（第一节）咽部脓肿疾病
一、咽后脓肿
[概述]
咽后脓肿（retropharyngealabscess）发生于咽后间隙中，多因咽后淋巴结感染化脓引起，分急慢性两类。急性者多见于儿童。慢性者少见，多系颈椎结核形成脓肿，又称冷脓肿。本部分论述急性化脓性咽后脓肿。
[诊断]
根据病史、症状、体征及穿刺抽脓，咽后脓肿诊断不甚困难。颈侧位X线片可见咽后壁前移和椎前软组织阴影增宽，或显示有积水面，较易诊断。
[病因]
咽后隙位于咽后壁后方，颊咽筋膜与翼筋膜之间，上达颅底下接纵隔，两侧咽旁隙相邻，为一含疏松结缔组织的潜在筋膜间隙，并由咽缝分为左右两部，婴幼儿咽后隙中富于淋巴结，这些淋巴结接受鼻腔后部、鼻咽部、咽鼓管及中耳的部分淋巴引流。故上述部位的急性炎症可循淋巴途径感染，引起化脓性淋巴结炎及脓肿。咽后淋巴结于3—8岁时逐渐消失，故本病多发生于3岁以下幼儿。部分病例可因咽后壁损伤并感染，或由邻近部位的炎症蔓延所致。致病菌与扁桃体周围脓肿相同。
[临床表现]
病儿多先有上呼吸道感染。起病急，发热、哭闹、烦躁不安，因咽痛拒食。一般在发病后2—3日即形成脓肿。脓肿形成后，咽后壁隆起突向咽腔，有不同程度的咽下困难及呼吸不畅。婴幼儿哭声似鸭鸣，吮乳可逆入鼻腔或引起呛咳。较大儿童可表现语音含混不清和打鼾。病情严重者，有吸气性喘鸣及吸气性呼吸困难，并可出现紫绀、脱水、酸中毒及全身衰竭表现。如脓肿压迫喉入口或并发喉炎，会突然发生窒息。
检查见病儿头稍向后仰并偏向患侧，以减轻疼痛及呼吸不畅。颈部活动受限，下颌角下及颈侧淋巴结肿胀、压痛。咽部黏膜充血，咽后壁膨隆，多偏于一侧，触之柔软或有波动感。脓肿前突接近同侧咽腭弓及软腭或将其向前推移。穿刺可抽出脓液。
[并发症]
小儿咽后脓肿为急性病症，延误治疗或治疗不当，可危及生命。脓肿向下延展可引起喉梗阻或纵隔感染；向外侧扩散侵入咽旁间隙，可侵蚀颈部大血管而发生致命的大出血。脓肿突然破裂，可引起吸入性肺炎或窒息的危险。因此，检查咽部时应轻轻触摸，并做好准备，一旦脓肿破裂，立即取头低位，用压舌板撑开使之张口，以便脓液流出或用吸引器吸出。
[鉴别诊断]
需与结核性脓肿相鉴别。结核性咽后脓肿系颈椎结核或咽后间隙淋巴结核所致的“无热”脓肿。由颈椎结核引起的脓肿位于椎前间隙，后期可溃破形成咽后间隙冷脓肿。此病多见于成人或较大的儿童，多有肺结核病史。起病缓慢，伴有慢性咳嗽、午后低热、盗汗、消瘦等全身症状。此脓肿膨隆，多位于咽后壁中央，抽出脓液稀薄，可查到结核杆菌，颈椎CT检查或X线摄片可了解颈椎病变。此外，病人伸舌、张口均无困难，可与扁桃体周围炎及脓性颌下腺炎相鉴别；无声音嘶哑可与急性喉炎、喉水肿相鉴别。
[治疗措施]
1.急性咽后脓肿一经确认，应立即切开排脓。病儿取仰卧位，将头、胸部放低，头稍后仰。用直接喉镜、麻醉喉镜或戴维氏开口器暴露咽后壁，在直视下先穿刺抽脓，再用小刀做长约1.5cm的纵行切口，插入血管钳扩开脓腔以畅通引流，同时用抗生素液冲洗脓腔。注意吸引器头置于切口近旁，随时吸净流出的脓液。术后呼吸困难多随之缓解，如排脓后呼吸困难仍无好转，可行气管切开术。以后每日撑开切口排脓一次，一般3—5次痊愈。
2.要注意全身支持疗法及应用足量抗生素控制感染，常用大剂量青霉素静滴。在小儿还可能发生喉痉挛，甚至呼吸、心跳骤停等危险情况。事先一定要做好急救准备工作，以便顺利地进行抢救，如气管切开的准备、抢救药品、氧气及吸痰器等。
二、咽旁脓肿
[概述]
咽旁脓肿为咽旁隙的化脓性炎症，早期为蜂窝组织炎发展而成脓肿。其感染途径较多，如腭扁桃体、咽扁桃体、牙齿、腮腺以及鼻部、咽部所属淋巴结等处的急性炎症，均可蔓延至咽旁隙中。尤其在儿童，这些部位是发生感染的常见部位，故咽旁隙头、颈部是最易受感染的间隙。
[诊断]
根据临床表现及有关检查，可以明确诊断，如可颈部肿胀处穿刺抽脓；B超检查可探及液平面；X线颈部摄片，可见咽侧软组织阴影加宽；血象检查，白细胞总数明显升高。但由于脓肿位于深部，从颈外触诊时不易摸到波动感，故不能以有无波动感作为诊断咽旁脓肿的依据。本病需与咽后脓肿及扁桃体周围脓肿相鉴别。
[病因]
1.邻近组织的炎症，如急性咽炎、扁桃体炎及急性鼻炎、鼻窦炎等，直接侵袭或经血行感染侵入咽旁隙形成脓肿。
2.邻近组织的脓肿直接溃破或延展，如扁桃体周围脓肿、咽后脓肿、牙槽脓肿、颞骨岩部脓肿及耳源性颈深部脓肿（Bezold氏脓肿）等，均可能引起本病。
3.咽侧壁受异物或器械的损伤，引起感染，如鱼刺刺伤、内窥镜检查时的损伤等，炎症蔓延至咽旁隙，可形成脓肿；咽或口腔手术，如扁桃体切除或拔牙等，麻醉针头可将细菌直接带入咽旁隙引起感染。另外，扁桃体周围脓肿切开排脓时，误将咽上缩肌穿透，也可引起本病。
[临床表现]
病人精神萎靡，食欲不振，头痛不适，持续高热，间有寒战，呈脓毒型热。咽侧及颈部剧烈疼痛，吞咽障碍，语言含混。咽旁前隙感染因侵及翼内肌，可出现牙关紧闭，张口困难。
患侧下颌下区肿胀，局部坚硬，触痛明显，病人头部偏向患侧以减轻疼痛。严重者肿胀范围可上达腮腺，下沿胸锁乳突肌而达锁骨上窝。如已形成脓肿，则局部可能变软。咽部检查可见咽侧壁隆起，软腭及腭弓充血水肿，扁桃体被推向咽腔中央，而扁桃体本身无明显病变，口腔内分泌物较多，因张口受限，有时咽部病变看不清楚。如为后隙感染，不引起牙关紧闭，扁桃体不被推移。
[并发症]
由于炎症扩散，可并发咽后隙及腮腺隙等周围组织感染。颈动脉鞘感染为咽旁隙感染最常见、最严重的并发症。炎症侵及颈动脉壁可发生致死性大出血，颈内静脉受累，可引起血栓性静脉炎及脓毒性败血症而危及生命。
[治疗措施]
1.感染初期：以消炎治疗为主。为防止炎症扩散及并发症的发生，可应用足量抗生素及磺胺药。局部热敷或理疗。病人卧床休息，多饮水，吃软食，必要时可给予镇静剂及缓泻剂。
2.脓肿形成期：须经颈外径路切开排脓。在局麻下以下颌角为中心，于胸锁乳突肌前缘做一纵行切口，用血管钳钝性分离软组织进入脓腔。排脓后冲洗干净，放置引流条，缝合部分伤口并包扎之。每日换药一次，宜用抗生素液冲洗脓腔。
三、扁桃体周围脓肿
[概述]
扁桃体周围脓肿为扁桃体周围间隙的化脓性炎症，又名脓性蜂窝组织炎性咽峡炎，中医称为“喉痈”。多见于青壮年。
[诊断]
根据病史、症状及体征，诊断不难。通常根据下列特点，可判定脓肿已形成：发病4—5天后，张口受限，局部隆起明显，触痛点局限。必要时可在软腭隆起的最高处穿刺抽脓，以明确诊断。
[病因]
扁桃体周围脓肿大多数为急性化脓性扁桃体炎的并发症。由于扁桃体隐窝特别是上隐窝引流不畅或深部滤泡化脓，感染向深层发展，穿透扁桃体被膜进入扁桃体周围隙。磨牙周围炎症，也可发展至扁桃体周围隙。初为炎性浸润，即扁桃体周围炎，继而形成脓肿。脓肿多位于扁桃体前上方，即舌腭弓上方与舌扁桃体之间，位于其后上方或后下方者少见。常发生于一侧。其致病菌为金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链菌、甲型草绿色链球菌及厌氧性链球菌（恶臭味）。
[临床表现]
大多数发生于急性扁桃体炎发病3—5天后，或急性扁桃体炎病情刚有好转之时，病人体温升高，严重者高热、寒战，全身出现中毒症状。一侧咽痛较扁桃体炎时加剧，常放射至同侧耳部及牙齿，因咽痛剧烈及软腭肿胀，病人吞咽困难，口涎外溢，饮水向鼻腔返流，语言含糊不清。周围炎症波及翼内肌时，出现张口困难。脓肿甚大者可能引起上呼吸道梗阻。
病人表情痛苦，头偏向患侧稍前倾。口臭多涎，舌苔厚腻，张口受限，颈淋巴结肿大、压痛。若为前上位脓肿，患侧舌腭弓上部及软腭充血、肿胀，明显隆起，扁桃体覆以脓性分泌物，被推向内下方，悬雍垂充血肿胀转向对侧；后上位脓肿时，患侧咽腭弓明显肿胀隆起，扁桃体被推向前下方；下位脓肿者极少见，但可并发咽、喉水肿及颈动脉鞘炎，以扁桃体下及与舌根部之间肿胀隆起为著，而软腭及悬雍垂充血肿胀不明显。
[并发症]
炎症向下蔓延，可引起咽、喉部急性炎症，尤其是后下位脓肿，可发生上呼吸道阻塞，迅速出现呼吸困难。炎症扩散可经咽侧壁侵入咽旁隙，形成咽旁脓肿。少数病人可并发颈动脉鞘感染、颈静脉血栓、脓毒症、化脓性颈淋巴结炎等。若在熟睡中脓肿溃破而脓液流入喉及气管内，可发生窒息或吸入性肺炎，但罕见。
[鉴别诊断]
需与下列疾病相鉴别。
1.咽旁脓肿。患侧的咽侧壁连同扁桃体被推移向内隆起，也可出现张口受限，但咽部炎症较轻，扁桃体本身无明显病变。颈侧放射性疼痛剧烈，常有炎性脓肿及明显触痛。
2.智齿冠周炎。多伴有下颌智齿阻生和牙周袋形成，龈瓣及周围软组织红肿、疼痛，炎性肿胀可蔓延至舌腭弓，但扁桃体及悬雍垂不受波及。
3.扁桃体脓肿为扁桃体本身的脓肿，可在扁桃体内穿刺抽出脓液，从扁桃体上隐窝中可见脓液流出。患侧扁桃体肿大，炎症向周围浸润，但无张口受限症状。
4.脓性下颌炎是口底的急性炎症，形成弥温性蜂窝组织炎，在口底及颏下有炎性肿块将舌抬高，压舌疼痛，伸舌困难，张口受限但非牙关紧闭，感染侵及到咽、喉部可出现上呼吸道梗阻。软腭及舌腭弓充血隆起。此病多因牙源性感染引起。
[治疗措施]
1.脓肿未形成前的治疗。同急性扁桃体炎，须静脉给予足量抗生素，控制炎症扩散，制止脓肿形成及防止并发症的发生。也可用加普鲁卡因的青霉素或庆大霉素局部封闭，有消炎止痛作用。
2.穿刺抽脓。通过穿刺可以明确脓肿是否已形成以及脓肿的部位，同时也达到了治疗的目的。在0.5%—1%地卡因黏膜表面麻醉下，选择脓肿最隆起和最软化处，试控性进针，注意方位，不可刺入太深，以免误伤咽旁大血管。针进入脓腔时有空虚感，回抽时即有脓液抽出。尽量将脓液抽净，然后针头不动，换上空针，用抗生素液冲洗。
3.切开引流。在局麻下于脓肿穿刺部位切开引流。若无法确定切口部位，则从悬雍垂根部做一假想水平线；从舌腭弓游离缘下端做一假想垂直线，两条线交点稍外，即为适宜做切口之处。切口长1—1.5cm，切开黏膜及浅层组织（不可过深），用一血管钳向后外方顺肌纤维走向逐层分离软组织，直达脓腔排脓。术后不置引流条，每日扩张切口并冲洗脓腔一次，数日即可痊愈。
4.脓肿期施行扁桃体切除术。一般情况下，扁桃体急性炎症消退后2—3周才可施行手术。但对于扁桃体周围脓肿者，确诊后或切开排脓后数日，在足量抗生素控制下，便可施行患侧扁桃体切除术。此时扁桃体被膜与扁桃体窝之间已为脓液所分离，所以，手术剥离扁桃体较易，出血少、疼痛轻。扁桃体切除后，其脓腔完全敞开排脓，容易治愈。尽早除去病灶，可减少并发症的发生，亦可避免再次手术时的痛苦和因瘢痕形成造成剥离扁桃体的困难。
（第二节）咽部异物及创伤
一、咽部异物
[概述]
咽部异物是耳鼻喉科常见急症之一，易被发现和取出，如处理不当，常延误病情，发生严重并发病。较大异物或外伤较重者可致咽部损伤。
[诊断]
详细询问病史和分析症状可以初步诊断。大多数病人有异物咽下史并在查体时发现异物，部分病人开始有刺痛感，检查时未见异物，可能是黏膜擦伤所致，此症状一般持续时间较短。对于疼痛部位不定，总觉咽部有异物存留，发生数日后就诊者，应注意与咽异感症或慢性咽炎相鉴别。
颈部X线透视、摄片和吞钡检查可以判断有无异物及并发病的存在。
[病因]
1.饮食不慎，将未嚼碎的食物或混杂在食物中的鱼刺、肉骨、果核等咽下所致。
2.儿童嬉戏，将小玩具、硬币等放入口内，哭、笑、跌倒时异物坠入喉咽部。
3.老年人咽部感觉较差，牙齿脱落，咀嚼不充分，易发生此病。
4.精神病患者，人处在昏迷、酒醉、癫痫发作、咽肌瘫痪、自杀、麻醉未醒时可能将异物咽下。
5.头颈部外伤时，弹片等异物存留于咽腔。
6.手术中止血纱条、棉球、缝针等误留于鼻咽部、扁桃体中。
[临床表现]
1.鼻咽异物较少见。多见于小儿、外伤或手术中的意外。病史多不详，常有鼻阻塞症状，鼻涕带臭味，有不明原因的发烧等症状，可并发咽鼓管炎、中耳炎等，检查易疏忽而漏诊。
2.口咽异物常见。异物多存留于扁桃体、舌根或会厌谷，常为细小的异物，易刺入组织内或隐藏于不易查知之处。症状因异物种类及刺入部位不同而异，常自觉咽喉刺痛，吞咽时加剧，多避免转动颈项，病人能指出疼痛所在部位。
3.喉咽异物多见于梨状窝或环后。症状同口咽异物，因异物较大，多有咽下困难。刺激喉黏膜，可有发痒、咳嗽甚至引起喉黏膜水肿、血肿等，如阻塞喉入口，可有窒息的危险。有时因呛咳、吞咽、呕吐等动作使异物被吐出或咽下。
[检查]
以压舌板检查口咽或间接喉镜检查可发现异物，异物存留于鼻咽部时间较长者可见鼻腔内有脓涕，黏膜充血或在下甲后部见脓性物，如异物刺入、刺伤咽部组织可有瘀血、血肿等，时间较长时刺入处的周围组织常有炎性表现。较大的口咽和喉咽异物常在颈外扪到明显的触痛区，若将喉头或气管朝此区推压，则疼痛加重。
[并发症]
异物所致的外伤或未能及时取出者会导致喉水肿，咽、颈部脓肿，皮下脓肿，吸入性肺炎，纵隔炎，败血症，大出血等严重并发病。
[治疗措施]
口咽部异物，如扁桃体、咽侧壁较小的异物，可用镊子夹出。位于舌根、会厌谷、梨状窝等处的异物，可在间接或直接喉镜下用异物钳取出。鼻咽部异物须先用探针触诊和X线检查，以确定异物位置、大小、形状和硬度，然后牵引软腭，最后用鼻孔弯钳取出异物。取出时应采取仰卧低头位，以防异物坠入下呼吸道或被咽下。已发生咽部感染者应先用抗生素控制炎症，再取出异物。已有咽旁或咽后脓肿形成者，经口或颈侧切开排脓，取出异物。
[预防]
同呼吸道异物。若已发病，切不可盲目用手指挖取，或企图吞咽蔬菜、馒头等压下异物，避免造成严重后果。
[预后]
口咽异物一般无不良后果，咽喉异物的死亡率小于1%。
二、咽部灼伤
[概述]
咽部为吞咽和呼吸的必经之路，咽部灼伤多同时累及喉，进入食管则出现食管灼伤，除局部症状外，还可引起全身复杂的病理变化和中毒症状，应早期诊断，及时处理。
[诊断]
