全，穿刺针头上可安装防护器。
骨髓穿刺时要注意：①术者戴上手套后，首先要检查一下穿刺针是否完善，穿刺针要长短合适、锐利，针芯要合适；②消毒要严密，范围要够大，注意无菌操作；③注射器要绝对干燥，不漏气；④不论年龄大小都要用局部麻醉；⑤取骨髓液量要适当，避免稀释，拔针时针头与针管不要脱节；⑥避免将骨髓液撒布在注射器内或凝固打不出来。
八、胸腔穿刺
㈠胸腔穿刺抽液
【适应证】
⑴明确诊断发现胸腔积液后，在治疗前应做胸腔穿刺化验胸水性质，以便治疗。
⑵诊断与治疗相结合胸腔积液量大或有气胸时(特别是张力性气胸)产生患侧压迫症状(呼吸困难、心脏及纵隔移位)，胸穿抽液，抽气可立即缓解症状，亦可同时送检胸水。
⑶为治疗用已明确为化脓性胸腔积液(脓胸)者需每天或隔日抽脓、清洗、注药(抗生素与激素等)。
【原理】
正常胸腔内液体极少，为负压。当有病态液体增加或出现气体时，胸腔扩大，压力由负变正，便可进行穿刺。
【操作步骤】
⑴患儿取坐位，使其患侧前臂举至头顶部。年长儿倒骑坐在靠背椅上，胸部贴椅背。年幼儿由助手坐在椅子上抱患儿，胸部对胸部，使患儿稍向前弯，背部暴露并使之突出。
⑵术者立于患侧，找好叩诊实音区明显又偏低部位，穿刺点一般选择肩胛角线第七、八肋间。腋前线第五肋间、腋中线第六肋间或腋后线第七肋间，摸好下一肋骨的上缘(此处无血管神经走行)，用龙胆紫棉棒做好记号。
⑶常规消毒，用1％普鲁卡因局部麻醉皮内、皮下及肋间肌，边进针边注药，直至回抽有液体为止，无菌纱布压迫撤麻药针。
⑷左手食指将准备进针的肋骨上缘皮肤绷紧，右手持穿刺针，尾部连接一橡皮管并用止血钳夹住，穿刺针由肋骨上缘穿刺点垂直刺入，参考注射麻药时的深度(约2cm)，有阻力消失感即表示已达胸腔。将橡皮管尾端再接一50mL空针，放开止血钳抽吸液体，当抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器，把液体注入弯盘及准备送化验检查的消毒器皿内，如此反复抽吸记量。亦可将穿刺针尾部接一个三通管，一侧接注射器，一侧接橡皮管，此法不必用止血钳。
⑸抽液完毕后用无菌纱布紧压针眼部位，迅速拔针。
九、胸腔穿刺抽气
【适应证】
⑴液气胸抽液后仍有压迫症状，气体不能排除者。
⑵张力性气胸金黄色葡萄球菌肺炎患儿突然烦闹、青紫、喘憋，胸部叩诊过清音，经X线检查证实后，需要紧急胸穿抽气。
【原理】
胸腔内有气呈正压、且气体轻，位于胸腔上部，一般胸穿抽液位置吸不出气体。
【操作步骤】
⑴患儿取半卧位，穿刺点选在患侧的锁骨中线(或乳线)外侧。
⑵具体方法同前。
⑶尽量抽空气体，如随抽随长，呈活瓣状态，可安装闭式弓流，将液体(或脓液)和气体一起吸出。
【胸腔穿刺注意事项】
⑴穿刺前要再次叩诊，明确哪侧是健侧，哪侧是患侧，不要弄错。
⑵抽液体过程中，穿刺针不要移动，最好助手用止血钳紧贴胸壁夹住固定，避免损伤肺组织。如有剧烈咳嗽、咯泡沫痰、胸疼、呼吸困难，或变为血性液体时必须停止操作。
⑶重复胸穿抽液时要有X线检查做指导或B超定位，观察液量多少，确定穿刺部位。
⑷穿刺进针处皮肤拉紧与皮下针眼有意错开，待拔针后，表皮组织自然盖上针眼，以防形成瘘道。与胸腔相通的各接头皆不要脱落，三通不要扭错方向，避免空气进入胸腔。闭式引流亦要注意不要接错。
⑸一次穿刺吸液量不应超过500mL，防止纵隔摆动过大，发生休克。
⑹需做胸水培养者，用培养管接取，瓶及棉花基应用酒精灯消毒后再送检。
⑺脓胸患儿如抽液不畅快，可用生理盐水反复冲洗，最后注药。
十、心包穿刺
【适应证】
⑴心包积液发生心包填塞症状者，抽液减压，缓解症状。
⑵心包积液性质不明，抽液化验协助诊断。
⑶既需心包减压又需确定积液性质为首选适应证。
⑷已确定心包积液为化脓性，需抽脓冲洗、注药者。
【原理】
健康人心包腔液体很少。发生积液且短期内迅速增多者，心包不能及时扩张，腔内压力增高，影响心脏扩张，同时腔静脉压力增高，血液回流受阻，心室排血量减少，产生胸闷、呼吸困难、腹胀、水肿、颈静脉怒张等心包填塞症状。心包穿刺抽液减压，可缓解上述症状。
【操作步骤】
⑴患儿取半坐位，背后垫被褥及有助手扶持，使其坐稳及有安全感。仔细叩出心浊音界，用龙胆紫做标记。头面部盖以纱布。
⑵选穿刺点(或结合超声心动定穿刺点)，以此为中心常规消毒，注射1％普鲁卡因从皮肤至心包外层，边进针边注药。
⑶穿刺部位有二。
①胸左第V肋间，心浊音界内1cm处，第1次穿刺多采用此位置。
②胸骨剑突与左肋缘交界处，使针与腹壁成30°～45°角，向上向后稍向左推进，避免伤及腹膜及横膈。
⑷术者最好也采取稳坐位，以右臂贴近患儿之身，右手腕贴于胸壁做支点，穿刺时不致用力过猛，绷紧皮肤按预定穿刺点进针，边进边由助手执行抽吸注射器及止血钳的开放与夹闭，术者只管把稳针头(装置同胸腔穿刺)。一般进针2～3cm即有落空感，表示已进入心包，应立即停止前进。此时可以感到与心脏搏动同步的震动，如觉心脏跳动撞及针尖，立即将针尖稍向下移，以避免刺伤心脏。
⑸穿刺吸液完毕，无菌纱布压迫迅速拔针，黏膏固定。
【注意事项】
⑴心包穿刺有一定危险性，需做好术前准备及辅助检查，操作要慎重、仔细，需要在有经验的医师指导下进行。
⑵事先做好患儿安抚工作，争取合作。术前服镇静剂，也便于术后休息。
⑶如穿刺不顺利，抽不出液体时，应变换针尖的位置，左右上下，拔出推进，谨慎试行，避免伤及心脏及血管，或将针拔出重新穿刺。
⑷抽液要缓慢，第一次抽液不宜超过100mL，因大量抽吸减压后，回心血量骤增，可导致急性肺水肿。术中术后均需密切观察面色、呼吸、脉搏、血压等，以便及时采取措施。
⑸若抽出液体为血样，应立即拔针，严密观察有无心包填塞征。
十一、腹腔穿刺
【适应证】
⑴诊断性腹腔穿刺，用于检查积液的性质，以协助明确病因。
⑵大量腹水压迫引起胸闷、气短及腹部胀痛等症状，需放液减轻腹内压力。
【原理】
似胸腔及心包积液，但腹腔积液为游离液，可形成液平面，随体位而改变，容易抽吸，也比较安全。
【操作步骤】
⑴穿刺前让患儿先排尿，以免刺破膀胱。取半卧位，年长儿可坐在靠椅上，幼儿必须由大人扶坐椅上，背部及两旁垫以枕头或被毯等物。术前先测腹围、血压、呼吸、脉搏等做记录。
⑵选择穿刺点
①一般取左下腹部，由脐与髂前上棘画一连线，将此线分为三等分。中1／3与外1／3相接处即为穿刺点，用龙胆紫做记号(此处叩诊应为浊音)。
②卧位，患儿取脐水平线与腋前线或腹中线交叉处。常用于诊断性穿刺。
③坐位放液时，取脐与耻骨联合连线中点，偏左或偏右1～⒈5cm处。
⑶常规消毒，1％普鲁卡因局麻自皮肤至腹膜壁，边进针边推药。
