（5）翼腭窝注射法：本法系将一定量药液注入由脂肪组织充填的封闭间隙——翼腭窝内，使窝内血管受压，致鼻黏膜血流量减少，血管闭合，达到止血目的。可经腭大孔注射，腭大孔至蝶腭孔、圆孔、眶下裂、视神经孔等处的距离皆为2.6cm以上。腭大管的方向与硬腭水平面向后上方的角度为60°—80°。用长4cm的口腔科麻醉针头，在距针尖2.5cm处弯曲60°，以防刺入过深而误入眶内或颅内，将含有0.1%肾上腺素的2%利多卡因2—3ml于半分钟内注射完毕，也可将0.25%普鲁卡因5—10ml经颊部皮肤直接注入翼腭窝内。经鼻腔填塞或颌内动脉结扎术后仍有严重出血者，可行颌内动脉栓塞。该法系将5f导管经同侧肌动脉或颈总动脉穿刺导入出血侧颈外动脉，在荧光屏透视下引入颌内动脉。先行血管造影，以明确有无与颈内动脉或眼动脉的交通支。若无大的交通支，即可将1—3mm大小混合50%盐水和50%造影剂的明胶海绵粒徐缓地注入颌内动脉，直至在透视下见其分支不显影为止。注入明胶海绵时的压力要尽量轻，以免明胶海绵小块儿遇到障碍发生返流，误入颈内动脉，造成脑血管栓塞。栓塞完毕观察15分钟，若无出血即退出导管。
（三）颈内动脉破裂致严重鼻衄
颅底骨折引起颈内动脉破裂出血，形成假性动脉瘤，至一定程度又再次出血，血液经蝶窦流入鼻腔。对此类鼻出血应先行前后鼻腔填塞，然后选择以下治疗：
1.假性动脉瘤孤立术：先行患侧颈总动脉和颈外动脉结扎，然后行患侧前颅窝开颅术，将假性动脉瘤近端的颈内动脉用scoville夹子夹闭，必要时再结扎眼动脉，这样可使假性动脉瘤无血液来源，完全孤立，达到止血目的。
2.蝶窦内肌肉填塞止血法：鼻外切口，经筛窦开放蝶窦。于蝶窦外上壁检查颈内动脉压迹，吸出窦内血块，用自体肌肉紧紧填塞以压迫颈内动脉裂口。必须严格无菌操作，防止颅内感染。
3.可脱性气囊栓塞术：在X线荧光屏监视下，经动脉穿刺，导入动脉导管至颈内动脉破裂处，用可脱性气囊栓塞该处，气囊充气后压迫局部达到止血目的，将气囊置留于该部而把导管退出。该法疗效确实，且可避免开颅。至于其他一些疾病引起的鼻衄，主要应是治疗原发病，如心血管疾病、肝脏疾病、血液病等。对于鼻窦和鼻咽部肿瘤、炎性肉芽肿引起的鼻衄，也应治疗原发病。鼻咽部血管纤瘤如发生突然性大出血，应先行气管切开术，然后行前后鼻腔填塞，以此为手术准备争取时间。遗传性毛细血管扩张症患者，鼻衄易长期反复发作，有时也较剧烈。较好的治疗方法是剥离鼻中隔和鼻底部的黏膜并予切除，以自体游离皮片移植创面，缝合固定。也可用筋膜代替游离皮片。
（四）鼻出血的全身治疗
1.输血与输液：应根据失血量而定。若血压下降，面色苍白，出汗，精神萎靡，应予输血。若因鼻填塞进食不便，或因误咽较多鼻血而引起较重呕吐者，应及时输液，补充电解质。
2.止血药物的使用：可在实施前述止血措施之后使用，但对治疗鼻出血的疗效不够确切。近年Vinayak等（1993）静脉注射Glypressin对急性鼻出血有较好疗效。
3.护理：在家里护理鼻出血病人时，首先要解除病人的恐惧心理。因为鼻出血的患者往往由于恐惧出血过多，出现精神紧张，而精神紧张乃是激发鼻出血并使出血持续不止的重要因素。许多患者诉说鼻子出血有时间“规律”，每天一到这个钟点就出血，就是这个原因。给患者清洗面部的血迹，及时更换衣服、被褥。护理人员要做到语言亲切、态度和蔼、服务周到，关心体贴病人。医护人员和患者家属都应注意态度和语言对病人的不良影响，不得在病人面前议论病情，避免其精神上的一切不良刺激，使患者感到温暖，减轻和消除不良心理。患者应坐位或半卧位，以降低鼻部的血压。勿平躺，因为平躺后会使头部血压升高，更容易再出血，流到咽部的血尽量别咽下，以免刺激胃部引起恶心呕吐。可用浸有冷水或冰水的毛巾敷在前额部、鼻背部等部位，冷的刺激可使鼻内小血管收缩而止血。也可用比较清洁的纱条、棉花等填塞在鼻腔内，如果能蘸一些肾上腺素或云南白药等，效果会更好。年老体弱的病人要给予持续低流量吸氧，改善呼吸。由于其机体抵抗力低，且运动受限，易产生褥疮，要给患者勤翻身拍后背，防止褥疮的发生。
4.预防措施
（1）禁止挖鼻。
（2）忌烟、酒、辛辣等刺激性食物。
（3）少食辛热食品如芥、韭、雪里红、榨菜之类。
（4）患有高血压病者，时时注意血压的升降动态。
（5）接触有害气体时应采取有效的卫生预防措施。
（6）有鼻衄史者，要注意工作与生活环境，不能过于干燥、高温及有灰尘。
（7）出血时，注意安静与休息，饮食方面要增加营养。出血多时，取半卧位。大出血时，用冷毛巾湿敷前额。亦可用热水泡洗双足。并立即到医院耳鼻咽喉科进一步诊治。
（8）出血时禁止用热水洗脸。头位不能低于腰部，睡眠时枕头宜高些。忌咀嚼硬物。
（9）尽量控制喷嚏，尽量控制咳嗽，控制不住时，在咳嗽时捏紧鼻翼。
（10）嘱病人将流入口腔内的血液块吐出，不要吞咽。
（11）如系全身性出血，务须同时治疗其原发病。
（12）在大出血期间，24小时内，应每小时测量及记录一次脉象、血压。
（13）各种止血手术后的护理，当参考各种手术后的专门护理常规。
（第二节）鼻外伤
一、鼻骨骨折
[概述]
鼻骨骨折（fractureofnasalbone）可单独发生，也可和其他颌骨骨折同时发生。
[诊断]
鼻骨骨折的诊断主要根据损伤史、临床特点和局部检查来确定。鼻骨骨折后局部尚未肿胀时，可见移位畸形，扪诊可发现骨折部位。已有明显肿胀后，骨折移位畸形可被掩盖，需经鼻内外仔细检查和鼻骨X线正侧位摄片才能确定诊断。
[病因]
鼻部骨骼主要由鼻骨和上颌骨额突构成，上方与额骨的鼻突相连。鼻中隔由筛骨垂直板、犁骨及鼻中隔软骨组成。鼻骨是高突于面中部较菲薄的骨块，易遭受损伤而发生骨折，且多见双侧粉碎性骨折。
[临床表现]
1.移位和畸形鼻骨骨折的类型取决于暴力的性质、方向和大小。如打击力来自侧方，可发生一侧鼻骨骨折并向鼻腔内移位，造成弯鼻畸形；如打击力量较大，可使双侧鼻骨连同鼻中隔同时骨折，使整个鼻骨向对侧移位，鼻变曲畸形更为明显；如外力直接打击于鼻根部，则可发生横断骨折，使鼻骨与额骨分离，骨折片向鼻腔内移位。同时可并发鼻中隔和筛骨损伤；如鼻骨受到正前方的暴力打击时，可发生粉碎性骨折及无塌陷移位，出现鞍鼻畸形。
2.鼻出血。鼻腔黏膜与骨膜紧密相连，鼻骨骨折常伴有鼻腔黏膜撕裂而发生出血。
3.鼻呼吸障碍。鼻骨骨折后可因骨折片移位、鼻黏膜水肿、鼻中隔血肿及血凝块存积等原因，使鼻腔阻塞而出现鼻呼吸障碍。
4.眼睑部瘀斑。鼻骨骨折后可因组织内出血渗至双侧眼睑及结合膜下而出现瘀斑。
5.脑脊液外漏。当鼻骨骨折伴有筛骨损伤或颅前凹骨折时，可发生脑脊液鼻漏。初期为混有血液的脑脊液外渗，以后则血液减少或只有清亮的脑脊液流出。
[治疗措施]
鼻骨骨折的治疗应及早进行移位骨折片的整复。由于鼻部血运丰富，骨片较薄，骨折后如未早期复位，易发生错位愈合，使复位发生困难。
（一）鼻外复位法
适用于向侧方移位的鼻骨骨折。在局部浸润麻醉及鼻黏膜表现麻醉下，用双手拇指压迫向外突起的骨折片，使其复位。
（二）鼻内复位法
适用于向内塌陷移位的鼻骨骨折。在局麻下用套有橡皮管或裹有油纱布的骨膜分离器，插入鼻腔内，使其前端伸到骨折处，将内陷的骨折片向前外方推动，同时用另一只手的拇指和食指在鼻外侧辅助复位。复位后用碘仿纱条填塞于鼻内骨折部位，以防止骨折片再移位，同时有助于止血。5—6天后即可抽除鼻内填塞物。
如有鼻骨复位钳，可将钳的两喙端各插入鼻孔内，先后整复鼻侧壁及上壁，用吸收顺吸净鼻腔内的血块和分泌物，然后在鼻前庭部置入裹有碘仿纱条的橡皮管，协助成形。鼻夹板可用印模胶制作，其内衬以敷料，在对鼻部无压力的情况下，用胶布固定。也可在鼻旁两侧各放置1—2个小纱布卷，使之高于鼻背，再用胶布固定，起保护和成形的作用。对于有脑脊液鼻漏的伤员，不能作鼻腔填塞者，可单用鼻外夹板固定，防止再移位。鼻外夹板或纱布卷可在7—8日后去除。嘱患者1个月内不要挤压鼻部或用力擤鼻涕等。
为了防止鼻外部受压和更好地成形，还可在鼻外部加用夹板保护。
鼻骨骨折发生鼻出血一般不严重，多可自行停止，或用纱布填塞前鼻腔即可止血。如伴有中鼻道或上鼻道血管损伤时，可能发生严重的鼻出血，如用前鼻腔填塞法不能止血时，应改用后鼻孔填塞法。鼻出血时，如自鼻外部加压，非但无效，还可能加重骨折片移位，增加鼻内损伤和畸形。
脑脊液鼻漏应听任自流，并用抗生素预防感染。多在3—7天内逐渐减少或停止。如长期漏液不止，应请神经外科会诊，做硬脑膜裂口修补术。
二、鼻窦骨折
[概述]
鼻窦中因上颌窦及额窦位置浅在，这两组鼻窦易发生骨折，且多累及颌面部及鼻部。蝶窦、筛窦位置较深，其骨折多与颅底骨折伴发。鼻窦严重者可出现休克、大量鼻衄和窒息。所以在诊治鼻窦骨折的同时必须注意有无上述情况发生，以便及时采取治疗措施。额窦骨折可分为前壁单纯线性骨折、前壁塌陷性骨折、前壁骨折合并后壁骨折三类。其中，第三类骨折常伴有脑膜撕裂，可出现脑脊液鼻漏，以致引起脑膜炎，因此最为严重。
[临床表现]
额窦前壁骨折，常有局部肿胀、鼻衄、眼部皮下瘀血。塌陷性骨折者，可有额部变形。有神志变化者，应考虑到合并有颅内损伤。
[诊断]
前壁线性骨折可仅有软组织损伤和局部压痛。是否合并后壁骨折靠望诊、触诊也难于确诊。因此需靠X线片确诊。鼻额位及侧位X线片诊断正确率仅为70%；侧位体层X线片的诊断正确率在90%以上。
[治疗]
1前壁单纯线性骨折者，不需特殊处理。
2前壁塌陷性骨折局部无开放性伤时，可于眉弓内做一切口，直达骨壁，伸入骨膜剥离子，将塌陷的骨片挑起复位。也可在骨折片上钻一小孔，将钩子伸入，将其钩出复位。然后缝合切口、控制感染。局部有开放性伤者，应先探查伤口，取出游离的骨片及异物。再详查窦腔，注意后壁有无骨折。黏膜完好者，可清洗窦腔，腔内洒入抗生素后，整复骨壁，缝合伤口。窦内黏膜已有炎性改变者，应将黏膜全部刮除、开放筛窦、扩大鼻额管引流。或用加有消炎药物的脂肪做额窦填塞术。
3合并后壁骨折时，必须做手术探查。如有脑膜撕裂应及时缝合修补，以防脑膜炎发生。具体方法如下：沿眉弓自外向内经鼻背与内眦连线的中线做Killian切口，凿开额窦前壁，检查后壁。如后壁已破裂，应将其扩大，暴露脑膜。如发现脑膜撕裂，要及时修复。同时去除筛窦、扩大鼻额管引流。
三、颧骨骨折
[概述]
颧骨和颧弓是面部比较突出的部分，易受撞击而发生骨折。颧骨与上颌骨、额骨、蝶骨和颞骨相关连，其中与上颌骨的联结面最大，故颧骨骨折常伴发上颌骨骨折。颧骨的颞突与颞骨的颧突连接构成颧弓，较细窄，更易发生骨折。
[诊断]
颧骨颧弓骨折可根据损伤史、临床特点和X线摄片检查而明确诊断。
触诊时骨折局部有压痛，塌陷移位，颧额缝、颧上颌缝骨连接处以及眶下缘均可能有台阶形成。如自口内沿前庭沟向后上方触诊，可检查颧骨与上颌骨、喙突之间的空隙是否变小。这些均有助于颧骨骨折的诊断。
X线摄片检查常取鼻颏位和颧弓位。在鼻颏位X线片中不仅可见到颧骨和颧弓的骨折情况，而且还可观察眼眶、上颌窦及眶下孔等结构有无异常。颧弓位则可清楚显示颧弓骨折及移位情况。
[临床表现]
一般可分为颧骨骨折、颧弓骨折、颧骨颧弓联合骨折及颧、上颌骨复杂骨折等，而颧弓骨折又可分为双线型及三线型骨折。Knight和North提出6型分类法：（1）无移位骨折；（2）颧弓骨折；（3）颧骨体骨折向内下移位，不伴有转位；（4）内转位颧骨体骨折，左侧逆时针向，右侧顺时针向或向中线旋转，X线片表现眶下缘向下，颧额突向内侧移位；（5）外转位颧骨体骨折，左侧顺时针向，右侧逆时针向或远离中线旋转，X线片表现眶下缘向上，颧额突向外侧移位；（6）复杂性骨折。他们认为，（2）、（5）型骨折复位后稳定，不需固定；（3）、（4）、（6）型骨折复位后不稳定，需固定。
1.颧面部塌陷。颧骨、颧弓骨折后骨折块移位方向主要取决于外力作用的方向，多发生内陷移位。在伤后早期，可见颧面部凹陷。随后，由于局部肿胀，凹陷畸形并不明显，易被误认为单纯软组织损伤。待数日后肿胀消退，又出现局部塌陷。
2.张口受限。由于骨折块发生内陷移位，压迫颞肌和咬肌，阻碍喙突运动，导致张口疼痛和张口受限。
3.复视颧骨构成眶外侧壁和眶下缘的大部分，颧骨骨折移位后，可因眼球移位、外展肌渗血和局部水肿以及撕裂的眼下斜肌嵌入骨折线中、限制眼球运动等原因而发现复视。
4.瘀斑颧骨眶壁有闭合性骨折时，眶周皮下、眼睑和结膜下可能有出血性瘀斑。
5.神经症状颧骨上颌突部骨折可能损伤眶下神经，致使该神经支配区有麻木感。骨折时如同时损伤面神经颧支，则眼睑闭合不全。
[治疗措施]
颧骨、颧弓骨折后如仅有轻度移位，畸形不明显，无张口受限及复视等功能障碍者，可不行手术治疗。凡有张口受限者均应做复位手术。虽无功能障碍而有显著畸形者也可考虑进行手术复位。
四、鼻窦创伤
[概述]
鼻窦创伤因上颌窦及额窦位置较浅，受创伤的机会较多，以上颌窦最多，额窦次之，筛窦较少，蝶窦因位于深处更为少见。平时以工伤及交通事故多见；战时各种火器伤，以枪弹及弹片伤多见。由于鼻窦的解剖、生理特点，损伤时有下列特点：
1.常并发眼眶、颧骨、上颌骨、上牙槽和颅脑损伤。
2.几个鼻窦常同时受损伤。
3.鼻窦对弹片有缓冲作用，除冲力过大，形成贯通伤外，常使弹片留于鼻窦内。
4.因易受感染常发生鼻窦炎及骨髓炎等。
5.受伤后可引起呼吸、嗅觉、共鸣等功能障碍。
6.常致面部畸形。
[临床表现]
鼻窦损伤随暴力或弹片的距离、速度、形状和侵犯位置及角度等不同所造成的损伤各异并视有无邻近器官的损伤而不同。因此，临床表现较为复杂，主要表现为：
