第3章 类风湿关节炎 (17)
治验：吕某，女，42岁。四肢关节肿痛，晨僵伴低热（37.7℃左右）4个月，查双手第2、3掌指关节呈梭形肿胀，活动受限，两腕、踝部亦肿。左肘关节外侧触及一约0.8cm×0.5cm×0.5cm大小的皮下结节，苔白腻，脉滑数。Ｘ线片提示：两侧腕、掌、指骨骨质疏松，软组织肿胀。诊断为类风湿关节炎（湿热型）。治宜清热化湿，祛瘀通络。予消关汤加减：石膏、薏苡仁、桑枝各30ｇ，忍冬藤、白芍各15ｇ，羌活、独活、蚕沙、当归、三棱、莪术各10ｇ，土茯苓50ｇ，甘草6ｇ。水煎服，日1剂。服药2周，晨僵减轻，低热见退，上方白芍加至24ｇ，加减治疗5周，患者低热虽退，但关节肿痛未减，局部畏风恶寒，即改以寒湿型辨治：制川乌（先煎1小时）、熟地黄、淫羊藿、乌梢蛇、羌活、独活各15ｇ，桂枝、白芥子各10ｇ，甘草6ｇ。加减药有桑枝、牛膝、当归、桃红、蜈蚣等，治疗6周余，晨僵肿痛明显减轻。后加入益肝肾，补气血如黄芪、鹿角胶、熟地黄、山茱萸之品，继续治疗近5个月，关节症状基本消失，后改用药酒巩固疗效，6个月后恢复工作。
【经验体会】 方中羌活、独活、防风、蚕沙祛风胜湿止痛；薏苡仁、淫羊藿健脾补肾祛风湿；乌梢蛇、马钱子通络消肿止痛；当归、白芍补养阴血而防辛散之药伤阴；甘草调和诸药。诸药合用，共奏祛风胜湿、通络止痛之功。临床要根据寒热痰瘀之有无，正气虚衰之程度，灵活应用。痹证日久，耗气伤血，损及肝肾而致正虚体衰，则屡发不已。因此，后期益肝肾、补气血、利关节尤为重要。人参、黄芪、冬虫夏草、当归、川芎及鹿角胶、山茱萸、牛膝、熟地黄、枸杞子均可加减配用。
【方剂来源】 杨来禄.消关汤治疗类风湿关节炎84例.河北中医，2004，26（5）：334
100.新独活汤
【药物组成】 黄芪20g，当归15g，防风15g，青风藤20g，秦艽15g，牛膝12g，杜仲15g，伸筋草15g，川芎15g，独活15g，肉桂10g，透骨草15g。
【随症加减】 上肢肿痛加羌活、桂枝；肢体怕冷加肉桂、附子；疼痛剧烈加延胡索、全蝎、蜈蚣；肿胀明显加桑白皮、茯苓。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。1个月为1个疗程。
【功效主治】 祛风除湿，壮骨强筋。
【临床运用】 临床治疗62例，完全缓解20例，占32.26%；显效34例，占54.84%；有效6例，占9.68%；无效2例，占3.22%；总有效率为96.78%。
【经验体会】 新独活汤是在《备急千金要方》独活桑寄生汤的基础上加减而成。方中以独活、牛膝、肉桂等，入肾经，搜利筋骨风湿，使邪外出；杜仲、牛膝补益肝肾，壮骨强筋；黄芪、当归、川芎益气养血，所谓“治风先治血、血行风自灭”也；青风藤、伸筋草、透骨草舒筋活血、通络，且青风藤现代研究不仅有镇痛抗炎、免疫抑制与调节作用，而且还有镇静降压，抗心律失常功能；肉桂能入肝肾血分而祛寒；秦艽、防风为风药，周行肌表，且内能胜湿耳！诸药协力，使风邪得清，气血得充，肝肾得补，扶正祛邪，标本同治，诸症自解。
【方剂来源】 樊万红.新独活汤治疗类风湿性关节炎62例疗效观察.山西中医，2001，17（1）：20
101.宣痹汤加味
【药物组成】 防己20ｇ，杏仁、制半夏各10ｇ，姜黄连、赤小豆、薏苡仁、海桐皮、连翘、滑石、栀子各15ｇ，蚕沙6ｇ。
【随症加减】 关节肿痛甚者，加忍冬藤20ｇ，木瓜15ｇ；热毒甚者，加石膏30ｇ，黄柏10ｇ；湿浊甚者加白术12ｇ，厚朴10ｇ；热甚伤阴者，去滑石、赤小豆，加玄参10ｇ，生地黄15ｇ。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。30天为1个疗程。
【功效主治】 清热利湿、宣痹止痛。
【临床运用】 临床治疗28例，治愈3例，好转23例，无效2例，总有效率为93%。
治验：黄某，女，30岁。四肢关节肿痛半年，加重月余。患者于半年前久居潮湿之地，逐渐出现四肢小关节对称性肿痛，活动功能受限，诊断为类风湿关节炎。诊见四肢关节红、肿、热、痛，得凉则痛减，关节活动受限，手不能握，足难以履步，口渴不欲饮，小便黄，大便不爽，舌质红，苔黄腻，脉数。中医诊为痹证，证属湿郁热壅、痹阻经络。治以清热除湿、宣痹通络。以宣痹汤加味，水煎服，每日1剂，1天3次。服药30剂后，关节肿痛基本消失。再守原方服用30剂，临床症状消失。随访4个月未见复发。
【经验体会】 本病可分为风寒湿痹、风湿热痹，尤以风湿热痹多见。治疗宜清热除湿、宣痹通络。宣痹汤出自《温病条辨》，为治疗湿热痹阻而设。方中防己清热除湿、通络止痛为主药；蚕沙、薏苡仁、姜黄、海桐皮除湿行痹、通利关节，协助防己以通络止痛；连翘、栀子、滑石、赤小豆清热利湿，以增强防己清热除湿之功；半夏燥湿化浊，杏仁宣肺利气以化湿邪，均为佐使之品。全方合用，有清热利湿、宣痹止痛的功效。由于本病是一种慢性顽固性疾病，短期内难以收效，故应鼓励患者坚持治疗。
【方剂来源】 邓官兴.宣痹汤加味治疗类风湿性关节炎28例.湖北中医杂志，2003，25（5）：44
102.血府逐瘀汤加减
【药物组成】 桃仁10ｇ，红花10ｇ，赤芍15ｇ，川芎10ｇ，全蝎10ｇ，蜈蚣10ｇ，羌活10ｇ，独活10ｇ，六方藤30ｇ，白豆蔻15ｇ，炒柴胡10ｇ，枳壳10ｇ，甘草6ｇ。
【随症加减】 气血虚弱者加黄芪、党参、当归、鸡血藤、丹参等益气养血活血；阴虚者加生地黄、知母、秦艽、牡丹皮等滋阴清热；阳虚者加附子、杜仲、桂枝等温阳散寒。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。15剂为1个疗程。
【功效主治】 活血化瘀、通络止痛。
【临床运用】 临床治疗28例，临床缓解2例，占7.14%；显效11例，占39.29%；有效12例，占42.86%；无效3例，占10.71%。总有效率为89.29%。
【经验体会】 本病病因、病机关键在“瘀”，乃由于气血瘀滞而导致上述一系列症状，故治疗应重在活血化瘀。但又因类风湿关节炎一般病程较长，缠绵难愈，久病必致脏腑气血虚损，若一味大剂活血祛邪，则会耗气劫血，使本来虚损之体更虚，则瘀邪难除。所以治疗此病，须谨守病机，攻补兼施，标本兼治，方能取得较好疗效。临床用血府逐瘀汤加减治疗类风湿关节炎，就是本着以上原则拟方用药的。方中桃仁、红花、赤芍、川芎、全蝎、蜈蚣为主药，有较强的活血化瘀、通络止痛之功；羌活、独活、六方藤祛风除湿、通络止痛，加强主药之功效；气行则血行，故用柴胡、枳壳理气行血；白豆蔻、甘草理气健脾，消除治痹之药易伤脾胃之弊。临床上又根据气、血、阴、阳虚损的不同，而随症加减。
【方剂来源】 闫霞.血府逐瘀汤加减治疗类风湿性关节炎28例.广西中医药，2003，26（2）：31
103.熏蒸法
【药物组成】 川乌、生草乌、细辛、白芷、乳香、没药各12ｇ，忍冬藤、透骨草各30ｇ，威灵仙60ｇ，独活、羌活、防风、红花、桂枝各9ｇ。
【随症加减】 如关节僵硬变形者，加穿山甲、乌梢蛇各15ｇ，皂角刺、僵蚕各12ｇ；气短、自汗、腰酸乏力者，加黄芪30ｇ，杜仲20ｇ。
【治疗方法】 将中药放入汽浴蒸发锅，加适量开水，接通电源，待药沸后气浴舱温度达到38～40℃时，嘱患者脱去衣服，躺在熏蒸床上，用床单盖好，开始蒸汽浴并计时，舱内温度控制在42～45℃，每日1次，每次30～40分钟，10次为1个疗程，休息1周后，根据病情再继续治疗，每次治疗完毕，将熏蒸床消毒备用。蒸汽浴治疗后，患者要在温暖、宽敞、干燥的休息室内休息1小时，同时补充水分、饮料，以温度适中的果汁和淡水为宜。在进行蒸汽浴的同时，可配合内服中药治疗。
【功效主治】 祛风散寒，通络除痹。
【临床运用】 临床治疗46例，治愈20例，占43%；有效22例，占48%；无效4例，占9%。总有效率91%。
【经验体会】 熏蒸疗法能够促进机体的新陈代谢，驱邪而不伤正气，是内病外治，由内透表，通经活络，发汗而不伤营卫的好方法。其治疗机制主要是利用药物作用及物理温热作用，调节高级神经中枢和全身生理、病理过程，促进新陈代谢和血液循环。采用中草药蒸汽浴治疗类风湿关节炎，通过中草药加温后产生的热量，来熏蒸周身肌肤，使周身毛孔扩张，将深伏于关节、经络、骨骱的瘀血痰浊等病邪从毛孔透出，同时药物从毛孔进入体内，帮助恢复机体功能，达到治疗疾病的目的。
【方剂来源】 葛振强.熏蒸治疗类风湿关节炎46例.新疆中医药，2002，20（5）：24
104.阳和汤加减
【药物组成】 附子10ｇ，麻黄6ｇ，熟地黄20ｇ，鹿角片10ｇ，炒穿山甲6ｇ，炒白芥子6ｇ，甘草10ｇ，防己10ｇ，防风10ｇ，炒白芍20ｇ，黄芪15ｇ，白鲜皮15ｇ。
【随症加减】 上肢疼痛者加桑枝30ｇ，下肢疼痛者加牛膝15ｇ。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。
【功效主治】 温经散寒，通络止痛。
【临床运用】 临床治疗66例，治愈29例，好转31例，无效6例，总有效率为90.91%。
【经验体会】 方中将原阳和汤中肉桂改为附子，后者能通行十二经脉，走而不守，其性辛温大热，温经散寒之力极强，胜于肉桂，用于寒湿痹证，效果更佳；配伍麻黄、防风辛温散寒，既加强温经散寒之功能，又开腠理，祛逐表里寒湿，使邪有出路；白芥子散结通络，能祛除皮里膜外之痰，此处正是寒痹证之痰浊停留之所，实为化痰散结之首选，配以穿山甲疏通经络作用更强；熟地黄、鹿角胶、白芍补血填精，使营血得充；黄芪补气；防己利水消肿；甘草、白鲜皮解毒，调和诸药。诸药合用，既能温补营血不足，又能温散阴凝寒痰，使阴破阳回，寒消痰化。
【方剂来源】 王北.阳和汤加减治疗类风湿关节炎66例临床观察.北京中医，2006，25（7）：392
105.一白二乌汤
【药物组成】 白芍12ｇ，制川乌、制草乌各9ｇ（先煎），当归10ｇ，雷公藤9ｇ，桂枝6ｇ，防风12ｇ，羌活12ｇ，青风藤15ｇ，乌梢蛇9ｇ，伸筋草12ｇ，甘草6ｇ。
