第十二章 肿瘤 (2)
1. 乳腺肿块 乳腺肿块是乳腺癌最常见的症状。①部位：以乳腺外上区域癌变为主。②数目：以单侧乳腺单发肿块为多见。单侧多发肿块及原发双侧乳腺癌临床上并不多见。③大小：早期肿块一般较小，但有的患者往往因医疗水平较差，发现的时候肿块往往较大。④形态和边界：绝大多数呈浸润性生长，边界欠清。有的可呈扁平状，表面不光滑，有结节感。⑤硬度：肿块质地较硬，但富于细胞的髓样癌可稍软，个别也可呈囊性，如囊性****状癌。少数肿块周围，有较多脂肪组织包裹触诊时有柔韧感。⑥活动度：肿块较小时，活动度较大，但这种活动是肿块与其周围组织一起活动，与纤维腺瘤活动度不同。若肿瘤侵犯胸大肌筋膜，则活动度减弱；肿瘤进一步累及胸大肌，则活动消失。
2. 乳房疼痛 绝经后女性出现乳房疼痛并伴有腺体增厚者，乳腺癌检出率将增高。晚期肿瘤若侵及神经或腋淋巴结肿大压迫或侵犯臂丛神经时可有肩部胀痛。
3. ****溢液 非生理状态下的乳腺导管泌液。
4. 皮肤改变 乳腺肿瘤引起皮肤的改变，与肿瘤的部位、深浅和侵犯程度有关，通常有皮肤粘连、皮肤浅表静脉曲张、皮肤发红、皮肤水肿等。
5. 腋窝淋巴结肿大 乳腺癌逐步发展，可侵及淋巴管，向其局部淋巴引流区转移。其中，最常见的淋巴转移部位是同侧腋窝淋巴结。
6. ****和****异常 ****扁平、回缩、凹陷，直至完全缩入****下，看不见****。有时整个乳房抬高，两侧****不在同一水平面上。****糜烂也是乳腺癌的典型症状。炎性乳腺癌时局部皮肤呈炎症样表现；颜色由淡红到深红，开始时比较局限，不久即扩大到大部分乳腺皮肤，同时伴有皮肤水肿，皮肤增厚、粗糙、表面温度升高。
常用检查
1. 乳腺钼靶摄片 乳腺钼靶摄片是一种无创伤的方法。采用Siemens-Elema AB型乳腺X线机，操作简便易行，其乳腺平片图像清晰，层次丰富，信息量大，对普查乳腺疾病特别是乳腺癌早期有着重要的意义。
2. 活组织病理检查方法 ①肿块切除：将乳房中肿块或可疑组织的整个切除，进行病理检查。②切取活检：从肿块或可疑组织中切取部分组织进行检查。③细针穿刺：用一根很细的针从肿块、可疑组织或积液中抽取一些组织、细胞检查。其他，如****溢液者可做****溢液涂片细胞学检查，****糜烂部刮片或印片细胞学检查。
3. 雌激素和孕激素受体测定 乳房肿瘤切除后，测定肿瘤中的雌激素和孕激素受体水平，如果受体水平较高，说明该肿瘤对内分泌治疗如他莫昔芬等较敏感、有效。
4. 超声显像 B超可作为乳腺增生检查的首先检查方式，因它简单、准确，可反复使用。
5. 乳腺导管内视镜检查 乳腺导管内视镜可直视观察到****溢液患者乳腺导管上皮及导管腔内的情况，极大地提高了观察到****溢液患者病因诊断的准确性并对病变导管准确定位，给手术治疗提供了极大帮助。乳腺导管内视镜检查有助于早期发现伴****溢液的导管内癌，尤其在钼靶X线检查未见钙化灶的导管内癌患者中显示出独特的优越性等。
诊断要点 根据临床表现和上述检查结果即可确诊。
用药指导
1. 用药目的 提高治愈率。
2. 用药原则与常用药 本病根据病情，施行手术、放射、化学药物、中药等综合治疗。抗肿瘤的化学药物有甲氧芳芥、环磷酰胺、异环磷酰胺、顺铂、澳沙利铂、塞替派、吉西他滨、卡培他滨等。
3. 伴有下列情况时的禁用、慎用、忌用、少用药
（1）当同时患萎缩性****炎、女性性腺发育不良、绝经期综合征、原发性卵巢功能不全、乳腺癌，需要雌激素时：禁用 己烯雌酚（又名乙菧酚），雌三醇，戊酸雌二醇，氯烯雌醇（又名泰舒）。
（2）当避孕时：禁用 避孕药。
四、前列腺癌
前列腺癌的发病率随年龄增大而升高。据统计，50岁以上者达26%。
临床表现 早期几乎无症状。但由于它好发于腺体后叶或边缘，因此可以在直肠指检时触及硬结，小的仅数毫米大。随着病情的发展，患者可能会出现尿频、尿急、尿潴留、排尿时有辛辣的感觉难以形成尿流、血尿、排尿疼痛、骨头疼痛等，晚期则可出现骨髓抑制、骨瘤转移、副肿瘤综合征、疼痛、高尿酸、胸膜渗漏、腿部肿胀等。
常用检查 直肠指检、B超检查、病理检查等。
诊断要点
1. 早期可发现前列腺硬结，质硬如石，表面不平。
2. 晚期出现前列腺肥大的症状，如尿频、尿痛、尿流变细、排尿困难等，此时行直肠指检可发现腺体质硬而与周围组织固定，活动性差。
3. 前列腺特异性抗原（PSA）血清测定：患者血清PSA水平可增高，游离PSA与总PSA的比值降低；有转移时血清酸性磷酸酶可能增高。两者合并检查诊断符合率较高。
4. B超检查前列腺内低回声结节，但须与炎症或结石相鉴别。
5. 核素骨扫描较X线拍片常能早期显示转移病灶。
6. CT或MRI检查可显示前列腺形态改变、肿瘤及转移。
7. 前列腺穿刺活检，可作为确诊前列腺癌的方法。未能穿刺取出肿瘤组织不能否定诊断。
用药指导
1. 用药目的 提高治愈率。
2. 用药原则与常用药 由于本病的发生，可能与体内性激素含量有密切关系，因此内科治疗常用雌激素、抗雄激素、皮质激素及抗肿瘤药物多柔比星、表柔比星、顺铂等。
3. 伴有下列情况时的禁用、慎用、忌用、少用药 当同时患老年性骨质疏松症、手术后及各种长期消耗性疾病，需要雄激素时：禁用 丙酸睾酮（又名丙酸****素、睾酮丙酸酯），复方睾酮酯（又名超能特灵），庚酸睾酮，苯丙酸诺龙（又名多乐宝灵、苯丙酸去甲睾酮），美雄酮（又名去氢甲睾酮、大力补、甲睾烯龙）。
五、皮肤癌
皮肤癌是一种起源于上皮细胞的恶性肿瘤。常见的有：①基底细胞癌（起源于表皮与毛囊的基底层）；②鳞状细胞癌。
临床表现
1. 基底细胞癌损害表现为具有蜡样光泽的盘形斑块，中央往往结痂，痂下可有溃疡，边缘质地结实而卷起，有血疹排列为串珠状。
2. 鳞状细胞癌表现为红色的血疹、结节、斑块、肿块或溃疡，质地坚硬，常呈菜花样隆起，形成溃疡者，边缘可卷起。
常用检查 病理检查。最近，德国一科学家利用激光扫描技术和内镜观察技术，能够深入洞察皮肤深层细胞的状况，从而大大提高检查效果。
诊断要点 各类皮肤癌的早期表现多为红斑状皮损，伴有鳞片状脱屑或痂皮形成，仅凭肉眼观察非但难以区分其组织学类型，而且易与银屑病、湿疹等良性皮肤疾患相混淆，常需借助病理检查才能确诊。
用药指导
1. 用药目的 提高治愈率。
2. 用药原则与常用药 确诊后立刻用抗肿瘤药物治疗，如内服博来霉素或盐酸平阳霉素，外用氟尿嘧啶软膏。
3. 伴有下列情况时的禁用、慎用、忌用、少用药 当同时患白癜风、银屑病、蕈样肉芽肿，需要具有增加皮肤黑色素作用的光敏活性药时：禁用 甲氧沙林（又名敏白灵、甲氧补骨脂素），三甲沙林。
