第二章 循环系统疾病 (2)
正常人心跳次数是60～100/min，＜60/min就称为心动过缓。心动过缓有几种类型，最常见的是窦性心动过缓。窦性心动过缓可分为病理性及生理性两种。生理性窦性心动过缓是正常现象，一般心率及脉搏在50～60/min，运动员可能会出现40/min的心率。因疾病或药物原因导致迷走神经兴奋，使窦房结发出的心搏冲动减慢者，心率或脉搏＜50/min，为病理性。
临床表现 如心率低于40/min时常可引起心绞痛、心功能不全或晕厥等症状，心电图显示窦性P波，P波速率＜60/min，P-R间期＞0.12s。
常用检查 心电图。
诊断要点 依据临床表现和心电图检查可确诊。
用药指导
1. 用药目的 控制症状，去除病因。
2. 用药原则与常用药 如心率≥50/min，无症状者，无需治疗。心率＜40/min，且出现症状者可用提高心率药物，如阿托品或异丙肾上腺素。
3. 伴有下列情况时的禁用、慎用、忌用、少用药
（1）当同时患其他类型的心律失常，需要抗心律失常药时：禁用 阿普林定（又名安搏律定、茚满丙胺、茚丙胺、安室律定），奎尼丁，利多卡因（又名昔罗卡因），胺碘酮（又名乙胺碘呋酮、安律酮），美西律（又名慢心律、慢心利、脉律定、脉克定），普罗帕酮（又名心律平、丙胺苯丙酮、苯丙酰丙心安），氟卡尼（又名氟卡胺）。慎用 劳卡尼（又名氯卡胺）。
（2）当同时患过敏性休克、支气管痉挛哮喘、低血压，需要抗休克的血管活性药时：禁用 去氧肾上腺素（又名新福林、苯福林）。
（3）当同时患高血压、劳力型心绞痛、与交感神经兴奋有关的各种心律失常，需要(受体阻断药时：禁用 甲吲洛尔（又名甲吲哚心安），普萘洛尔（又名心得安），氧烯洛尔（又名心得平、烯丙氧心安），阿普洛尔（又名心得舒、烯丙洛尔），波引洛尔，美托洛尔（又名麦多洛尔、美多心安、倍他乐克），阿替洛尔（又名氨酰心安）。
（4）当同时患重症肌无力、进行性肌营养不良、小儿麻痹后遗症、儿童脑型麻痹、多发性神经炎脊神经根炎等，需要骨骼肌松弛药及其对抗药时：慎用 加兰他敏［又名强肌片、尼瓦林（因可致心动过缓）］。
（5）当同时患有眼科疾病，需要用药时：禁用 眼科用药中的噻吗心安（又名噻吗洛尔），左旋丁萘酮心安。
四、房室传导阻滞
房室传导阻滞是指心跳冲动从心房到心室的传导过程发生障碍，使冲动部分或全部不能通过，根据其阻滞程度分一度、二度、三度。
临床表现 一度、二度房室传导阻滞很少有自觉症状，三度房室传导阻滞患者往往自觉疲劳、软弱、体力活动后气喘、头晕。心率慢而规则，收缩压增高，脉压增宽。
常用检查 心电图。
诊断要点 依据临床表现和心电图检查确诊。
用药指导
1. 用药目的 控制症状，去除病因。
2. 用药原则与常用药 根据病因和阻滞程度选用不同的治疗方法。如与迷走神经张力增高有关的，可用阿托品；各种心肌炎、心肌梗死可用激素、抗感染药、抗风湿药等。一度、二度房室传导阻滞者可不服药。但二度房室传导阻滞心室脱漏较多者及三度房室传导阻滞患者，可用异丙肾上腺素、麻黄碱或阿托品，并同时用泼尼松。
3. 伴有下列情况时的禁用、慎用、忌用、少用药
（1）当同时患心律失常，需要抗心律失常药时：禁用 胺碘酮，丙吡胺（又名异吡胺、双异吡胺），利多卡因（又名昔罗卡因），阿普林定（又名安搏律定、茚满丙二胺、茚丙胺、安室律定），妥卡尼（又名妥卡胺、室安卡因、妥克律），普罗帕酮，美西律，门冬氨酸钾镁（又名门冬酸钾镁、天冬钾镁、脉安定），普鲁卡因胺，奎尼丁，普拉洛尔（又名心得宁、醋心安）。
（2）当同时患高血压、劳力型心绞痛、与交感神经兴奋有关的各种心律失常，需要(受体阻断药时：禁用 甲吲洛尔，普萘洛尔（又名心得安），氧烯洛尔（又名心得平、烯丙氧心安），阿普洛尔（又名心得舒、烯丙洛尔），波吲洛尔，美托洛尔（又名麦多洛尔、美多心安、倍他乐克），阿替洛尔（又名氨酰心安）。
（3）当同时患间歇性跛行、夜间痉挛、静息时疼痛、初发坏疽、营养不良性溃疡、雷诺综合征、糖尿病性动脉病变和手足发绀等， 需要血管扩张药时：禁用 草酸萘呋胺。
（4）当同时患室上性心律失常、典型及变异型心绞痛、轻度与中度高血压等，需要钙通道阻滞药时：禁用 地尔硫（又名硫氨酮、哈氮）。
（5）当同时患青光眼、高眼压，需要具有降低眼内压作用的药时：禁用 噻吗洛尔（又名噻吗心安），左布诺洛尔（又名左旋丁萘酮心安）。
（6）当使用中草成药时：忌用 八厘麻黄素。
五、心肌梗死
心肌梗死亦称心肌梗塞，系因冠状动脉急性闭塞，使部分心肌严重持久的缺血而局部坏死。
临床表现
1. 疼痛 这是最先出现的症状，常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，患者常烦躁不安、大汗淋漓、恐惧，有濒死之感。在我国有1/6～1/3的患者疼痛的性质及部位不典型，如位于上腹部，常被误认为胃溃疡穿孔或急性胰腺炎等急腹症；位于下颌或颈部，常被误认为骨关节病。部分患者无疼痛，多为糖尿病患者或老年患者，一开始即表现为休克或急性心力衰竭；少数患者在整个过程中都无疼痛或其他症状，而事后才发现得过心肌梗死。
2. 全身症状 主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24～48h出现，体温一般在38℃左右，很少超过39℃，持续1周左右。
3. 胃肠道症状 约1/3有疼痛的患者，在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关；肠胀气也不少见；重症者可发生呃逆。
4. 心律失常 见于75%～95%的患者，多发生于起病后1～2周内，尤其24h内。心电图可呈现弥漫性异常。
5. 低血压和休克 疼痛期中，会导致血压下降，可持续数周后再上升，且常不能恢复以往的水平。如疼痛缓解而收缩压低于80mmHg，患者烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克的表现。
6. 心力衰竭 主要是急性左心衰竭，可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克好转阶段出现。发生率为20%～48%，为梗死后心脏收缩力显著减弱和顺应性降低所致。患者出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等，严重者可发生肺水肿或进而发生右心衰竭的表现，出现颈静脉怒张、肝肿痛和水肿等。右心室心肌梗死者，一开始即可出现右心衰竭的表现。
常用检查
1. 白细胞计数发病1周内白细胞可增至10000～20000/ mm3，中性粒细胞多在75%～90%，嗜酸性粒细胞减少或消失。
2. 红细胞沉降率增快，可维持1～3周。
3. 血清酶测定血清肌酸磷酸激酶（CK或CPK）发病6h内出现，24h达高峰，48～72h后消失，阳性率达92.7%。谷草转氨酶（AST或GOT）发病后6～12h升高，24～48h达高峰，3～6天后降至正常。乳酸脱氢酶（LDH）发病后8～12h升高，2～3d达高峰，1～2周才恢复正常。近年来还用(-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）、(-谷酰基磷酸转肽酶（γ-GTP）、丙酮酸激酶（PK）等。肌酸磷酸激酶有3种同工酶，其中CK-MB来自心肌，其诊断敏感性和特异性均极高，分别达到100%和99%，它升高的幅度和持续的时间常用于判定梗死的范围和严重性。乳酸脱氢酶有5种同工酶，其中LDH1来源于心肌，在急性心肌梗死后数小时总乳酸脱氢酶尚未出现前就已出现，可持续10天，其阳性率超过95%。
4. 尿肌红蛋白在梗死后5～40h开始排泄，持续平均可达83h。血清肌红蛋白的升高出现时间在4h左右，多数24h即恢复正常。
5. 心电图和心向量图检查。心电图有进行性和特征性改变，对诊断和估计病变的部位、范围和病情演变，都有很大帮助。心电图波形变化包括三种类型：①坏死区的波形面向坏死心肌的导联，出现深而宽的Q波；②损伤区的波形面向坏死区周围的导联，显示抬高的ST段；③缺血区的波形面向损伤区外周的导联，显示T波倒置。
6. 其他血清肌凝蛋白轻链或重链、血清游离脂肪酸，在急性心肌梗死后均增高。血清游离脂肪酸显著增高者易发生严重室性心律失常。此外，急性心肌梗死时，由于应激反应，血糖可升高，糖耐量可暂降低，2～3周后恢复正常。
诊断要点
1. 主要依靠临床表现与实验室检查。心电图检查不仅对确诊有重大的价值，而且可以判别梗死的位置及其范围。
2. 虽无剧烈而持久的胸骨后疼痛，但高龄患者突然发生急性心力衰竭、休克、晕厥、心室性心动过速、上腹胀痛或呕吐等症状又无其他病因证据者，或原有高血压又突然血压降低而无原因可寻者，或手术后无外出血等原因的休克患者，均应首先考虑心肌梗死。
3. 注意与心绞痛、急性非特异性心包炎、肺动脉栓塞、主动脉夹层动脉瘤及急性胆囊炎、急性胰腺炎、胃或十二指肠溃疡穿孔等外科急腹症相鉴别。
用药指导
1. 用药目的 本病病死率为30%～40%。因此，降低病死率是治疗用药的首位。
2. 用药原则与常用药 应住院治疗。
（1）限制及缩小梗死面积药物：①硝酸甘油，静脉滴注，在低血压、低血容量或心动过速时慎用；②(受体阻断药，宜用于血压高、心率快、ST段上升明显、胸痛者。禁用于心力衰竭、低血压及缓慢型心律失常；③钙通道阻滞药，目前无证据表明可缩小心肌梗死面积。如合并严重高血压或冠脉痉挛可选用硝苯地平、硫氮酮，用时应注意有关禁忌证。
（2）溶栓药物：链激酶、尿激酶及组织型纤溶酶原激活药。
（3）降血脂药物：多烯康、诺衡、降脂异丙酯、烟酸。
（4）已发生心源性休克者，可选用升压药多巴胺、间羟胺、异丙肾上腺素，尚可用美芬丁胺（恢压敏）。氢化可的松或地塞米松、强心药及抗凝药则应视情况使用。
（5）另外，应及时发现和处理心律失常。
3. 伴有下列情况时的禁用、慎用、忌用、少用药
（1）当同时患各种急性疼痛、癌症疼痛、肌痛及手术后疼痛，需要镇痛药时：禁用 喷他佐辛（又名镇痛新、戊唑星），奈福泮（又名甲苯唑辛、平痛新）。
（2）当同时患高血脂，需要降血脂药时：禁用 依托贝特（又名益多酯、乙羟茶碱安妥明酯）。
（3）当同时患冠状动脉功能不全、心绞痛、陈旧性心肌梗死等，需要抗心绞痛药时：禁用 曲美他嗪（又名三甲氯苄嗪、心康宁）。忌用 地拉（又名克冠、扩冠嗪、双酯嗪、克冠二氮）。慎用 硝酸甘油（又名三硝酸甘油酯），异山梨酯［又名消心痛、硝酸脱水山梨醇酯、硝酸异山梨醇（本症急性者）］。
