7.骑马钉。如针尖向下，只要夹住鞍部就可取出。如针尖向上，则钳取较为困难，因钳住一只钉尖，另一只钉尖常会刺入管壁，造成损伤，最好选用阔头异物钳将钉之两个尖端同时夹住，以免刺伤管壁，也便于退出声门。
8.螺丝钉。此类异物往往头部向上，尖端向下。异物上端之支气管黏膜常肿胀，使异物钳不易插入，即使夹住，也常因螺丝钉上的螺纹嵌入肿胀之支气管壁内，异物下端又构成负压而不易拔出，常需在钳子夹住其颈部后慢性转出。若支气管镜下钳取异物确实困难，可请胸外科协助处理。
9.钢丝或铁丝。若为软而细的钢丝或铁丝，只要将钳子夹住其一端，硬拉入支气管镜内取出。若钢（铁）丝较硬，不能拉直时，应查清钢（铁）丝两端的方向，对于插入支气管壁之部分，应设法使其退出管壁，然后把尖端拉入支气管镜中，或以异物钳夹住后取出，减轻管壁损伤。
10.螺蛳壳。这种异物进入呼吸道后，大多尾部向下，头部向上，可用钳子夹住壳的一边后取出。由于螺蛳壳体积较大，过声门时要谨防脱落。
[注意事项]
1.术前充分做好准备工作。对异物的种类、性质、大小、形状、部位等必须有详细的了解，并根据异物特点，选择所需的喉镜、支气管镜及异物钳等器械。按年龄选用合适的支气管镜，以免并发喉水肿。
2.争取尽早取出异物。异物久留呼吸道后，可因局部黏膜肿胀而增加钳取时的困难，并有随时发生窒息之危险，所以应尽早将其取出。若病人在近日内已做过支气管镜检查，但未能取出异物，估计异物嵌顿于支气管内，暂时不至于阻塞气道时，可严密观察1—2天后再行检查及异物取出术。
3.看准并用钳找到异物后应将其表面之分泌物或血液吸尽，详细观察异物及其与周围的关系，争取在第一次下钳子时将异物取出。多次钳夹会损伤异物周围之管壁，引起黏膜肿胀、出血或将异物推向深处，增加再钳取时的困难。
4.避免夹碎术时最好能将异物整块取出，夹碎后异物不易取尽，而且要进入支气管深处，增加手术困难。
5.取异物时要注意减少阻力。取异物时要尽量减少在气道内所受到的阻力。一个嵌顿在支气管内已久的异物，阻力来自管壁黏膜的肿胀或纤维化，取出时最重要的问题是克服这方面的阻力；一根钢丝或一枚针如其一端已经倒刺入支气管壁内，取出时要解除刺入管壁所引起的阻力；若异物为一个玻璃球或蚕豆，在经过声门时易受阻、脱落，应注意避免。
6.严防钳拉支气管间隔。夹住异物后钳子退出遇阻力或钳子随呼吸运动有伸缩，提示有夹住支气管间隔可能，应放开钳口，重新夹取，取左支气管异物时，钳口应取前后方向。取右支气管异物时，则应取左右方向，以防误钳支气管间隔。
7.不要将气管壁弄破。使用带齿钳子时，必须注意不要将气管壁夹破。
8.防止肺撕裂。取异物时常有一定阻力，但阻力不应太大。钳拉异物时不可过分用力，阻力较大时应检查异物位置及其和周围组织的关系。
9.为防止滑脱较大的异物通过声门时易被声带挡住而脱落，应夹紧异物，并使其靠拢支气管镜口，以作保护。过声门时动作要快，并使异物长轴与声门裂平行。如不慎滑脱，应立即通过喉镜用喉异物钳将异物取出。必要时重新插入支气管镜。
10.术中呼吸停止术。中如病人呼吸突然停止，不要退出支气管镜，应尽力迅速钳取异物，使阻塞的气道通畅，恢复呼吸。若一时难以取出异物，应尽快设法保持一侧支气管通畅，经支气管镜扭送，待呼吸情况好转后，再做进一步处理。
11.预防喉水肿。其要点是选用口径合适的支气管镜，术中支气管镜进出声门次数不宜过多，手术时间不要持续过长。
[术后处理]
1.严密观察呼吸，及时应用激素和抗生素，以免喉水肿。喉水肿致喉阻塞症状明显，药物未能控制时，应做气管切开术。
2.注意观察有无气胸、纵隔气肿、皮下气肿等并发症，一旦发生，宜请胸外科会诊，共同诊治。
3.术后应做胸部X线检查，若仍有肺气肿或肺不张，可能尚有异物残留，应选择合适时间，再做支气管镜检查。
4.术后若有肺部炎症，可应用抗生素。药物治疗效果不理想者，应考虑异物残留可能，必要时重复支气管镜检查，明确诊断。
（第八节）食管腐蚀伤
[概述]
误吞或吞服强酸、强碱等腐蚀剂后引起食管损害称为食管腐蚀伤，腐蚀剂一般分为强酸（硫酸、盐酸、硝酸等）和强碱（氢氧化钠、石灰水、氨水等）两大类。
[临床表现]
1.急性期
（1）疼痛。可出现咽痛及胸骨后疼痛。
（2）吞咽困难。一般能进流质，严重者滴水难进，唾液外溢。
（3）声嘶、喉阻塞。由喉黏膜水肿所致，常发生于12天左右。
（4）病情严重者有发热、休克等全身中毒症状。
2.缓解期：约在急性期后1—2周，上述症状明显减轻，饮食逐渐恢复正常。
3.狭窄期：病情严重，病变达肌层的患者，在病程的第3—4周，可发现吞咽困难。
[治疗措施]
1.急性期
（1）应用中和剂，受伤后应立即使用中和剂以中和、稀释腐蚀剂。碱性烧伤可用食醋、醋酸、桔子汁等中和；酸性烧伤可用氧化镁乳剂或氢氧化锌凝胶进行中和，然后再服用牛奶、植物油等，以保护创面。
（2）洗胃。对于服腐蚀剂量少，病者无食道及胃穿孔可疑时，可采用洗胃方法，要慎用洗胃法，以免洗胃的张力引起食道及胃穿孔，腐蚀剂外溢，引起周围器官损害。
（3）抗生素的应用。食道腐蚀伤后应尽早应用抗生素，防止感染。
（4）类固醇激素的应用。激素可抑制纤维细胞及肉芽组织的形成，防止食道狭窄的发生，但烧伤严重、疑有食道穿孔者，不宜使用，以免加重病情。
（5）全身支持疗法。对全身中毒状严重、不能进食者，应根据病情进行补液、输血，必要时施行鼻饲。
（6）患者除应安静卧床休息外，心理护理应细致周到，了解患者致伤原因，对于自杀企图者，应密切观察病人的情绪变化，防止自杀企图和行为的发生。
（7）加强口腔清洁和护理。食道腐蚀伤患者，口腔亦同时多有烧伤，应防止感染。
（8）密切观察呼吸。食道腐蚀伤可同时伴有喉黏膜的烧伤，有发生喉水肿的可能，应密切观察呼吸变化，有情况及时通知医生。
2.缓解期、疤痕期。
（1）缓解期应及时进行钡剂X线及食道镜检查，了解食道是否有狭窄及狭窄部位、范围。
（2）症状缓解后，嘱病人切忌暴饮暴食或进粗硬食物，以防引起并发症。
（3）疤痕期也即食道腐蚀伤后遗症期，可依食道狭窄轻重行食道镜扩张术、食道逆行扩张术和外科手术治疗。
（4）食道狭窄的患者由于生活不便，多次反复治疗，易对生活产生厌倦，应适时鼓励病人接连治疗和战胜疾病的信心。
（第九节）急性支气管炎
[概述]
急性支气管炎是指支气管黏膜的炎症，常继发于上呼吸道感染之后。急性支气管炎可由病毒引起，也可由细菌如流感杆菌、肺炎双球菌和链球菌等引起，或者是病毒和细菌合并感染。流行性感冒、麻疹、百日咳、佝偻病、营养不良、变态反应、鼻炎、咽炎、钩虫等，均为本病的诱因。
急性支气管炎是病毒或细菌等病原体感染所致的支气管黏膜炎症。是婴幼儿时期的常见病、多发病，往往继发于上呼吸道感染之后，也常为肺炎的早期表现。本病多同时累及气管、支气管，故正确命名应为急性气管支气管炎。临床以咳嗽伴（或不伴）有支气管分泌物增多为特征。
[病因]
病原体为各种病毒或细菌，多在病毒感染的基础上继发细菌感染。常见的病毒为鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感、副流感病毒及风疹病毒等。细菌以肺炎球菌、p—溶血性链球菌、葡萄球菌、流感杆菌、百日咳杆菌及支原体等。
[临床表现]
1.发病：可急可缓，大多先有上呼吸道感染症状，如咳嗽、发热等。体温可高可低，但多为低热，少数可达38℃—39℃，可持续数天或持续2—3周。病初为单声干咳或咳出少量粘液痰，以后随病情发展，咳嗽加剧，分泌物逐渐增多，痰呈粘液脓性。婴幼儿不会咯痰，多经咽部吞下。经过3—10天后痰量减少，咳嗽逐渐消失。年长儿全身症状较轻，头痛、疲乏、食欲不振。婴幼儿除上述症状外，还可能出现呕吐、腹泻等消化道症状。
2.体征：呼吸稍增快，早期两肺呼吸音粗糙，可闻干性罗音。以后因分泌物增多而出现粗、中湿罗音，罗音不固定，常在体位改变或咳嗽后减少甚至消失。
3.支气管炎的特殊类型：即哮喘性支气管炎，是婴幼儿时期有哮喘表现的支气管炎。年龄多见于2岁以下，虚胖，往往有湿疹或其他过敏病史。多发生在寒冷季节。一般起病急，先有上呼吸道感染表现，继之出现呼气性呼吸困难，喘息明显，呼气延长，有显著的三凹征及鼻翼扇动、发绀。体温一般低热或中度发热，肺部叩诊鼓音，听诊两肺布满哮鸣音及中湿罗音。哮喘表现随感染控制而缓解。本病有反复发作倾向，随年龄增长，发病次数可逐渐减少，程度减轻，甚至消失。少数反复发作多次后可能发展为支气管哮喘。
[诊断]
支气管炎主要依据咳嗽、痰鸣、肺部有不固定的干、湿罗音等作出诊断。哮喘性支气管炎主要依据反复发作史和明显的呼气性喘鸣，肺部广泛的哮鸣音及呼气延长等诊断。需与下列疾病鉴别。
1.支气管肺炎。重症支气管炎与支气管肺炎早期有时难于区别，但一般支气管肺炎有气促、呼吸困难的症状，两肺可闻固定的细小湿罗音，尤以肺底、脊柱旁、腋下最为明显。
2.支气管哮喘。
本病多见于年长儿，有反复发生的哮喘病史，哮喘发作可与感染无关，也可由感染诱发。一般不发热，常在清晨或夜间突然发作，应用支气管扩张剂能迅速缓解。
3.毛细支气管炎。
主要由呼吸道合胞病毒感染所致，多见于6个月以内婴儿。常突然起病，病初时呼吸道症状远较中毒症状严重，表现为发作性喘憋，呼气性呼吸困难，明显三凹征及紫绀，一般体温不高，双肺闻及明显哮鸣音，肺底部可有细湿罗音。
另外，反复发作的支气管炎症要与支气管异物、先天性上呼吸道畸形、右肺中叶综合征等疾病鉴别。
[治疗]
1.止咳祛痰及镇静：一般不用镇咳剂，以免影响排痰。痰多时可服氯化铵糖浆或甘草合剂。痰粘稠者可用雾化吸入或蒸气吸入稀释。如干咳严重影响休息时，可服镇静药如异丙嗪或氯丙嗪，每次0.5—1.0mg/kg，每日3次。注意避免过量而抑制咳嗽反射，造成痰阻塞，使呼吸困难加重。
2.平喘：喘息严重时应使用氨茶碱口服，每次4mg/kg，每日3次。或加入葡萄糖液100ml静脉滴注，能缓解支气管痉挛，利于排痰。对严重的哮喘性支气管炎，可用泼尼松每日（1—2）mg/kg，分3次口服，或地塞米松（1—2.5）mg/次，每日1—2次加入葡萄糖液100ml静脉滴注，疗程1周左右。
3.控制感染：由病毒引起者一般用抗病毒药物。婴儿、体弱儿或疑并发肺炎及其他化脓感染时，可用磺胺类药物或肌内注射青霉素，或应用其他广谱抗生素，若考虑病原为肺炎支原体时，可采用红霉素或乙酰螺旋霉素。
4.支气管炎疫苗注射：对反复发作者，可用气管炎疫苗皮下注射。在不发作时开始，每周1次，每次0.1ml升，以后每周增加0.1ml至每周0.5ml最大量为止。10次为一疗程，如有效，可再用几个疗程以巩固疗效。
