2．患者皮肤的颜色、温湿度、感觉功能等。
3．患者背部有无水泡、硬结、丘疹、皮肤完整性受损等。
【准备】
大毛巾、小毛巾（自备）、脸盆（内盛温水）、50%乙醇、润滑剂、屏风。必要时换清洁衣裤。
【操作步骤】
1．洗手、戴口罩，备齐用物，推至床旁。
2．核对患者并解释。
3．关闭门窗，屏风遮挡，调节室温至22℃～26℃，将盛温水的脸盆置床旁桌或椅子上。
4．协助患者俯卧或侧卧，大毛巾一半铺于患者身下，一半盖于患者上半身。
5．用小毛巾依次擦净患者的颈部、肩部、背及臀部。
6．斜站患者一侧，一腿弯曲在前，一腿伸直在后；两手掌蘸少许50%乙醇，从患者骶尾部开始，沿脊柱两侧向上按摩（力量要足够刺激肌肉组织），至肩部时做环状动作向下按摩，并将手再轻轻滑向臀部及尾骨处。如此有节奏地按摩数次。再用拇指指腹蘸50%乙醇，由骶尾部沿脊柱按摩至第7颈椎处。
【注意事项】
1．避免患者受凉和床单潮湿。
2．扩大支撑面，便于操作。
褥疮的护理
褥疮是指局部组织因长时间受压造成血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良，导致软组织溃烂和坏死。其中最重要的因素是压力所造成的组织缺血、坏死，故又称“压力性溃疡”。
一、褥疮发生的危险因素
（一）力学因素
造成褥疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力。通常为两三种力联合作用而致。
1．垂直压力持续的垂直压力是引起褥疮的最主要原因。如长期卧床，长久坐位，石膏、夹板固定的患者，均可造成局部长时间持续性受压。
2．摩擦力床铺皱褶不平、有渣屑或搬动时，拖、拉、推患者，均可对皮肤产生较大的摩擦力。
3．剪切力是因两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位所引起，是由摩擦力和压力相加而成。它与体位有密切关系，如当患者取半卧位时，身体下滑，与筋骨紧邻的组织将跟着骨骼移动，但是由于皮肤与床单间出现平行的摩擦力，皮肤和皮下组织无法移动或移动较少，从而形成剪切力，剪切力使这些组织拉开，造成皮肤组织损伤。
（二）潮湿或排泄物刺激
皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液和粪便的刺激，导致皮肤表皮松软，防御能力下降，使皮肤极易破损且易继发细菌感染。
（三）营养障碍
全身营养不良、水肿的患者皮肤较薄，抵抗力弱，受力后易破损；极度消瘦的患者皮下脂肪少、肌肉萎缩，一旦受压，局部缺血、缺氧即易发生褥疮。
二、褥疮的好发部位
褥疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，与卧位有密切的关系。
（一）仰卧位
好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，以骶尾部最常见。
（二）俯卧位
好发于耳郭、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、髂前上棘、膝部和足趾等处。
（三）侧卧位
好发于耳郭、肩峰、肋骨、髋骨、膝关节内外侧及内外踝处。
（四）坐位
好发于坐骨结节、肘部、足跟、肩胛部等。
三、褥疮的预防
（一）评估
1．识别容易发生褥疮的高危人群 ①年老体弱者。②昏迷、瘫痪者。③肥胖者。④水肿者。⑤石膏固定、牵引等患者。⑥营养不良者。
2．褥疮危险因素评分评分≤16分时，易发生褥疮，分数越低，发生褥疮的危险性越高。
（二）预防措施
护士在工作中做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。交接班时，严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施。
1．避免局部组织长期受压
（1）定时翻身，减少组织的压力。对高危人群进行床头交接班，鼓励和协助患者经常更换卧位，一般每2小时翻身一次，及时记录在翻身卡上。
（2）保护骨隆突和支持身体空隙处。将患者体位安置妥当后，可在其身体空隙处垫软枕、海绵垫等；也可使用气垫褥，以增大作用力在机体上的接触面积而减小骨隆突部位皮肤所受压强。衬垫应平整，松紧度要合适。
（3）正确使用石膏绷带及夹板等外固定器具和矫形器具。对使用此类器具的患者，特别要注意密切观察局部及指（趾）甲的颜色、温度变化。认真听取患者的主诉，如有异常应立即报告医生，及时处理。
2．避免摩擦力和剪切力的作用患者取半卧位时，注意防止身体下滑，膝下、足底给予依托，减少骶部发生褥疮；协助患者翻身、更换床单时，应将患者身体抬起，再挪动位置，避免拖、拉、推，以防止擦破皮肤；保持床单干净、舒适，无碎屑；不穿过硬的衣服；卧床患者使用便盆时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，以防擦伤皮肤。
3．避免潮湿等不良刺激对大小便失禁、身体虚弱易出汗及分泌物多的患者，应及时清洗、擦干，更换床单，保护局部皮肤。选择透气、吸水性能良好的质料制作衣被，并保持床铺、被服清洁干燥。
4．促进局部血液循环
（1）对长期卧床的患者，每天应进行全范围关节运动（ROM），维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体血液循环。
（2）经常检查、按摩受压部位。
1）局部按摩蘸少许50%乙醇，以手掌大、小鱼际紧贴患者受压部位皮肤，压力均匀地按向心方向按摩，由轻到重，再由重到轻，每次按摩3～5分钟。
2）定期为患者温水擦浴、背部按摩。
5．增进患者的营养病情许可下，给予高蛋白、高维生素饮食以增加机体抵抗力和组织修复能力；水肿患者应限制水和盐的摄入；不能进食者，应考虑由静脉补充营养物质。
6．健康教育
（1）自我护理指导向患者及家属介绍有关褥疮发生、发展及一般知识；教会患者或家属预防褥疮的技能，使其积极参与自护理。
（2）环境的调整保持居室光线充足、空气流通，刺激皮肤血液循环，增加汗液蒸发，使患者感到舒适。
四、褥疮的分期及临床表现
（一）淤血红润期
受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或触痛。
（二）炎性浸润期
如红肿部位持续受压，血液循环得不到改善，表现为局部红肿向外浸润、变硬，皮肤颜色转紫红色，表皮有水泡形成，患者有疼痛感。
（三）浅度溃疡期
表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死。患者感觉疼痛加重。
（四）坏死溃疡期
脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，重者可达骨骼，甚至引起脓毒败血症，危及患者生命。
五、褥疮的治疗及护理
（一）全身治疗
1．积极治疗原发病，如心功能衰竭、糖尿病。
2．遵医嘱抗感染治疗，以防止败血症。
3．增加营养，应给予平衡饮食，增加蛋白质。
4．加强心理护理。
（二）局部治疗和护理
1．淤血红润期据病情增加翻身次数，避免局部继续受压；避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激；适当运用红外线或紫外线照射等方法，促进局部血液循环。
2．炎性浸润期原则是保护皮肤、预防感染。继续加强上述措施，避免继续发展。对未破损的小水泡要减少摩擦，防止破溃，促使水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。
3．浅度溃疡期原则是继续解除压迫，清洁疮面，促进愈合，保持局部清洁、干燥。可采用物理疗法，如鹅颈灯照射疮面，每日1～2次，每次10～15分钟，照射后以外科无菌换药法处理疮面。
4．坏死溃疡期原则是清洁疮面，去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用无菌生理盐水或1∶5000呋喃西林溶液清洗疮面；溃疡深者，用3%的过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌的生长。以外科无菌换药法处理疮面，1～2天更换敷料一次。感染创面应定期作细菌培养加药敏试验，使用敏感药物处理创面。也可用“高压氧”治疗局部溃疡，用塑料袋套在溃疡面肢体上，向袋内充氧气。高浓度氧可使坏死组织液化，促进局部血液循环，有去腐生新作用。每天一次。一些中药有清热解毒、活血化淤、去腐生肌的作用，也可用于压疮的治疗。
晨晚间护理
一、晨间护理
通过晨间护理可促进患者全身血液循环，保持口腔、面部卫生，使患者感到清爽、舒适，也有利于观察病情，预防压疮等并发症的发生，保持病床和病室整洁，还可同时做好心理护理和卫生指导。晨间护理一般于清晨诊疗工作前完成。其内容包括：
1．协助患者排便、刷牙、漱口（必要时严重者给予口腔护理）、洗脸、洗手、梳头，协助翻身并检查全身皮肤有无受压变红，按摩受压处，进行背部护理。
2．用消毒巾湿式扫床，整理床铺及床旁用物，需要时更换衣服和床单。
3．与患者交谈，了解睡眠情况及病情变化，给予必要的心理护理和健康教育。
4．酌情通风，保持病室内空气新鲜。
二、晚间护理
保持病室安静，为患者提供良好的睡眠条件，使患者清洁、舒适、易于观察病情，了解患者身心需要；预防并发症的发生。其内容包括：
1．协助患者刷牙、漱口（重症者给予口腔护理）、洗脸、洗手、擦洗背部及臀部，为女患者清洗会阴部，最后用热水泡脚。
2．检查身体受压部位皮肤，观察有无压疮早期征象，按摩背部和骨隆突部。
3．整理床铺，根据情况更换衣服床单，给患者安置舒适的体位，必要时给患者增加毛毯或盖被。寝前协助患者排便。
4．保持病室安静，调节室内温度和光线，如酌情关门窗，放下窗帘，关房灯，开地灯，使患者易于入睡。
