(2)肾上腺皮质激素首选泼尼松，60mg／（m2·d），连用3～4周，后逐渐减量，每1～2周减量1／4，并改为隔日1次清晨服药，以减少副作用，如治疗3～4周无效，宜停用，改其他疗法。如有效(血小板＞50×109／L)，可以小量维持，以不出血及无明显副作用为度。
(3)止血、生血药同急性ITP。氨肽素、利血生等常用于慢性ITP。
(4)免疫抑制药应用激素无效的病例可试用，也可用于脾切除无效者。可选用：①长春新碱每次0.03mg／kg，缓慢静滴，每周1次，连用4～6周，后延长间隔时间，逐渐停药；②环磷酰胺2.5～3mg／（kg·d），或硫唑嘌呤2.5mg／（kg·d）口服，一般数月后才见效，疗程可达1年以上；③上述三药联合应用，4周为一疗程。
(5)脾切除病程1年以上，血小板持续＜50×109／L，出血较重，激素无效或依赖者，年龄在4岁以上，可考虑切脾，有效率可达65％～85％。
(6)其他治疗如应用达那唑(danazol)等。
（史慧徐伟）
弥散性血管内凝血
弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)为多种病因引起、见于多种疾病过程中的一种病理过程或临床综合征。其主要特点是凝血机制被激活，在微血管内广泛形成血栓，大量消耗血浆凝血因子和血小板，并激活纤维蛋白溶解系统，引起继发性纤溶亢进，导致广泛性出血以及休克、器官栓塞、溶血等临床表现。
DIC按病情急缓可分为急性、亚急性及慢性三型，小儿以急性型较多见，常见于急性重症感染或大手术后，亚急性型可持续数天至数周，可见于急性白血病、恶性肿瘤等，慢性型病程可达数月，可见于巨大血管瘤、系统性红斑狼疮等。
【诊断】
临床表现
(1)具有原发病(或基础病)的临床表现，例如各种病毒、细菌性及其他病原体的严重感染等。
(2)有下列两项以上DIC的临床表现：
①出血：常为首发症状。自皮肤出血点到自发性多部位出血，包括皮肤淤斑、鼻衄、胃肠道、泌尿道出血等，有伤口时常渗血不止。有明显出血症状者多已进入消耗性低凝状态期，至晚期(纤溶亢进期)出血更加重。
②休克：休克、血压下降或微循环障碍不易用原发病来解释。
③栓塞症状：由于各脏器和组织中微循环内广泛形成血栓，引起缺血、缺氧，代谢紊乱，功能障碍。肾脏受累时可出现少尿、血尿、甚至肾功能衰竭；肺脏受累可有呼吸困难、咯血；胃肠道受累可有腹痛、便血；脑栓塞时可出现昏迷、惊厥等。由于微血管内形成无数纤维蛋白索条及网眼，红细胞通过时受到机械损伤而破坏，出现溶血(微血管病性溶血)，重者可致贫血，外周血片可见畸形红细胞(>2％)。
④抗凝治疗有效。
(3)实验室检查有下列三项以上异常：
①血小板<100×109／L，或呈进行性下降(肝病DIC时血小板低于50×109／L)。
②血浆纤维蛋白原<15g／L或呈进行性下降(肝病DIC时<1g／L)。
③凝血酶原时间比正常对照延长3s以上，或呈动态性变化，或白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)延长10s以上。
④3P试验阳性或血浆FDP>20mg／L(肝病DIC时>60mg／L)。
⑤优球蛋白溶解时间缩短(<90min)或纤溶酶原减低。
⑥以下检查有助于早期诊断及疑难、特殊病例的诊断：因子Ⅷ、C减少；ⅦR，Ag增加；Ⅷ，C无；ⅧR，Ag<1。血浆抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)含量及活性降低(正常活动度为80％～120％，含量为180～300mg／L)。血浆纤维蛋白肽A增高(正常<2ng／mL，DIC时可达13～346ng／mL)，或纤维蛋白原转换率增速。血浆D-二聚体增高(敏感性高，假阳性率低，诊断意义大)。血小板第4因子(PF4)增高(正常值80±22μg／109血小板)。血浆β血小板球蛋白(β-TG)或血栓氧丙烷A2(TXA2)增高。
【治疗】
1.治疗原发病，去除病因为治疗DIC的根本措施，如原发病不能控制其他治疗难以奏效，此项包括合理应用抗菌药物、抗过敏、抗肿瘤等措施。
2.改善微循环
(1)低分子右旋糖酐可保护受损的血管内皮，减低血小板的黏附和凝聚，减少红细胞的聚集，增加血容量，减低血黏稠度，改善微循环，每次10～15mL／kg，静脉滴注，每天1～2次，或根据病情6～8h1次，DIC晚期禁用，因可加重出血。
(2)适当应用血管扩张药有微动脉痉挛时应用山莨菪碱(654-2)，每次0.5～1mg／kg。
(3)纠正酸中毒，改善缺氧状态。
3.阻断血管内凝血的进展
(1)抗血小板凝聚药可选用：
①潘生丁：10mg／（kg·d），加入葡萄糖溶液中静滴或分3次口服。
②阿司匹林：10～20mg／（kg·d），分3次口服。
③低分子右旋糖酐：量如前述。
(2)肝素的应用
①适应证：早期处于高凝状态的病例；有进行性凝血因子及血小板消耗，出血逐渐加重的病例；中、晚期病例可与补充疗法及抗纤溶药合用；用于预防DIC，如用于急性白血病M3型化疗时。
②禁忌证：肺结核咯血、溃疡病出血或新生儿产伤时禁用；有大面积伤口出血者禁用。
③用法、用量：用法有多种，可根据病情选用。一般用量，每次0.5～1mg(1mg≈125u)／kg，溶于5％～10％葡萄糖或生理盐水50～100mL中约于1h内静脉滴入，或必要时溶于20mL液体中静脉缓慢注入，每4～6h1次；小剂量，1～2mg／(kg·d)，分2次，隔12h皮下注射1次。此法近年来较多人主张应用，尤其是应用于预防性给药时。
④注意事项：一是应用期间密切观察病情，结合化验结果调整用量；二是每次用药前测试管法凝血时间，以延长15～20min为宜；三是小剂量应用时一般不必做凝血时间监测；四是如用药后出血加重，可给予10％葡萄糖酸钙10mL(稀释2倍)静滴，如无效则用鱼精蛋白中和，用量与最后一次肝素用量相等，一般先用半量，必要时15min后再给半量；五是病情好转、出血停止，凝血酶原时间及纤维蛋白原恢复，即可停用肝素；六是如肝素疗效不满意，须注意原发病是否未控制、酸中毒未纠正以及血浆AT-Ⅲ过低问题。
近年提倡选用低分子量肝素(LMWH)，它比一般肝素作用时间长，和AT-Ⅲ亲和力强，受PF4的干扰较轻。
(3)其他抗凝剂国外有应用脉酸脂(FOY)及MD805的报道，对AT-Ⅲ明显降低、应用肝素无效的病例亦有效。由于肝素的抗凝作用须赖正常浓度的AT-Ⅲ，而DIC时AT-Ⅲ下降，故应补充AT-Ⅲ，最好应用浓液制剂(500~1000μ／d，以灭菌蒸馏水溶解后静注)。
4.补充疗法低凝期凝血因子及血小板过低时应相应补充，但须在抗凝治疗的基础上进行。
(1)输新鲜血浆或全血每次10～15mL／kg，必要时输浓缩血小板1~2u／10kg，可提高血小板（40~90）×109／L。
(2)凝血因子制剂如纤维蛋白原、因子Ⅷ制剂等。
5.促纤溶药的应用有明显脏器栓塞症状的病例(如肾衰竭、脑栓塞等)可选用尿激酶、链激酶等。
6.抗纤溶药物的应用仅用于DIC晚期以纤溶亢进为主而致出血的病例，应与肝素合用，或在肝素治疗后应用，DIC早期已有脏器栓塞的病例禁用，常用药有6-氨基己酸、止血环酸、抑肽酶(8万～12万U／次，以后每2h1万U，静点)等。
7.肾上腺皮质激素的应用尚有不同意见。一般认为原发病需用时，血小板明显减少、出血倾向明显时，以及DIC晚期纤溶亢进时，可短期应用。
（史慧徐伟）
急性淋巴细胞白血病
急性淋巴细胞白血病(简称急淋，ALL)为小儿急性白血病中较常见的类型，预后相对较好，有些患儿已经治愈。
【分类分型】
1.细胞形态学分型(FAB分型)
(1)L1型以小原淋巴细胞为主(>75％)，核圆形，核仁不明显，核染色质较粗，胞质较少。
(2)L2型大原淋巴细胞较L1多(>25％)(细胞直径大于2个小淋巴细胞直径之和)。核形不规整，可有折迭，核仁大而明显，核染色质疏松，胞质丰富。
(3)L3型以有空泡的大原淋巴细胞为主，细胞大小一致，核染色质呈细点状，核形较规则，核仁1个或多个，明显。胞质常呈蜂窝状，这些和Burkitt淋巴瘤细胞相似。
2.免疫学分型一般分为以下五型：
(1)T淋巴细胞型(T-ALL)具有阳性T淋巴细胞标志，如CD1、CD2、CD3、CD5、CD7、CD8以及TdT等。
(2)早期前B淋巴细胞型(earlypre-B-ALL)又称早期前B1型急淋、HLA-DR及CD19或CyCD22阳性，其他B系标志均阴性。
(3)普通型急淋(c-ALL)又称早期前BⅡ型急淋(earlypre-B-ALLII)，CD10阳性，CyIg、SmIg均为阴性，其他B系标志CD19、CyCD22、CD10、CD20及HLA-DR常为阳性。
(4)前B淋巴细胞型(pre-B-ALL)CyIg阳性，SmIg阴性，其他B系标志CD19、CyCD22、CD10、CD20以及HLA-DR常为阳性。
(5)成熟B淋巴细胞型(B-ALL)SmIg阳性，CyIg阴性，其他B系标志CD19、CyCD22、CD10、CD20及HLA-DR常为阳性。
3.细胞遗传学分型与ALL相关的遗传学改变常见的为：T-ALL／t(11；14)、6q；B-ALL／t(8；14)、t(8；22)、6q；pre-B-ALL／t(9；22)、t(1；19)；C-ALL／t(9；22)、6q，t／del(12p)等。
4.临床分型各项评分相加，<3分为标危急淋(SR-ALL)，≥3分为高危急淋(HR-ALL)。
【化疗】
1.高危急淋化疗
(1)诱导缓解化疗
方案1：VDLP4周
VCR(长春新碱)每次1.5mg／m2，静注，每周1次，共4周。
Pred(泼尼松)60mg／（m2·d），口服，第1～28天。
DNR(柔红霉素)20～30mg／（m2·d），静注，每周1次(第1、8、15、22天)，或连用3d(第1～3天)。
L-Asp(左旋门冬酰胺酶)每次6000～10000μ／m2，静注或肌注，于第1～15天内共给10次，或隔日1次共用10次。
方案2：CODP+L-Asp
VCR、Pred同上。
DNR30~40mg／(m2·d)，共2d(第1~2天)。
CTX(环磷酰胺)600~1000mg／m2，静注，第1天。
L-Asp剂量同方案1，于第15~28天间共给10次。
诊断时外周血白细胞>100×109／L者先用VP方案1周左右。低增生性白血病或伴明显感染者，亦可先用VP方案l周左右，待好转后再开始正式诱导方案。
(2)巩固治疗(4周)采用CAT方案。
CTX600～1000mg／m2，静注，第1天。
Ara-C(阿糖胞苷)75～100mg／（m2·d），分2次肌注，第1～4天及第8～11天。
6TG(6-硫代鸟嘌呤)或6MP(6-巯基嘌呤)75mg／（m2·d），口服，第1～21天。
(3)髓外白血病预防
①三联鞘注：于诱导治疗期间每周鞘注1次，巩固及早期强化治疗期间各鞘注1次。
②HDMTX-CF(大剂量氨甲蝶呤-四氢叶酸)疗法：于巩固治疗休息1～3周后，血、尿常规及肝、肾功能正常者开始治疗，每10d为一个疗程，共3个疗程。每疗程MTX30g／m2，1／6量(每次不超过500mg)作为突击量在30～60min内快速静脉滴入，余量于12~24h内均匀滴入。于突击量MTX滴入后，行三联鞘注1次，滴注MTX开始后第25～36小时(即输完后12h)用四氢叶酸解救，首剂60mg／m2，以后24mg／m2，每12h1次，共6～8次。治疗前后3d口服碳酸氢钠1g，每日3次，必要时治疗当天给5％碳酸氢钠3～5mL／kg静点，使尿pH>7。用HDMTX当天及后3d需水化治疗［2000~3000mL／（m2·d）］。HDMTX治疗期间同步用VP方案。
③颅脑放疗：用于3岁以上患儿。于完全缓解(CR)后6个月开始，总剂量18Gy，分15次于3周内完成，同时每周鞘注1次。放疗期间口服6TG(或6MP)和MTX，或用VP方案。
(4)早期强化治疗(4周)
强化方案1：用VDLP4周或VDLP2周，然后继用VM-26(鬼臼噻吩甙)+Ara-C2周。具体用法为VM-26160mg／m2加10％葡萄糖溶液500mL／m2，静脉滴注4h，继给Ara-C200～300mg／m2，静滴1h，每周1～2次。
强化方案2：COAP二疗程，VP同上，CTX600~800mg／m2，静注第1天；Ara-C100mg／（m2·d），分2次肌注，第1～7天。待血象恢复后再用第2疗程。
(5)维持及加强治疗
①维持用药：6TG(或6MP)75mg／（m2·d），持续口服，MTX每次20~40mg／m2，静注或口服，每周1次，连用4周休息1周，再用4周休息1周，如此反复维持，遇强化治疗时暂停。
②加强治疗：每隔10~12周用COAP强化一疗程，或用VCP2周。
③加强强化治疗：维持治疗期间每年第6个月用VDP+VP-16(鬼臼乙叉甙)一疗程［VP同前，DNR20~30mg／（m2·d），静注，连用2～3d，VP-16100～150mg／（m2·d），静注，连用2～3d］。每年第12个月用VM-26或VP-16+Ara-C一疗程(同早期强化方案)。注意DNR积累量不超过360~450mg／m2。
④维持治疗期间三联鞘注，每3个月1次。
⑤总疗程：维持治疗至持续完全缓解(CCR)3.5~4年可停药观察。
2.标危急淋化疗
(1)诱导缓解方案同高危急淋。
(2)巩固治疗方案同高危急淋。
(3)髓外白血病预防三联鞘注及HDMTX-CF疗法同高危急淋；对标危急淋可不用颅脑放疗，而采用定期重复HDMTX-CF疗法。如有条件，也可酌情行颅脑放疗，总剂量18Gy。
(4)早期强化治疗同高危急淋。
(5)维持治疗6TG、MTX用法同高危急淋。每4周用VP加强1周或每隔10周用VCP或VDP加强2周。未做颅脑放疗者每半年重复HDMTX-CF疗法1～2次，已行颅脑放疗者每半年用COAP方案强化1次，总疗程维持CCR3~3.5年，然后停药观察。
（史慧徐伟）
急性非淋巴细胞白血病
急性非淋巴细胞白血病(简称急非淋，ANLL)为除急淋以外多种急性白血病的总称，此类白血病在小儿比急淋少见，预后也相对较差。
【分类分型】
1.细胞形态学分型(FAB分型)
(1)原粒细胞白血病未分化型(M1)骨髓中原粒细胞≥90，早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下阶段不见或罕见。
(2)原粒细胞白血病部分分化型(M2)又分为：①M2a：原粒细胞30％～90％，单核细胞<20％，早幼粒细胞以下阶段>10％；②M2b：骨髓中异常的原始及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞(胞核常有核仁，有明显核浆发育不平衡)>30％。
