1.出血。出血量视损伤部位而不同。闭合性骨折，仅损伤鼻窦黏膜时出血较少，合并鼻腔黏膜损伤时出血量较多。枪弹或弹片损伤上颌动脉或蝶腭动脉时，不但出血多，且不易止血，常导致休克。有些病人初期出血不多，合并感染后可于伤后一周左右发生继发性大出血。筛窦及额窦损伤时可发生脑脊液鼻漏，混于血液中，早期不易区别，须特别注意及时处理。
2.面部变形。随暴力大小、方向、弹片体积及距离等可引起颌骨骨折、鼻骨骨折而造成面部变形。最多见为上颌窦前壁及额窦前壁凹隐生骨折，常合并鼻骨、眼眶、颧骨、上颌骨、上牙槽等骨折。表现为前额、上颌区及鼻梁塌陷，局部可摸到凹陷骨折线。如颧弓骨折陷入上颌窦内造成张口受限，合并上颌骨骨折时，则牙列错位，上下牙咬合异常。
3.眶底爆折。眼眶前方受钝器击伤时，眶内压骤增致使眶底壁骨折，称眶底爆折。眶底骨折片和眶骨摸、脂肪、下直肌、下斜肌等组织陷入上颌窦内，出现眼球塌陷、上下运动障碍及复视。如伴有眼球和视神经损伤则视力减退或失明。
4.脑脊液鼻漏。额窦后壁损伤可发生硬脑膜外血肿、脑脊液鼻漏及气脑。筛骨筛板与颅底硬脑膜粘连甚紧，筛板骨折也易发生硬脑膜撕裂致脑脊液鼻漏。
5.损伤表现。鼻窦损伤根据表面皮肤有无伤口分开放性损伤和闭合性损伤。如下：
（1）开放性损伤由于致伤物不同局部表现亦不同。如枪弹伤或小块弹片伤常为盲管伤或贯通伤。致伤物穿过软组织后，再穿透窦的骨壁，经窦腔的缓冲作用，使致伤物（弹片等）留于窦内，或穿过窦腔到其他部位。往往入口很小，软组织和骨组织破坏较轻，而深部组织损伤较重。大块弹片伤出现时，明显局部软组织缺损，常伴有粉碎性骨折，伤后也易合并鼻窦炎或骨髓炎。
（2）闭合性损伤表现为局部皮肤完整，但皮肤肿胀、瘀血、皮下血肿。如鼻窦有骨折，骨折缝与鼻腔相通时，擤鼻后可出现局部皮下气肿，触诊有捻发音。如因软组织肿胀而不能查清有无骨折时，可作鼻窦X线摄片即可明确诊断。
6.感染。鼻窦与鼻腔相通，黏膜互相连接，病菌容易通过鼻腔进入损伤的鼻窦引起感染。因此，闭合性鼻窦损伤也应视为开放性损伤。开放性损伤时，泥土、布片等可随弹片或致伤物进入鼻窦引起感染。若有异物或死骨存留，创口可能经久不愈，形成慢性瘘管。额窦前壁骨髓丰富，感染后容易形成骨髓炎。
7.功能障碍。单纯鼻窦骨折，无合并鼻腔损伤或发生感染时，多不影响功能。筛窦损伤到嗅神经可能发生嗅觉障碍。鼻腔发生瘢痕粘连或狭窄时，可发生呼吸功能障碍，影响鼻腔共鸣功能。
[治疗措施]
1.止血。受伤初期可能大量出血，感染后可能发生继发性出血。出血多时可发生休克。昏迷病人血液向后鼻孔流向咽喉进入气管，可能发生窒息，应特别注意。单纯鼻窦线形骨折，流血量较少，多可自止，可不必处理。流血量多时，可用前鼻孔填塞止血及局部填压止血。如疑有动脉损伤或继发性大出血不易止血时，可行颈外动脉结扎，或筛前、筛后、颌内动脉结扎。如疑有脑脊液鼻漏时，尽可能避免填塞，可采用麻黄素或肾上腺素棉片止血，若仍流血不止时，方行前鼻孔填塞，但不宜过紧，以防颅内感染。如出血过多应给予输血、输液，预防休克。
2.清创。早期彻底清创很重要，可避免发生感染，又可防止瘢痕造成畸形。条件许可时，尽可能于24小时内进行清创。
颌面部血供丰富，抗感染能力强，清创时除已坏死组织及完全游离的骨片外，应尽量保留组织。去除易取出的异物，清除血块，止血完善，通畅引流，骨折复位，窦腔内填入碘仿纱条或凡士林纱条，自鼻腔内引出，缝合创口。若软组织缺损不易对合，可将周围组织游离后，减张缝合。组织缺损过多，可以用周围组织移植修补。如窦腔已有感染则必须开放创口，将创口皮肤卷入窦腔与黏膜对位缝合，以利后期整形。
3.抗感染。凡鼻窦创伤应作为开放性骨折处理。伤后即给予抗生素或磺胺药物治疗。有脑脊液鼻漏时，选用能透过血脑屏障的抗生素及磺胺药，如氯霉素、磺胺嘧啶等，并加大全身用量，鼻腔不宜填塞，以防发生脑膜炎及其他颅内并发症。
4.异物处理。异物处理必须按照先易后难、先急后慢、既积极又慎重的原则，正确掌握手术适应证及手术时机。对某些接近颅底、眼球、咽侧及颈部大血管等处的异物应与有关科合作，以防发生意外。
异物取出时机：开放性创口，异物位置浅，估计易于取出者，在清创同时取出。如进口小，感染轻微时，可将原伤口扩大取出。伤口感染重，可待感染控制后取出。全身合并伤严重，如休克、脑外伤、胸外伤等可待合并伤好转后取出。病情尚稳定，异物位置深，首先应做定位，后进行手术。
做好异物定位的诊断是取出异物成败的关键。对开放性损伤可通过伤道或在透视下使用探针探查触诊，有颅内感染或脑脊液鼻漏者不用。对于不同鼻窦内异物根据鼻窦解剖特点进行常规拍片、断层照片或在X线透视下，转动体位透视，使定位更为准确。
手术进路一般在清创时从原伤道进入。对筛、额或蝶窦异物如原伤道已愈合，可自鼻外径路取出。手术野较大，可在直视下进行。较为安全。鼻腔内可探到异物，均从鼻内径路取出，上颌窦异物及少数蝶、筛窦异物如伤道已愈，可按上颌窦根治术进路取出。
5.鼻窦创伤整复原则。鼻窦单纯线性骨折，未造成畸形，不影响功能者，鼻窦保持引流通畅，软组织损伤给予清创缝合，骨折可以不予以处理。凡骨折造成畸形，或愈合后可能有功能障碍者，根据伤情处理原则如下：
（1）上颌窦骨折处理。
（2）开放性骨折可自创口伸入钝钩或剥离器将骨片复位，彻底清创，去除异物及碎屑，并于下鼻道前下凿一对孔通入上颌窦，填入碘仿纱条，自对孔引出，缝合伤口。3—5天后自鼻腔抽出纱条。闭合性前壁塌陷骨折，颧弓或眶底骨折者，可自颧弓上或眶下做切口，进行骨折复位。也可按照上颌窦根治手术做切口进入窦内，用钝性器械将骨折复位，清理窦内异物及碎骨片，自下鼻道行对孔引流，窦内填入碘仿纱条固定下陷的骨折。3—5天后，自前鼻孔内抽出纱条。
（3）额窦骨折处理。
额窦骨折根据伤情不同有以下处理方法：
（1）额窦前壁塌陷或粉碎骨折者，自原创口进入，或自眉弓下做切口，从额窦底部放入弯血管钳，掀起塌陷的骨折片，清除异物及碎骨片，放置引流条，缝合伤口。
（2）额窦后壁无损伤，窦内黏膜大部分完整，筛窦及鼻额管也未受伤者，充分止血，缝合前壁伤口，保持鼻额管引流通畅。
（3）窦内黏膜大部分损伤，伤口污染严重，或疑有感染，应把窦内黏膜刮净，咬去污染的额窦前壁，以防感染发生骨髓炎，将鼻额管黏膜向下剥离，翻转填塞鼻额管，使与鼻腔隔绝，再用脂肪组织或额肌瓣填塞窦腔，缝合伤口。
（4）额窦后壁骨折，有脑膜撕裂者，去除额窦后壁骨质及窦内黏膜，取颞肌肌膜修补脑膜，窦内填塞颞肌，放置引流条，缝合伤口。
（5）前壁骨质缺损过多，将前壁骨壁完全去除，去净窦内黏膜，然后将前壁皮肤贴于后壁，缝合切口，放置引流条，加压包扎。
（4）筛窦及蝶窦骨折处理。
筛窦及蝶窦骨折多发生于较严重的颅底骨折。颅前窝底骨折时，可损伤筛窦顶部及筛板。颅前窝及颅中窝骨折亦可侵入蝶窦。如损伤后，发生严重脑脊液鼻漏，X线照片检查颅内显有气囊肿，提示有脑膜裂伤，鼻腔感染很容易循损伤裂口侵入颅内，有发生脑膜炎的危险，应手术修补。修补方法有颅内、颅外进路，用筋膜或肌肉移植于脑膜破裂处进行修补。
五、脑脊液鼻漏
[概述]
筛骨筛板和额窦后壁骨板甚薄，并与硬脑膜紧密相连，外伤时若骨板与硬脑膜同时破裂，则发生脑脊液鼻漏。颅中窝底骨折可损伤较大蝶窦之上壁而致脑脊液鼻漏。中耳乳突天盖或咽鼓管骨部骨折造成的脑脊液漏可经咽鼓管流到鼻腔，称为脑脊液鼻漏。筛骨筛板骨折所致的脑脊液鼻漏发生率最高。脑脊液鼻漏可在受伤时发生，也可在伤后经过一段潜伏期才发生。后者称为迟发性，可能因为伤时仅有骨板断裂而硬脑膜完整，以后受颅内压和脉搏呼吸的影响，硬脑膜逐渐疝入骨折裂隙内，久之致硬脑膜纤维断开，形成小孔，遂发生脑脊液鼻漏。另一原因是受伤时血块将硬脑膜和骨板裂口暂时封闭，以后血块分解，或因受伤时血块将硬脑膜和骨板裂口暂时封闭，以后血块分解，脑脊液流至鼻腔。
[诊断]
外伤时有血性液体自鼻孔流出，其痕迹的中心呈红色而周边清澈，或鼻孔流出的无色液体干燥后不呈痂状者，应想到脑脊液鼻漏。鼻孔流出的液体呈清澈无色，在低头用力、压迫颈静脉等情况下有流量增加的特点者，有脑脊液鼻漏的可能。最后确诊依靠葡萄糖定量分析，即脑脊液含葡萄糖量在30mg/dl以上。定性分析并不可靠，因泪液或微量血迹可含极少量的葡萄糖，而致检查结果呈假阳性。
脑脊液瘘孔定位对本病诊断和治疗至关重要，方法较多，比较准确而无害者首推鼻内窥镜法。即在鼻前孔插入鼻内窥镜，按顶前部、后部、蝶筛隐窝、中鼻道、咽鼓管咽口5个部位仔细观察。检查每个部位时，可压迫双侧颈内静脉，使颅压增高，以察看脑脊液从何处流入鼻腔。例如脑液来自鼻顶者，瘘孔在筛骨筛板；来自中鼻道者，瘘孔在额窦；来自蝶筛隐窝者瘘孔在蝶窦；来自咽鼓管者，瘘孔在鼓室或乳突。鼻部放射线检查可供参考。椎管内注意标记物法，不易辨清瘘孔部位，且有一定危险性。但近年来采用同位素ECT检查瘘孔定位法发现率较高。
[治疗措施]
外伤性脑脊液鼻漏大部分可用保守法治愈。此法包括预防感染，预防颅压增高，创造条件促进瘘孔自然愈合，取头高卧位，限制饮水量和食盐摄入量，避免用力咳嗽和擤鼻，预防便秘。对瘘孔位于筛骨筛板前部者，可在表面麻醉下，用20%硝酸银在明视下涂于瘘孔边缘的黏膜上，造成创面以促使愈合。在涂腐蚀剂时切忌过深，以免引起脑膜炎。
在行保守治疗时，必须密切观察病情变化，如果无效，可行手术治疗。
手术适应证：（1）脑脊液鼻漏伴有气脑（颅脑积气）、脑组织脱出、颅内异物。（2）合并反复发作化脓性脑膜炎。（3）外伤性脑脊液鼻漏保守疗法2—4周内不见好转者。
手术方法：分颅内法与颅外法。颅内法系由神经外科行开颅术修补瘘孔。颅外法又可分鼻内手术法和鼻外手术法修补瘘孔，近年应用鼻窦镜不仅易于寻找瘘孔，且可准确进行修补。
六、视神经挫伤
[概述]
视神经位于眼球之后，周围有软组织及眼眶骨壁的保护，一般不易被外伤侵犯，但当眼球、眼眶或头颅挫伤时，视神经亦可被挫伤。
视神经挫伤为严重的眼外伤之一，对视功能可能造成毁灭性损伤，故后果相当严重。
[病因]
产生视神经挫伤有两种主要的因素。其一为眼球受挫伤时在外力的作用下极度扭转，导致视神经（尤其是球后段）的撕裂伤。其二是在外伤时，眼眶内容物的挤压而损伤视神经，也可能眶后壁骨折而挫伤骨内段视神经。
[临床表现]
主要症状为受伤后视力突然下降或完全丧失，眼球转动时疼痛明显。伤眼眼球轻度前突，瞳孔散大，对光反应迟钝或消失。
眼底检查早期大致正常，随后显示视神经乳头周围水肿或凹陷，此种凹陷常超出视神经范围。视网膜动脉苍白萎缩，1个月后可能出现眼球塌陷。
尚存部分视力者，视野检查可存在中心暗点、环形暗点或管状视野。视网膜电图显示b波波幅降低，b波高低与视力受损程度相一致。视神经挫伤时荧光血管造影，早期可见视乳头表面毛细血管扩张，染料迅速外漏，视盘及其边缘呈强荧光。外伤后视神经萎缩，荧火造影时由于乳头上血管萎缩闭塞，视盘呈弱荧光区，后期偶见筛板处的血管渗漏或巩膜染色，但视盘始终呈弱荧光暗区。
[诊断]
诊断视神经挫伤的要点：
1.外伤后视力突然减退或完全消失。
2.眼球转动时，疼痛明显。
3.伤眼略向前突出，瞳孔散大，直接对光反应迟钝或消失，间接对光反应存在。
4.早期视盘可正常，很快出现视神经乳头周围出血，视神经乳头凹陷，视神经苍白萎缩。
七、经鼻内镜视神经减压术
[概述]
主要用于治疗鼻源性重度球后视神经炎（视力剧度减退或失明）和外伤性视神经病。亦可用于其他疾病（如肿瘤侵犯和异物）引起的视力减退或失明。此术式是经内镜鼻眼手术中技术较为成熟的术式。
[临床资料]
10例患者中男9例、女1例，年龄13—45岁。伤后30—60分钟就诊。左额颞部撞击伤8例，右额部撞击伤、左额颞部撞击伤并上颌骨骨折各1例，1例昏迷。均有眼及周围软组织肿胀，眼睑及球结膜瘀血，鼻出血。伤后视力无光感5例、眼前手动2例、光感2例、眼球活动障碍1例。CT示：左蝶骨大翼线样骨折和左岩椎开放性骨折1例，蝶筛窦积血3例，眼眶外侧壁及眶尖骨折1例，眼眶纸样板骨折伴眶内容物部分脱入筛窦1例，视神经管变窄、筛窦内积血1例，视神经管骨折3例。1例行急性硬膜下血肿手术，术后发现右眼失明，伤后28天行视神经管减压术。
[手术方法]
全麻后，电视监视下持鼻内窥镜（4mm，30°）以Wingard进路，经蝶窦自然开口至中鼻甲后端上方和蝶筛隐窝处，暴露蝶窦腔各壁，开放后组筛窦，全部暴露纸样板后部及蝶窦外侧壁，吸净筛窦内瘀血，取出纸样板碎骨片，清理视神经管内侧及视神经周围的骨折碎片和瘀血。减压应超过视神经管周长的1/2，长度应从总键环至视交叉。必要时切开视神经鞘膜或切开总键环，充分开放管段视神经。术腔填塞含红霉素眼膏的明胶海绵、凡士林纱条，3天后抽出。术后静滴抗生素、能量合剂、胞二磷胆碱、地塞米松等。
[结果]
8例视力从术前无光感、眼前手动、光感到术后的0.06—0.6；1例眼球活动障碍恢复正常；1例术前无光感患者术后无改变。随访2—7个月，9例患者视力明显提高，无并发症，1例术后视力无改变。
[术前护理]
心理护理：术前向病人及家属说明手术目的、优点及简单过程、预后、可能发生的并发症、术后视力恢复的过程及注意事项，以消除患者的紧张、恐惧心理，使其主动接受手术。
预防颅内感染：对鼻腔出血患者保持鼻腔清洁。忌用棉球或纱布紧塞，需用无菌敷料覆盖，浸湿后及时更换，注意头位保持引流姿势，防止逆行颅内感染。
鼻腔准备：术前30分钟清除鼻腔内的血痂或污秽，剪鼻毛，用0.25%的氯霉素滴鼻。
[术后护理]
术后体位：全麻未清醒病人，应去枕平卧，头偏向一侧；清醒后取头高脚低位，抬高床头15°—30°，以利于伤口引流。
