1.迷路破坏性手术：Mollison（1931）首先应用迷路凿开术（或切除术）进行治疗。适用于晚期听力很坏的病人，如纯音听力丧失50dB以上者。采用局麻或全麻，于耳后切开，凿开乳突，找到鼓窦，用小切削钻头扩大鼓窦，暴露砧骨短脚，在其内侧上方找到外半规管，用钻相继将其上、后半规管骨迷路磨开，然后用钩针或牙科根管治疗针插入三个壶腹内，将膜迷路完全钩出，有时可在水平半规管处磨开2—4mm小洞口，暴露膜迷路后，用针管将无水酒精注入膜管内，以使充盈。勿注入过多，以免溢出管外，损伤前方面神经管。此法亦可用耳内切开，翻开鼓膜取出镫骨，用钩取出以治疗迷路，有时也可用电钻将两窗间骨壁去除，以便于清除膜迷路。还可再用链霉素或新霉素粉填入前庭腔内，以进一步彻底破坏前庭末梢组织。60年代后期，不少学者在此手术基础上改行选择性破坏前庭而保留耳蜗功能，即将水平半规管骨壁磨薄到0.25—0.50mm，不暴露膜迷路，然后采用负160℃冷冻破坏；亦可将超声波发生器头置于该处进行破坏。治疗中助手应密切观察病人眼球震颤方向，以使快相由同侧转向对侧为止。如此能较长期地保留听力，80%左右的眩晕不再发作。远期随访听力难以维持。
（1）将两窗间骨壁磨除；
（2）用钩针破坏三个半规管壶腹嵴
2.膜迷路闭塞术或内淋巴间隙填塞术：依上法凿开乳突，在水平半规管开窗暴露膜迷路，用明胶海绵小块儿或自家耳屏软骨碎片塞入前庭内，不破坏膜迷路，仅闭锁内淋巴间隙，能较长期制止眩晕发作而保留残余听力。
3.内淋巴囊减压术：1926年由Portmann创用，采取耳后切口，凿开乳突，将迷路后乙状窦前骨质尽量去除，暴露小脑前硬脑膜及内淋巴囊，确定囊壁后用纤刀纵行切开，为防止愈合需保持长久引流，可用银夹于切开囊壁夹持，或用特制之引流薄膜、小管等置囊腔内，可将内淋巴液引流到乳突腔或蛛网膜下腔内。最近有人认为不用切开引流，仅单纯切开暴露内淋巴囊即能取得疗效。据近年报道，手术治愈率在60%—70%。因不是破坏性手术，适用于早期有波动性听力的病人，可作为一种首选手术。
4.球囊切开或造瘘术：耳内切开，按镫骨手术法翻开鼓膜，暴露镫骨底板，用微型手钻在底板上钻孔，以备好之帽钉（横截面0.4mm×0.4mm厚0.1mm，长1.3—2.1mm）由钻孔内插入并嵌在底板上，使贴附在足板下的膨大球囊能在帽钉的装置下稍有膨大即触及帽钉而被刺破，能长期进行反复刺破，达到制止眩晕发作的目的。缺点是可引起内淋巴瘤，造成神经性耳聋。适用于听力较差而内淋巴囊减压术失败者。
5.内淋巴分流术：按镫骨手术方法翻开鼓膜，Pulec用特制白金小管由圆窗处穿刺基底膜，使蜗管和鼓岬相通。亦可依Schuknecht法用直径300μm、长3mm直角钩针，经圆窗膜刺向卵圆窗达镫骨底板下，经骨螺旋板到球囊做一人工通道，造成永久性内外淋巴瘘孔，以使内淋巴分流入外淋巴间隙。因损害听力过甚，仅适用于听力严重损害者。
6.颈交感神经节（星状节）切除术：术前应做星状节封闭术，以观察患者眩晕和听力有无改善，有效者方为手术适应证。局麻或全麻，于锁骨上一横指，相当于胸锁乳突肌止点处，水平切开6cm，切断胸锁乳突肌外侧及颈外静脉，暴露前斜角肌及膈神经，找到于锁骨下动脉背侧分出之椎动脉，在椎动脉内侧锁骨下动脉上内，于第7颈椎体前面，找出交感神经星状节，将上下两端神经支切断并去除神经节，旨在使副交感神经功能亢进，解除内耳血管痉挛，达到血管扩张、增进内耳血循环的目的。适用于早期两侧听力损害者。
7.前庭神经支切断术：早在1908年，Frazer曾用切断听神经治疗耳性眩晕，1932年，Mekenzie始改用前庭支切断，以保存其听力。当时采用枕下径路开颅术，现耳科医师已采用迷路或乙状窦后进路和颅中窝内听道开放术。（1）迷路后进路：局麻或全麻，耳后切开，凿开乳突，将迷路后与乙状窦前之骨板尽量切除，暴露硬脑膜，并将硬脑膜呈“U”形切开翻转向前，吸除脑脊液，即进入桥小脑角，找到第7、8颅神经，因手术野很小，为0.5—0.7cm，很少超过1cm，照明和探查都比较困难。为方便，现多采用乙状窦后进路，在乳突后缘做倒“U”或斜直线切口，将乙状窦后枕骨切除3—4cm，切开脑膜进入桥小脑角，视野可较前大2—3倍。在显微镜下操作，分离开面听神经，再识别出听神经的前1/2纤维，即前庭神经，用剪刀剪断即可。（2）颅中窝内听道开放术：此术为House（1960）创用，于局麻或全麻下进行。取半坐或侧卧位，于耳屏前1cm颧弓上6cm纵行切开，深入颞骨，将颞骨切开3—4cm的骨窗，于颅底分离硬脑膜，由外向内，找到棘孔、半月裂孔和弓状隆起三大标志。棘孔即脑膜中动脉入颅处，其后0.5—1cm即面神经裂孔，岩浅大神经由此穿出。于该处向外逐层用电钻磨去3mm即为膝状节，再由该节后面沿面神经长轴磨去内听道顶壁，即可暴露内听道硬脑膜，行“匚”状切开，在显微镜下查找内外排列的面神经和上前庭神经支，下方即为下前庭支，内下方为耳蜗支。此时可单纯将上、下前庭支切断而不损害耳蜗支和面神经，有时还可将前庭神经切除以免再生。此法易损伤面神经，技术要求较高，推广使用有一定困难。
8.其他：Rosen（1954）应用鼓索神经切断术，Arslan（1971）应用氯化钠粒放置圆窗膜等方法，因疗效不肯定或破坏耳蜗功能过甚而被淘汰。Tumarkin（1966）指出，鼓室负压可引起内耳神经血管紊乱，产生梅尼埃病，经鼓膜穿刺或插管引流即可治愈。Hall（1977）统计梅尼埃病人，近1/3鼓室呈负压状态，有时鼓室插管可取得戏剧性的疗效。
综上所述，本症手术治疗方法很多，各有利弊，可酌情选用。手术疗效最好者当推前庭神经支切断术，可使95%的眩晕消失，但不能根治内淋巴积水，日后听力仍将继续恶化，有待继续研究根治方法。
（第八节）耳内脑膜脑疝
[概述]
多种原因引起鼓室乳突部骨质缺损，使脑膜脑实质疝入鼓室或乳突腔内。此症比较少见，国内程绍光、石春华等相继报告不足10例。
[病因]
多见于耳源性颅内并发症胆脂瘤的广泛骨质破坏和严重颅内感染，如脑膜炎、脑脓肿和侧窦血栓性静脉炎等，使颅内压持续增高，大脑颞叶或小脑外侧经骨质缺损而疝入鼓室或乳突腔内，脑组织发生梗塞坏死，又促进了颅内感染和高颅压，形成恶性循环。手术处理不当，如去除乳突脑膜板和乙状窦骨板过多，脑脓肿时切开脑膜过多，或脓肿长期引流不畅，均可诱发。
[临床表现]
脑脓肿或脑膜炎久治不愈，有低热、头痛。耳内有脑膜脑组织充塞鼓室和乳突腔内，坏死并流脓，甚至可能形成脑脊液漏。不久即可发生颅内复杂感染而死亡。
[治疗措施]
首先应用大量广谱抗生素控制感染，可用甘露醇降低颅内压力，然后做耳内或耳后切口，将鼓室乳突腔内残留病灶如死骨、胆脂瘤、肉芽等清除干净，然后将疝出脑膜脑组织切除，不能还纳颅内，否则坏死变性的脑组织形成脓肿，将加深感染。随后取阔筋膜或颞筋膜缝合修补脑膜缺损处。另取带蒂颞肌瓣或胸锁乳突肌瓣填塞术腔。如颅骨缺损较大，可采用自体肌片或肋软骨片移植。该修补术必须在感染彻底控制之后才可进行。近年来颅内并发症已明显减少，此并发症也可望于不久能够绝迹。
（第九节）单纯乳突凿开术
本手术目的是使乳突及中耳引流通畅，以利控制耳部急性感染，防止炎症扩散。
[适应症]
1.急性中耳乳突炎，有下列征象：（1）乳突部软组织红肿，鼓窦、乳突尖部压痛明显；（2）外耳道后上壁下塌；（3）乳突X线摄片有骨质破坏；（4）合并骨膜下脓肿、面瘫及其他颅内外并发症。
2.慢性胆脂瘤性中耳炎，合并骨膜下脓肿或颅内外并发症，需行乳突根治术，但全身或局部情况只允许做手术探查引流。手术器械：乳突牵开器、乳突咬骨钳、圆凿（3mm、5mm、7mm）、平凿（2mm、4mm、6mm）、电钻等。
[术前准备]
1.剃除耳前、后上方3—5cm范围内的头发，女患者梳好辫结。
2.清洗耳郭及外耳道。
3.术前1小时口服苯巴比妥0.1g（儿童酌减）。
4.全麻者，术前45分钟，皮下注射阿托品0.4mg，麻醉可采用局麻、强化麻醉、全麻。局麻取1%普鲁卡因20ml，注射以下四处：（1）耳后耳郭附着部乳突表面皮肤及骨膜下浸润，麻醉耳大和枕小神经。（2）经耳后耳郭附着部中点，以长针头向外耳道上、后下壁方向局部浸润，麻醉迷走神经耳支。必要时可直接经外耳道口注射于外耳道深部上、后下壁。（3）外耳道前壁骨部与软骨部交界处皮肤及骨膜下浸润，麻醉耳颞神经。（4）耳屏及耳轮脚之间，皮肤及骨膜下浸润，麻醉耳颞神经上支（耳后切口可不注射此点）。耳后注射勿太近茎乳孔，以免引起暂时性面瘫。
[手术方法]
1.体位：仰卧。头转向对侧，患耳向上，头下垫一棉圈，同侧肩下垫一沙袋。
2.切口：多取耳后切口。将耳郭推向前方，在耳郭附着部后方0.5cm处做一弧形切口，上至耳郭附着部上端，下至乳突尖端（婴幼儿下端切口离开乳突尖1—1.5cm），以免损伤神经，深达骨膜。用剥离器将骨膜向前后方向分离，暴露外耳道上三角区，置服突自动拉钩。
3.凿开乳突鼓窦：应先明确乳突表面的解剖标志，决定鼓窦的位置，其定位方法如下：
（1）颞线：系颧突后根的延长线，为一表面平滑之骨线，标志鼓窦顶部，超过此线凿入会误入颅中窝。
（2）外耳道上棘：为外耳道后上缘向前外方伸出之小三角形或菱形的骨性隆起，鼓窦入口在此棘稍后方。
（3）筛区：外耳道上棘后方一小区域。呈多个筛状小孔，为小血管通入鼓窦之通路，剥离骨膜后，筛孔常可见渗血。
（4）外耳道上三角区：上缘为颧突后根的延长线，前边为外耳道后缘之切线，后下缘自颧突后根的延长线引到外耳道下缘之斜线，以上构成的三角区为Trautmann三角，其深部即为鼓窦。用圆凿或电钻以筛区为中心，上方勿超过颞线，后方离外耳道后壁1cm内，前方在外耳道上棘后缘，与外耳道长轴平行方向凿入扩大乳突腔，如原有乳突骨板破坏形成瘘孔，则可先以探针探索，沿瘘孔凿入。凿开乳突腔时应自上而下，由后向前，由下向上，从前向后，循次凿开，外层较宽，深部渐窄，后方宜浅，前方宜深，使术腔呈斜坡形。凿上缘及前缘时，凿子应与骨面垂直。凿后缘及下缘时，凿子应取斜位。在成人凿深约10—15mm，即可达鼓窦。
4.清除病变组织：以刮匙、圆凿、咬骨钳或电钻将乳突外层骨质、各病变气房、肉芽及坏死组织清除。其范围上达鼓窦天盖，后达乙状窦骨板，下达乳突尖部，前达外耳道后壁。将各部交界处如窦脑膜角处等病变组织均刮清，但勿将各骨壁刮穿。以小刮匙，匙背朝内，向外上方用力扩大鼓窦入口，将病变黏膜及骨质刮净，底部可见水平半规管嵴，其前下方即为面神经管，当心损伤。探针及刮匙勿深入鼓窦，以免损伤听骨。
5.填塞纱条：乳突腔内气房应完全开放，术腔光洁，以生理盐水冲洗，去除碎骨，用耳内小纱条一端置于鼓窦，引至上端创口，复转回至腔底，来回数次，使向外充分引流，创口敞开。创口亦可部分缝合。拭净外耳道，置消毒纱条一段于外耳道口，用消毒耳敷盖于创口，外用绷带做扇形包扎。先将绷带在额部水平固定2—3道后，水平与斜形交叉重叠包扎，绷带应向后上用力，松紧适宜，术侧眼外上方先置一小纱条，待包扎后收紧，以免绷带遮住术侧眼睛。
[注意事项]
1.关于耳后切口位置。若乳突部肿胀，耳郭附着不易辨认时，将耳郭向内（即向外耳道深部方向）加压，可现皱纹，使附着部明显可见。
2.小儿乳突尖未发育，面神经穿过茎乳位置较浅，故耳后切口位置应距耳郭附着部下端1—1.5cm，以免伤及面神经。
3.关于找鼓窦。首先充分暴露乳突表面标志，应以外耳道上三角为标志凿入。有的病人外耳道上棘突出不显，可由筛区凿入，也可在暴露窦脑膜三角后在相应的耳道后壁上方凿入。在凿近鼓窦时，常可见有脓血渗出，一般再稍凿深，可现小孔，以探针小心探索深度及上壁、后壁范围后再逐步加以扩大。
4.清除乳突病变组织，刮除面神经周围病变小房及鼓窦，鼓窦入口病变时需特别小心，以免误伤面神经，清理后壁气房时，如不能确定是乙状窦骨壁还是气房，可用探针沿可疑腔之骨壁探入，如为小房，即可见骨腔。
5.术中如见鼓窦盖、乙状窦骨壁已有破坏，应将破坏区稍加扩大，直至正常脑膜（正常脑膜为白色、有弹性、有光泽）。
6.如术中误伤鼓窦盖、乙状窦有壁而出血，可用明胶海绵或纱条压紧片刻。必要时可用颞筋膜贴补加碘仿纱条填紧。术后抽纱条时间延长数天或逐层抽去。
[术后处理]
1.全身性用药以抗生素为主，可静脉滴注，也可肌内注射。
2.每天伤口换药，将填塞纱条取出，清洗术腔创面，改换抗生素纱条湿敷创面。或每天更换敷料。
