1.临床征象：（1）颅前窝骨折：眶周皮下及眼球结合膜下瘀血，表现“熊猫”眼征。鼻腔流血并伴脑脊液鼻漏。可合并嗅神经、视神经、脑垂体、丘脑和额叶脑挫伤症状。（2）颅中窝骨折：外耳道流血合并脑脊液耳漏，常伴有听神经、面神经、三叉神经、外展神经和颞叶脑损伤症状。少数患者合并颈内动脉—海绵窦瘘或外伤性动脉瘤。（3）颅后窝骨折：乳突皮下瘀血、肿胀、压痛，有时咽后壁肿胀、瘀血或脑脊液漏。可能合并舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经和小脑、脑干损伤症状。
2.颅底X线摄片显示骨折。
[治疗措施]
1.脑脊液漏者，鼻部或外耳道局部消毒，不宜填塞冲洗，不要擤鼻，保持于脑脊液不漏体位。全身抗感染治疗。
2.着重脑损伤、颅神经损伤和其他并发伤的治疗。
3.脑脊液漏持续2—3周以上或伴颅内积气引起脑受压，应开颅手术修补漏孔。
4.合并视神经、面神经损伤，应早期行神经管减压术。
[疗效评价]
1.治愈：（1）颅内无感染，神经损伤有好转，无明显并发症。（2）脑脊液漏停止。（3）颅内积气消失。（4）手术修补或神经吻合等手术创口一期愈合，无并发症。
2.好转：症状好转，有明显并发症。
3.未愈：症状无改善或进一步恶化。
[专家提示]
颅底骨折一般为开放性损伤，骨折本身无需特殊处理，治疗重点为预防感染及着重治疗并发的颅内损伤。可全身使用有效的抗菌素，有脑脊液耳鼻漏者，忌填塞，制止擤鼻减少喷嚏或咳嗽，保持外耳道、鼻孔清洁，但忌冲洗。保持于脑脊液不漏或少漏的体位。脑脊液漏多于2周内自行停止而愈合，若持续2—3周不愈合者，应考虑手术治疗。若视神经管骨折造成视力损害，应在伤后7—10天内作视神经管减压术。合并面神经麻痹3个月以上无恢复者，可行骨管减压术或面神经和舌下神经或副神经吻合术。
（第七节）食管、气管异物
一、食管异物
[病理病因]
食管异物的发生与年龄、性别、饮食习惯、进食方式、食管有无病变、精神、神志状态等诸多因素有关。但最常见的原因为注意力不集中，匆忙进食，食物未经仔细咀嚼而咽下。儿童多为口含玩物、不良习惯引起。而老年人多因咀嚼功能差、口内感觉欠灵敏，假牙使用不便或松脱所致。
[临床表现及诊断]
1.吞咽困难。如为塑料薄片、硬币类异物，病情轻微者，仍可进食少量流质或半流质。如异物较大、尖锐或合并感染者则可能出现吞咽困难或张口流涎。
2.吞咽疼痛为食管异物的主要症状。在吞咽时疼痛加剧。异物在食管颈段，疼痛部位多在颈根部或胸骨上窝处。异物位于食管中段者，疼痛常放射至胸骨后及背部。如合并感染，则有发热甚至出现菌血症等中毒症状，疼痛更为剧烈。
3.呼吸道症状。对于幼小儿童，如异物较大、位于颈段食管，向前压迫气管可出现呼吸困难。
异物史。大多数病人能主诉明确的异物误入史或自服史。但应详细了解异物的种类、性质、异物史的时间和异物发生后有无继续进食及发热、吐血等病史。间接喉镜检查位于食管上段异物或有吞咽困难的病人，可见梨状窝处有分泌物潴留。
[实验室检查]
X线检查对不显影的食管异物可吞服少许钡棉检查，以明确异物是否存留并确定异物所在部位。对可显影的食管异物，可作颈、胸部正、侧位X线片检查。食管镜检查有异物史、吞咽困难及吞咽疼痛者，在X线检查确诊或未能确诊的情况下，可作食管镜检查，既可确定诊断，又可钳取异物。食管镜检查为食管异物最为确切和有效的诊治手段。食管异物多发生于食管入口即第1狭窄处和主动脉弓高度的第2狭窄处。
[治疗及预防]
1.尽早在食管镜下取出异物，防止并发症的发生，是治疗食管异物的最主要原则。
2.食管异物病人，多不能进食，应于术前、术后进行补液治疗，注意纠正水与电解质的平衡；有食管壁损伤或合并感染者，应用广谱抗生素治疗；某些食管壁严重损伤或疑有食管壁穿孔者，术后应放置鼻胃管，暂停经口进食。
3.食管上段异物导致颈段食管周围脓肿或颈部化脓性感染者，应行颈侧切开引流术。
4.确诊为食管穿孔、纵隔脓肿或疑有大血管溃破以及巨大异物无法从食管镜下钳取时，均应尽早请心胸外科抢救处理。
食管异物是可以预防的，应注意下列几点：
1.进食切忌匆忙，应细嚼缓咽，忌用带刺或碎骨的鱼汤、鸡汤等与米、面混合煮食。
2.老年人的假牙（不易钳取）要严防脱落。进食要留心，睡眠前、全麻前应取下。对松动假牙要及时修复。
3.教育儿童不要将各类物体放入口中玩耍。
4.异物误入食管后要立即就医，切忌用饭团、韭菜、馒头等强行下咽，以免增加并发症和手术困难。
[手术器械]
1按年龄、异物大小及停留部位选择不同口径和长度的食管镜。
2常用的异物钳有鳄口钳、转钳、抱钳等。
[术前准备]
1术前禁食4小时，详细了解异物的形状、大小、所在部位及有无并发症等。对于假牙等异物，术前应作X线摄片。
2根据进食情况、异物存留时间和全身健康状况等，酌情补液和应用抗生素。
[麻醉]
1局麻、成人一般均能在1%丁卡因表面麻醉下进行手术。麻醉方法与食管镜检查相同。
2全麻适用于儿童，合作欠佳的成人，或异物外形尖锐、体积较大时也应选用全麻。一般需气管内插管，以保持呼吸道通畅。
[手术方法]
1按常规食管镜法导入食管镜，找见异物后使食管镜远端镜口接近异物，并吸除异物附近之分泌物，使异物充分暴露，观察异物位置及其与周围组织的关系，沿缝隙插入钳子，夹住异物并使与镜口靠拢后，与食管镜一并退出。
2取长而尖刺的异物（如鱼刺、长针）时，必须查看异物尖端与管壁的关系。如尖游离，钳子夹住尖端并将其纳入食管镜内取出。钳住异物但取出有阻力时，提示异物可能刺入食管壁，可用异物钳夹住异物远端，使异物尖端退出管壁，然后夹住异物尖端，与食管镜一并退出。必要时，以食管阄口斜面推开异物刺入处之食管壁，也有助于游离异物尖端。
3扁圆形直径较宽的异物，如钱币、纽扣等，在食管内多呈冠状位，钳取时应使食管镜靠近异物，用鳄鱼钳夹住其扁平面后，顺势与食管镜一起取出。
4由于食管腔呈扁圆形，鸡骨、肉骨等外形不规则之异物，其两端多卡于食管壁，手术时应查清异物与邻近管壁的关系，于异物之近侧端，选择适当部位钳住，轻轻转动，使异物的长轴与食管平行，并将尖端纳入食管镜后取出。
5圆形异物如话梅等，可用抱钳夹取。对于团状质软的异物，如肉块，若不能整块取出，可撕碎后分次取出。实在难于取尽时，可酌情考虑推入胃内。
6假牙的体积较大，呈不规则形，附有铯子，容易铯住食管壁组织而不易取出。宜在全麻下，选用能使食管扩张的大口径（如13mm×19mm）的食管镜和结实有力的异物钳，进行手术。术时应将假牙转位，使其纵轴与食管平行，并把钩子纳入食管镜后，与食管镜同时退出。由于异物较大且不规则，经过食管入口时，常有阻力，可适当转动紧夹异物的钳子和食管镜，使异物松动后取出。强行拉出可致食管黏膜严重损伤。经过努力仍难以从食管镜下取出时，宜请胸外科协助治疗。
7取出形状不规则而有弹性的异物如开口向上的别针时，可夹住别针的尖端，并拉入食管镜内后取出。较小的别针，若不易夹住针尖时，可将别针之圆端夹入食管镜内，将食管镜向下推移，把别针拉直后取出。也可用转钳夹住别针之弹簧圈，将其推入胃内，转位使其尖向下后，拉入食管镜后取出。偶有用安全别针钳，要使别针关闭后取出。
[注意事项]
1异物在食管内停留时间愈长，局部炎症反应愈明显，也增加了手术的难度，因此，应及时取出。对于已有发热、局部肿痛等感染征象者，于适当应用抗生素后，要尽早手术，以利炎症消退并防止并发症。
2手术时，应使食管镜之位置与食管之纵轴一致，使食管之前后、左右各壁均能看到，以免超越异物，造成漏诊。
3异物较大，外形不规则或有尖刺，停留部位与主动脉弓邻近，食管镜取出有困难时，不要强拖硬拉，宜请胸外科会诊。
4小儿食管镜检查时，可压迫气管后壁而致呼吸困难，应及时退出食管镜，以免窒息。因此宜采用气管插管麻醉，以保证手术时呼吸通畅。
5尖锐异物已穿破食管，埋入周围组织时，有时可经颈侧或纵隔切开途径取出异物。
6老年病人取出异物后，应注意观察食管内有无新生物等病症。
[术后处理]
1异物较小，取出时无明显黏膜损伤者，禁食6小时后进软质饮食。
2异物存留时间较长，黏膜肿胀较明显时，禁食12小时，复查食管钡餐透视未见并发症时，可进流质或半流质。术后酌情应用抗生素。
3对于手术时食管损伤严重，异物合并食管周围感染或纵隔炎症或疑似食管穿孔的病人，术后除用抗生素外，应鼻饲饮食。必要时行局部脓肿切开引流术。
4刺入食管壁钳取异物时，若异物下滑进入胃内，多能经大便排出。若异物较大而且尖锐，如有腹痛，应去外科诊治。
二、气管、支气管异物
[概述]
气管、支气管异物多见于学龄前儿童，以婴幼儿最多见。5岁以下者约占80%—90%。其原因为小儿臼齿未萌出，咀嚼功能差；喉头保护性反射功能不良；进食时爱哭笑打闹；喜将一些小玩具含于口中。当其哭笑、惊恐而深吸气时，极易将异物吸入气管。
重症或昏迷病儿，由于吞咽反射减弱或消失，偶将呕吐物、血液、食物、牙齿等呛入气管；临床也见有昏迷病儿因蛔虫上行而钻入气管者。
气管、支气管异物临床常分两类：（1）内生性：较少见。如破溃的支气管淋巴结和各种炎症所致的肉芽、伪膜、分泌物和干痂等。（2）外界性：甚多见。其种类繁多，可分固体性、液体性，又可分植物性、动物性、矿物性等。临床所见如瓜子、花生米、黄豆、栗子、橘核、玉米粒、图钉、骨片、发卡、小球等。
[临床表现]
异物进入气管后，因气管黏膜受刺激而引起剧烈呛咳，继以呕吐及呼吸困难，片刻后症状渐减轻或缓解。视异物的大小和停留于气管的部位而产生不同的症状。如异物较大，嵌顿于喉头，可立即窒息死亡。较小、尖锐的异物嵌顿于喉头者，除有吸气性呼吸困难和喉鸣外，大部分声音嘶哑甚或失音。异物停留时间较长时，可有疼痛及咳血等症状。
异物居留于气管者，多随呼吸移动而引起剧烈的阵发性咳嗽，睡眠时咳嗽及呼吸困难均减轻。呼吸困难多为吸气性的，但若异物较大而嵌在气管隆凸之上，则表现为混合性呼吸困难，即吸气、呼气均困难，同时呼气有喘鸣音，极似支气管喘息，应注意鉴别。一般气管异物有以下三个典型症状：（1）气喘哮鸣：因空气经过异物阻塞处而发生，于张口呼吸时听得更清楚。（2）气管拍击音：异物随呼出气流撞击声门下发生，以咳嗽时更为显著，异物固定不动无此音。（3）气管撞击感：发生原理同气管拍击音，触诊气管可有撞击感。
异物停于一侧支气管，患儿咳嗽、呼吸困难及喘鸣症状减轻，称无症状期。此期仅有轻度咳嗽及喘鸣，以后因异物阻塞和并发炎症，产生肺气肿或肺不张等支气管阻塞症状。异物历时较长者，炎症加剧，尤以含脂酸的植物性异物如花生米等为甚，刺激气管黏膜，使之充血肿胀，分泌浆液性或脓性分泌物，轻者并发支气管炎及脂性肺炎；重者可并发肺脓肿及脓胸等，加重呼吸困难，并引起全身中毒症状如高热等。一般异物都停留在支气管中，少数细小异物如大头针等可能进入分段支气管如中叶及下叶各基底支。小的矿物性异物，不足以阻塞支气管，可无显著症状，经过数周或数月后，肺部发生病变，小儿反复发热、咳嗽、咳痰，出现慢性支气管炎、慢性肺炎、支气管扩张或肺脓肿等症状。
[诊断]
对典型病例，根据病史、症状、体征即可诊断。支气管异物慢性病例往往误诊为肺炎，必要时可作胸部X线透视或拍片，尤以胸透为重要，必要时要做支气管镜检查。
1.误吸异物的病史为诊断呼吸道异物的重要依据，一般家长多能详述。少数家长事后遗忘，或未目睹，需反复询问。如无上呼吸道感染而突然无故剧咳，必须排除异物。有些患儿不能诉说吸入异物及忽然呛咳剧烈的病史，但肺内确有病变，既不像肺结核，又不像典型的支气管肺炎或其他肺部疾病，这类病例应怀疑有异物，应做支气管镜检查以明确诊断。
2.胸部体征各个病例不同，须视梗阻的部位及性质而定。活动于气管的异物，除咳嗽时可闻拍击音之外，两肺有不同程度的呼吸音降低及痰鸣。若异物梗阻一侧支气管，可表现肺不张或肺气肿的体征，患侧肺部叩诊或浊音或鼓音，视肺部病变而异，但呼吸音都减低，有时可闻痰鸣或高声调的笛音。如由于脂酸性异物所致的支气管炎，取出异物后，则可闻细高调的干罗音及中小水泡音，一般术前多不易听到。
3.X线检查。对不透X线的异物，可确定其部位、大小及形状，以区别气管或食管异物。扁平异物在气管内者为矢状位，在食管内者为冠状位；其他形状的异物难于鉴别。故除拍正位片外，应拍侧位片，以确定异物在气管内或在食管内。对透X线的异物，可以观察呼吸道梗阻情况，如肺气肿、肺不张及纵隔移位等而确定诊断。仔细的透视检查为气管、支气管植物性异物X线诊断的主要方法，因透视时，可反复观察纵隔、心脏和横膈等器官的运动情况。若需摄胸部X线片时，必须同时拍摄吸气时及呼气时的照片。体层照相可照出X线透明度较低的异物。
（1）气管异物：在透视下表现为双侧肺透亮度增高，横膈位置低平。因气管有阻塞，呼气终了时肺变暗及横膈上升不明显，心脏有反常大小（正常小儿吸气时心影缩小，呼气时心影增大；此类患者呼气时心影横径反较吸气时缩小，即所谓心脏有反常大小）。
（2）支气管异物：（1）患侧有阻塞性肺气肿者，透视时可见患侧肺透亮度高，横膈低平，活动度受限，纵隔向健侧移位。吸气时纵隔向患侧摆动，随即回到原位。（2）支气管异物患侧有阻塞性肺不张者，透视时可见患侧肺透亮度减低，横膈上升，健侧有代偿性肺气肿，纵隔向患侧移位。吸气时纵隔向患侧摆动。
由于支气管异物对不同肺叶的支气管口的阻塞情况不同，各肺叶可发生不同的病理变化。例如右支气管异物，X线检查时可见右上叶肺不张，而右中叶则为肺气肿。
4.支气管镜检查如有异物存留的可疑时，应做支气管镜检查。
[诊断]
主要应与以下两种疾病区别：（1）支气管哮喘：常有喘息发作史。有喘鸣性呼气性呼吸困难，重者端坐呼吸。经肾上腺素或激素治疗后，症状大都在短时期内缓解。此类药物对呼吸道异物所致的呼吸困难无效。（2）支气管炎及肺炎：支气管异物极易误诊为肺炎，但肺炎常有上呼吸道感染史及发热等症状。肺部常有粗、细罗音，而无明显的单侧呼吸音降低。
[治疗措施]
