感染性贫血
继发于慢性感染或化脓性炎症疾病的贫血称为感染性贫血。常见的感染有支气管扩张、肺脓肿、脓胸、骨髓炎、泌尿系统感染、结核病、感染性心内膜炎等，类风湿性关节炎等结缔组织病伴发的贫血也属此类。此类贫血在儿科较常见，其发病机制尚未十分清楚，可能与红细胞生成减少、铁的利用减低及红细胞寿命稍有缩短(缩短至80天左右)等因素有关。
【诊断】
1.临床表现
(1)有慢性感染表现，病程一般较长(1个月以上)。
(2)贫血一般程度不重，可有乏力、面色苍白、心悸等慢性贫血表现。
2.实验室检查
(1)血象血红蛋白一般在80～110g／L，贫血呈正色素或轻度低色素性，病情重者可发展成为低色素小细胞性。网织红细胞正常或稍低。白细胞和血小板计数可因原发感染种类而不同，多数白细胞增多，中性粒细胞增加且有核左移，胞浆有中毒颗粒。
(2)骨髓象常显示增生旺盛，粒红比值正常或增高，可有幼红细胞成熟停滞现象。
(3)铁代谢检测血清铁降低，总铁结合力降低，骨髓内铁粒幼细胞减少，细胞外铁显著增加。
【鉴别诊断】
本病呈低色素小细胞性贫血时需与缺铁性贫血鉴别。后者血清铁虽也减低，但总铁结合力增高，骨髓中细胞外铁减少或消失。
【治疗】
1.积极治疗原发病，采用有效抗生素控制感染。必要时用外科手术治疗，如排脓引流，切除坏死组织等。
2.贫血严重者或术前术后可予输血。
3.改善营养，给予多种维生素，加强支持疗法。
4.避免应用铁剂。
（史慧徐伟）
再生障碍性贫血
再生障碍性贫血(简称再障)是由于骨髓造血功能衰竭或低下所致的一类贫血，一般分为先天性(或体质性)及后天性两大类，前者中以Fanconi贫血较常见，其发病与遗传因素有关，后天性再障有的原因不明(原发性再障)，有的继发于化学药物、物理或感染等因素(继发性再障)，依发病机制主要分为三类：①造血干细胞受损；②造血微环境缺陷；③免疫性造血抑制。依病程分为急性及慢性两型，发病年龄多大于3岁，慢性型较成人少见。
【诊断】
1.临床诊断
(1)有应用或接触有损于骨髓造血组织的药物、化学物质或放射性物质，或患过肝炎的病史。
(2)临床出现进行性面色苍白、乏力、紫癜、鼻衄等出血倾向及易患感染等表现，而一般不伴有肝脾肿大。
(3)一般抗贫血药物如铁剂、维生素B12、叶酸等对贫血无疗效。
2.基本诊断条件
(1)血象示全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。
(2)体检一般无脾脏肿大。
(3)骨髓穿刺示至少一个部位增生减低或重度减低，巨核细胞明显减少，骨髓小粒非造血细胞增多。
(4)能除外其他引起全血细胞减少的疾病。
(5)一般抗贫血药物治疗无效。
3.诊断标准
(1)急性再障(亦称重型再障I型，SAA-I)
①发病急，贫血进行性加重，常伴有严重感染、内脏出血。
②血象除血红蛋白下降外，须具备下列项目中的两项：一是网织红细胞<1％，绝对值<15×109／L；二是白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值<0.5×109／L；三是血小板<20×109／L。
③骨髓象：多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多；骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。
(2)慢性再障
①发病缓慢，贫血、感染、出血均较轻。
②血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板较急性再障高。
③骨髓象：三系或两系细胞减少，至少一个部位增生不良。如增生良好，红系中晚幼红(炭核)增多，巨核细胞明显减少；骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。
④病程中如病情恶化，临床、血象及骨髓象与急性再障相同，称为重型再障Ⅱ型(SAA-Ⅱ)。
4.辅助诊断方法必要时可做：
(1)铁代谢指标的测定及铁动力学检查。
(2)中性粒细胞碱性磷酸酶(N-ALP)染色积分值多增高。
(3)骨髓造血干细胞培养示CFU-C、BFU-C及CFU-E均减少。
【鉴别诊断】
1.急性白血病也可有全血细胞减少，但根据肝脾大、骨髓象示大量幼稚细胞不难鉴别。
2.骨髓增生异常综合征(MDS)除全血细胞减少外，尚有病态造血表现，肝脾亦常明显肿大，可鉴别。
3.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)也可有全血细胞减少，少数病例也可骨髓增生低下。根据溶血发作(血红蛋白尿、黄疸、网织红细胞增高)及有关溶血试验可鉴别，但有两病同时存在的病例，称再障阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征。
4.其他可有全血细胞减少的疾病，如恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、脾功能亢进等，可根据各病特点加以鉴别。
【治疗】
1.一般疗法
(1)如查出病因，应及时去除。
(2)加强护理，合理安排生活，保证营养供给，注意防止出血及感染，对已发生感染者积极给予抗生素控制，并给予必要的支持疗法。有出血倾向时可用肾上腺皮质激素。
(3)必要时输血，以维持血红蛋白至少在60g／L左右(慢性再障可低些)。最好按需要进行成分输血。对决定进行骨髓移植的患儿，移植前尽量避免输血，以免增加排斥反应的可能。
2.急性再障的治疗
(1)免疫抑制疗法
①抗胸腺细胞球蛋白(ATG)或抗淋巴细胞球蛋白(ALG)的应用有效率为40％～70％，与骨髓移植相仿。选用马ATG或猪ATG剂量为15mg／（kg·d）［ALG20~40mg／（kg·d）］；如用兔ATG，剂量为3～5mg／（kg·d），连续静滴5d，与足量皮质激素合用。用前需做过敏试验。注意血清病、血小板减少等副作用。必要时反复输新鲜血或血小板悬液，防止出血、感染。
②大剂量甲基泼尼松龙有效率35%～64%。剂量为30mg／（kg·d），连续静滴3d，后减量。一般每周减量一半，直至1mg／（kg·d）后停药。
③环胞霉素A(cyclosporinA，CSA)有效率约50％～60％。剂量及方法尚不统一，多主张先予10~20mg／（kg·d），使血浓度达500~800ng／mL后逐渐减量到1~5mg／（kg·d）维持3个月以上。有单位应用5~8mg／（kg·d）(分2次用)亦获疗效。
④大剂量丙种球蛋白静注有人用每次1g／kg，每4周1次，6个月获缓解。
⑤其他有人应用CD3、CD8等单抗治疗，剂量及疗效尚待探讨。有人主张多种免疫抑制剂联合应用或交替应用。
(2)骨髓移植有效率约60％。应用组织相容性一致的供者骨髓做同种异体骨髓移植。
(3)胚胎肝输注输注新鲜水囊引产的胚胎肝单个核细胞悬液，可连续数次，可改善症状，有一定近期疗效。
3.慢性再障的治疗可选用以下方法：
(1)雄激素为常用药，可使血清中促红细胞生成素增多，使骨髓中红系祖细胞(CFU-E，BFU-E)及粒单系祖细胞生成增加。有效率35％～81％。常用者有：
①丙酸睾酮：每次1～2mg／kg，每天1次肌注。
②去氢甲睾酮(大力补)：每日0.25～0.5mg／kg，最大可1mg／（kg·d），分次口服。
③康力龙：0.1～0.3mg／（kg·d），分次口服。
④羟甲烯龙(康复龙)：0.25～2mg／（kg·d），分次口服。
上述药物应用至少2～3个月后网织细胞先上升，然后血红蛋白逐渐上升，继之细胞回升，血小板常需半年后才回升。应长期用药，但应注意肝功损害等副作用。
(2)肾上腺皮质激素可减少出血倾向。一般应用泼尼松0.5～1mg／（kg·d），分次口服。
(3)神经兴奋或血管扩张药可能通过兴奋支配骨髓的内脏神经，扩张血管，改善骨髓造血微环境而起治疗作用。
①硝酸士的宁：5日疗法，分别以1、1、2、2、3mg，连续肌注5d，间隔2d，重复应用；10日疗法，连续肌注10d，计1mg2d，2mg5d，3mg3d，间隔4d，重复应用，直至缓解；20日疗法：2～3mg／d，连续肌注20d，间隔5d，重复应用。
②一叶蔌碱：8mg／d，肌注，每日1次，一般用药15～2个月见效，疗程不少于4个月。与康力龙合用较单用疗效好。
③山莨菪碱(654-2)：0.5～2mg／（kg·d），每日2次静滴，睡前加服片剂0.2～0.8mg／（kg·d），连服30d，间隔7d，重复应用。
(4)其他药物如氯化钴、碳酸锂、植物血凝素(PHA)、左旋咪唑、胸腺肽、多抗甲素等的应用均有有效的报道。
(5)胎肝输注用于慢性再障比急性再障疗效好。有报道近期疗效72.5％，远期疗效35.6％。
(6)脐血输注已知脐血中含有较多的造血干细胞及较高水平的造血刺激因子，有人应用脐血输注治疗慢性再障，收到近期内改善血象、稳定病情、减少输血的效果。
(7)脾切除骨髓增生接近正常、有红细胞寿命缩短证据、内科疗法治疗半年以上无效的较重病例可考虑脾切除。
(8)造血生长因子的应用文献中已有应用GM-CSF、IL-3、G-CSF等造血生长因子治疗再障的报道，作为一种新的治疗途径值得进一步探讨。
（史慧徐伟）
出血性疾病
由于机体的正常止血功能发生异常所致的疾病统称为出血性疾病（hemorrhagicdisease）。此类疾病根据发病机制的不同，一般可分为三大类。
1.血管壁异常性疾病儿科较常见者有过敏性紫癜、维生素C缺乏症、遗传性出血性毛细血管扩张症等。
2.血小板异常性疾病
(1)血小板量的异常原发性血小板减少性紫癜、多种原因引起的继发性血小板减少症、原发性及继发性血小板增多症等。
(2)血小板功能缺陷性疾病，如血小板无力症、血小板病、巨大血小板综合征等。
3.凝血功能异常
(1)凝血因子缺陷包括：①先天遗传性各种凝血因子缺乏，如血友病甲(因子Ⅶ缺乏)、血友病乙(因子Ⅸ缺乏)、因子Ⅺ缺乏症、纤维蛋白原缺乏症以及其他凝血因素缺乏症；②后天获得性凝血因子缺乏，如新生儿出血症、维生素K依赖性凝血因子(因子II、Ⅶ、IX、X)缺乏症等。
(2)抗凝血机制异常血循环中抗凝物质增多(如各种凝血因子的抑制物、类肝素抗凝物)、纤维蛋白降解产物(如弥散性血管内凝血时)等。
【诊断】
1.病史、体征
(1)出血症状的起始年龄如自幼即有自发出血或轻伤后出血不止，提示遗传性出血性疾病。
(2)出血的部位、性质及止血方式等特点如反复发作的四肢对称性皮肤紫癜或淤斑见于过敏性紫癜；关节内出血多见于血友病；出血伴有皮肤或黏膜成簇毛细血管扩张，见于遗传性毛细血管扩张症；自发性皮肤出血点或淤斑、黏膜出血、伤口渗血难止，见于血小板减少性紫癜、血管性假性血友病、血小板无力症等；自发性深部组织出血、轻微外伤后伤口渗血不止，多见于血友病、纤维蛋白原缺乏症及弥散性血管内凝血等。
(3)出血诱因如前驱感染史(如特发性血小板减少性紫癜病前多有病毒感染史)、用药史(如阿司匹林)等对诊断亦有帮助。
(4)家族出血史遗传性出血性疾病可有家族史。血友病甲、乙呈伴性遗传规律。
2.实验室检查先做出血常规检查进行过筛，然后根据初步线索做进一步检查以确诊。
（史慧徐伟）
特发性血小板减少性紫癜
特发性血小板减少性紫癜(idiopathicthrombocytopenicpurura，ITP)是小儿最常见的出血性疾病，是免疫性血小板减少综合征的一种。目前多认为小儿急性ITP可能由于抗原抗体复合物吸附在血小板上面引起血小板被吞噬破坏，而慢性ITP可能由于产生自身抗血小板抗体而使血小板破坏、减少。本病为自限性疾病，绝大多数于几个月内自行恢复。少数可因出血严重而引起死亡。
【诊断】
1.临床表现
(1)急性型发病急，发病前1～3周多有病毒感染史，如上呼吸道感染、风疹、水痘、流行性腮腺炎等。预防接种也可为诱因。出血症状以自发性皮肤紫癜(从针尖大小到米粒大，不隆起)、淤斑、鼻衄、牙龈出血最多见，也可便血、呕血、尿血，青春期女孩月经过多，少数患者可发生颅内出血。出血重者可有贫血。10％～20％患者可有轻度脾脏肿大。病程一般在6个月以下。
(2)慢性型起病较缓慢，出血症状一般较轻。重者也可发生淤斑、血肿。颅内出血常见。病程超过6个月。缓解与发作交替发生者称反复发作型。
2.实验室检查
(1)血象及出血常规检查出血不重者多无红、白细胞改变，有失血性贫血时网织红细胞也可增高。血小板数降低，急性ITP常达20×109／L以下，慢性ITP一般为（30~80）×109／L。血小板形态可较大且分布松散，在慢性型较明显。出血时间延长，凝血时间正常(血小板极度减低时也可延长)。血块收缩不良或不收缩，毛细血管脆性试验阳性。
(2)骨髓检查骨髓细胞增生活跃，粒红系一般正常。巨核细胞数增多或正常，分类示中幼巨核细胞比例增加，而产生血小板的成熟巨核细胞(晚幼巨核细胞)减少，易见裸核巨核细胞，巨核细胞可见形态改变(胞浆少、颗粒少、空泡变性等)。
(3)血小板抗体检查血小板表面相关免疫球蛋白(PA-Ig)测定80％以上PA-IgG阳性，有的患者PA-IgM、PA-IgA或PA-C阳性，血清抗体阳性率较低。
【鉴别诊断】
1.应与急性白血病、再生障碍性贫血、结缔组织病、恶性肿瘤等引起的继发性血小板减少性紫癜鉴别。骨髓检查有鉴别意义。
2.应与病毒感染急性期的症状性血小板减少症鉴别。
【治疗】
1.急性ITP
(1)一般对症、支持治疗出血重、血小板过低者卧床休息，注意保护，避免外伤，合并感染者给予相应抗菌治疗，避免应用阿司匹林等抑制血小板功能的药物，急性大量出血时可予输血，必要时输浓缩血小板。
(2)肾上腺皮质激素可减轻毛细血管通透性，抑制抗体产生及免疫反应，抑制单核巨噬细胞系统对血小板的吞噬破坏，故可减轻出血倾向。一般用泼尼松40～60mg／（m2·d）［1～2mg／(kg·d)］，清晨1次口服，病情重者最初3～5d内可用至4mg／（kg·d）；或用地塞米松0.5～1mg／kg静滴，后改泼尼松口服。如出血已控制，不论血小板是否恢复，应逐渐减量，于1周左右停药，疗程4周左右，不必长期应用。
(3)止血药及辅助生血小板药大剂量维生素C、维生素P(20mg每日3次)、安络血(＜5岁每次1.25～2.5mg，＞5岁每次2.5～5mg，每日2～3次，口服)、止血敏(每次250～750mg，肌注或静滴，每日2～3次)可有止血作用。恢复期可加用氨肽素、利血生等，可能有利于血小板恢复。
(4)大剂量丙种球蛋白静注可能通过封闭单核巨噬细胞系统、减少对血小板的吞噬破坏而起治疗作用。国外应用0.4g／（kg·d）连续5d，国内有人应用0.1～0.2g／（kg·d）大都也有疗效。但疗效短暂，且价格昂贵，故仅适用于急重病例的抢救。
(5)脾切除急性ITP一般不用，仅在发生危及生命的大出血或颅内出血、内科疗法无效时才可考虑紧急切脾。
2.慢性ITP
(1)一般疗法基本同急性ITP。学龄期儿童无明显出血倾向时可继续上学，但应避免外伤，注意防治上呼吸道感染。
