第十四章 常见症状 (1)
症状，如发热、头晕等，是患者主观上的异常改变或陈述，也就是医生诊治疾病时对患者要问的一个病史内容。它既可能是某一种病特有的症状，也可能是多种疾病共有的临床表现。当出现某种症状后，不可滥用“对抗”药。正确的做法是，首先，通过各种方法，确诊为何种病，是何原因引起，再进行治疗。基于此，本章不再按前14章的格式，即“临床表现、常用检查、诊断要点和用药指导”等4个方面叙述，而是简单介绍几种常见症状的病因、诊断方法及用药指导（即应当禁用、忌用、慎用、少用的药）。
一、发热
正常人体温一般为36～37℃，成年人清晨安静状态下的口腔体温在36.3～37.2℃、****内体温36.5～37.7℃、腋窝体温36～37℃。发热是指致热原直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热减少，导致体温升高超过正常范围的情形。准确的定义，包含3个要点：①发热时间持续≥3周；②体温多次＞38.3℃；③经≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。
从某种意义讲，发热也有它的作用，如缩短疾病时间、增强抗生素的效果、使感染的传染性减弱。这些作用可以抵消发热时所经历的不舒服。
病因
发热是由于发热激活物作用于机体，进而导致内生致热原（EP）的产生并入脑作用于体温调节中枢，更进而导致发热中枢介质的释放继而引起体温调定点的改变，最终引起发热。常见的发热激活物有来自体外的外致热原细菌、病毒、真菌、螺旋体、疟原虫等，来自体内的抗原抗体复合物、类固醇等。内生致热原（EP）来自体内的产EP细胞，其种类主要有白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）、白细胞介素-6（IL-6）等。EP作用于位于POAH的体温调节中枢，致使正、负调节介质的产生。后者可引起体温调定点的改变并最终导致发热的产生。
诊断方法
原因不明发热的诊断原则是，对临床资料要综合分析判断，一般来说，热程长短对诊断具有较大的参考价值。
（一）病史与体格检查
详细询问病史（包括流行病学资料），认真系统地体格检查非常重要。如有明显寒战，常见于严重的细菌感染、疟疾、输血或输液反应等。如发热伴有剧烈头痛、呕吐、意识障碍及惊厥、脑膜刺激征等，应考虑脑炎、脑膜炎。
（二）分析热型
按温度高低（腋窝温度）分，有低热型（＜38℃）、中热型（38～39℃）、高热型（39～40℃）、超高热型（＞40℃）。按体温曲线形态分，有稽留热、弛张热、间歇热、双峰热、消耗热、波状热、不规则热等。
（三）区别感染性发热与非感染性发热
1.感染性发热具有以下特点：①起病急伴有或无寒战的发热；②全身及定位症状和体征；③血象：白细胞计数高于1.2×109/L，或低于0.5×109/L；④四唑氮蓝试验（NBT）：如中性粒细胞还原NBT超过20%，提示有细菌性感染；⑤C反应蛋白测定（CRP）：阳性提示有细菌性感染及风湿热，阴性多为病毒感染；⑥中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高：正常值为0～37，增高愈高愈有利于细菌性感染的诊断，应当除外妊娠。癌肿、恶性淋巴瘤者更有意义。
2.非感染性发热具有下列特点：①热程长，超过2个月，热程越长，可能性越大。②长期发热一般情况好，无明显中毒症状。③贫血、无痛性多部位淋巴结肿大、肝脾大。
（四）实验室和辅助检查
要根据具体情况，有选择地进行血象、尿常规、病原体检查（直接涂片、培养、特异性抗原抗体检测分子生物学检测等），X线、B型超声、CTMRI、ECT检查，组织活检（淋巴结、肝、皮肤黏膜）、骨髓穿刺等。
（五）发热鉴别诊断
1.急性发热
（1）呼吸道病毒性感染：本组疾病占急性呼吸道疾病的70%～80%。常见有流行性感冒、普通感冒、咽结膜热、疱疹性咽峡炎、细支气管炎、肺炎等。诊断主要依据临床表现、白细胞计数和X线检查及对抗生素的治疗反应等。
（2）严重急性呼吸综合征（SARS）：是一种由冠状病毒引起的以发热、呼吸道症状为主要表现的具有明显传染性的肺炎，重症患者易迅速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）而死亡。对于有SARS流行病学依据，有发热、呼吸道症状和肺部体征，并有肺部X线、CT等异常影像改变，能排除其他疾病诊断者，可以做出SARS临床诊断。在临床诊断的基础上，若分泌物SARS冠状病毒RNA（SARSCOVRNA）检测阳性，或血清SARSCOV抗体阳转或抗体滴度4倍及以上增高，则可确定诊断。
（3）肾综合征出血热：高度散发，有明显季节性，有直接或间接与鼠类及其排泄物接触史，具有发热、出血、肾损害三大主症及五期经过（发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期）。
（4）传染性单核细胞增多症：特点是发热、咽峡炎、颈后淋巴结肿大、肝脾大、白细胞计数正常或稍低，抗EBVIgM阳性，可明确诊断。
（5）流行性乙型脑炎：有严格季节性，特点为起病急、高热、意识障碍、惊厥、脑膜刺激征、脑脊液异常等。
（6）急性病毒性肝炎：具有明显消化道症状和乏力，如食欲缺乏、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区痛、尿黄、肝功能明显异常。
（7）斑疹伤寒：主要表现是起病急、稽留型高热、剧烈头痛，病后3～5天出现皮疹等。
（8）急性局灶性细菌性感染：此类疾病共同特点是高热、畏寒或寒战，伴有定位性症状。
（9）败血症：当遇到原因不明的急性高热，伴有恶寒或寒战、出汗、全身中毒症状重、白细胞增高与核左移、血中无寄生虫发现、无特殊症状体征，应考虑到本病。
2.长期高热
（1）结核病：以发热起病者有急性血行播散型肺结核、结核性脑膜炎、浸润型肺结核等原因不明的长期发热，如白细胞计数正常或轻度增高，甚至减少者应考虑到结核病。原发病变大多在肺部，及时做X线检查以助诊断。
（2）伤寒、副伤寒：夏秋季节，遇持续性发热1周以上者，应注意伤寒的可能。
（3）细菌性心内膜炎：凡败血症（尤其金黄色葡萄球菌所致）患者在抗生素治疗过程中突然出现心脏器质性杂音或原有杂音改变，或不断出现瘀斑或栓塞现象，应考虑到本病可能。
（4）肝脓肿：有细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿。
（5）原发性肝癌：临床特点是起病隐袭，早期缺乏特异症状，一旦出现典型症状则多属晚期。
（6）恶性淋巴瘤：包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。凡遇到未明原因的淋巴结肿大，按炎症或结核治疗1个月无效的发热，均应考虑本病的可能，确诊主要依靠病理检查。
（7）恶性组织细胞病：本病临床表现复杂，发热是常见的症状。有的病例似败血症伤寒。结核病、胆道感染等经过临床系统检查治疗均无效，至晚期才确诊。
（8）急性白血病：发热，经血涂片、骨髓检查可以确诊。
（9）类风湿关节炎：典型病例较易诊断。
（10）混合性结缔组织病（MCTD）：多见于女性，特点是具有红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎的临床表现，以发热症状明显。
3.长期低热腋窝温度达37.5～38℃持续4周以上，为长期低热，常见病因为：
（1）结核病：为低热的常见病因，以肺结核多见，早期无症状体征及时进行胸部X线检查。其次为肺外结核，如肝、肾、肠、肠系膜淋巴结、盆腔、骨关节结核等。
（2）慢性病灶感染：如副鼻窦炎、牙龈脓肿、前列腺炎、胆道感染、慢性盆腔炎等。以不规则低热多见，常伴有局部症状体征，当病灶清除后症状消失。
（3）艾滋病（AIDS）：是由人类免疫缺陷病毒（HIV）侵犯和破坏人体免疫系统，损害多个器官的全身性疾病。表现为长期不规则发热，慢性腹泻超过1个月，对一般抗生素治疗无效，消瘦，全身淋巴结肿大，反复细菌、真菌、原虫等感染。
（4）巨细胞病毒感染：可持续低热，类似传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎，依据抗CMVIgM检测诊断。
（5）甲状腺功能亢进：表现早期低热伴心悸、脉搏快、多汗、食欲亢进、消瘦、手颤、甲状腺肿大、局部杂音等。检测T3、T4、rT3等。对无突眼的甲状腺功能亢进需进行131I摄取试验以除外甲状腺炎时激素外溢引起血中T3、T4水平升高。
（6）恶性肿瘤：中年以上患者有不明原因低热、红细胞沉降率增快，应注意肿瘤检查，如原发性肝癌、肺癌、肾癌及结肠癌等。
（7）神经功能性低热：多见于青年女性，夏季明显。一日间体温相差＜0.5℃，清晨、上午体温升高，下午低，常伴有神经官能症症状，一般情况良好，体重无变化。虽经各种药物治疗无效，但可自愈。其诊断主要依据动态观察，排除各种器质性疾病。
（8）感染后低热：急性细菌性或病毒性感染控制后，仍有低热、乏力、食欲缺乏等，与患者自主神经功能紊乱有关。
4.反复发热
（1）布氏杆菌病：流行病学资料是诊断的重要依据，如发病地区、职业与病畜（羊、牛、猪）接触史，饮用未消毒牛、羊奶，进食未煮熟的畜肉史。临床表现为反复发作的发热，伴有多汗、游走性关节痛、神经痛、****炎、肝脾及淋巴结肿大等，血、骨髓培养阳性，血清凝集试验1∶100以上、免疫吸附试验1∶320以上，可助诊断。
（2）疟疾：以间日疟、三日疟较常见。遇阵发性寒战、高热、大汗，间日或间2日周期发作者及时查血涂片找疟原虫，可确诊。
（3）淋巴瘤：病变在内脏者，常表现为周期性发热（Pei-Ebstein热型）见于霍奇金病。有的浅表淋巴结肿大不显著而以深部淋巴结肿大压迫邻近器官出现的症状，如纵隔淋巴结肿大引起肺不张及上腔静脉综合征等。及时进行骨髓涂片检查找到Reed-Sternberg细胞或骨髓活检均有助诊断。
（4）回归热：临床表现为周期性发热、起病急，寒战、高热持续2～9天后体温骤降，大汗，无热期持续7～9天又突然高热，症状再出现，反复2～3次全身酸痛、肝脾大，重者有出血倾向、黄疸，结合发病季节，有体虱存在或有野外生活蜱叮咬史须考虑到本病。根据血、骨髓涂片找到回归热螺旋体即可确诊。
5.超高热当体温调节中枢功能衰竭时，人体各组织器官，尤其脑组织损伤严重，引起脑细胞变性，广泛出血，深度昏迷，于数小时内死亡。这类疾病有：①中暑或热射病。②中枢神经系统疾病，如病毒性脑炎、脑出血及下丘脑前部严重脑外伤等。③细菌污染血的输血反应。
用药指导
伴有下列情况时的禁用、慎用、忌用、少用药
（1）当患华支睾吸虫病，需要抗华支睾吸虫病药时：禁用六氯对二甲苯（又名血防-846）。
（2）当患蛔虫病，需要驱肠虫药时：禁用山道年［又名蛔蒿素、驱蛔素（本症急性者）］。
（3）当患血吸虫病，需要抗血吸虫病药时：慎用酒石酸锑钾（又名吐酒石）。
（4）当患精神病，需要抗精神病药时：慎用氟奋乃静。
（5）当患焦虑不安癫大发作失眠等病（征）时：慎用镇静催眠药。
（6）当使用中草成药时：忌用壮腰健肾丸（发热并周身疼痛者），大活络丸，龙牡壮骨冲剂。
（7）当预防相关传染病时：禁做预防接种。
二、头晕
头晕，是一种常见的脑部功能性障碍，也是临床常见的症状之一，为头昏、头胀、头重脚轻、脑内摇晃、眼花等的感觉。头晕可单独出现，但常与头痛并发。
以下是几种类型的头晕：①脑源性头晕，见于脑动脉硬化（如基底动脉硬化）或颈椎骨关节病引起的脑部血液循环障碍，或由此导致的一过性脑供血不足。其临床特点是头晕、睡眠障碍、记忆力减退三大症状。②心源性头晕，可见于急性心源性脑供血不足综合征，可表现头晕、眼花、胃部不适、晕厥等。③血管抑制性头晕，常因情绪紧张、疼痛、恐惧、出血、天气闷热、疲劳、空腹、失眠等而促发。患者常有头晕、眩晕、恶心、上腹部不适、面色苍白、出冷汗等自主神经功能紊乱。④药物中毒性头晕，以链霉素、新霉素、卡那霉素、庆大霉素等的中毒为多见。患者除头晕外，还有眩晕和耳蜗神经损害所致的感音性耳聋。
病因
可由多种原因引起，最常见于发热性疾病、高血压病、脑动脉硬化、颅脑外伤综合征、神经症等。此外，还见于贫血、心律失常、心力衰竭、低血压、药物中毒、尿毒症、哮喘、烟酒过量等。抑郁症早期也常有头晕。
诊断方法
对头晕的病人，应详细了解病史和作全面的体格检查，必要时应做听力检查、前庭功能检查、眼底检查，并适当选做脑脊液检查、头颅或颈椎X线摄影、心电图、脑电图及颅脑CT扫描等。
用药指导
