第二章 循环系统疾病 (3)
（4）当同时患周围血管性疾病，如血栓闭塞性脉管炎、脑血管障碍、血管神经性头痛、视网膜血管性疾病；大脑功能性疾病，如脑血栓形成、脑血管痉挛及脑卒中后遗症、脑外伤和脑手术后遗症等，需要血管扩张药时：禁用 己酮可可碱，尼可占替诺（又名脑脉康、脉栓通、占替诺烟酸盐、烟胺羟丙茶碱、羟丙茶碱烟酸酯），苯丙酚胺。慎用 莫西赛利。
（5）当同时患过敏性休克、支气管痉挛哮喘、低血压，需要抗休克的血管活性药时：禁用 异丙肾上腺素（又名喘息定、治喘灵）。
（6）当同时患冠心病心绞痛，需要钙通道阻滞药时：禁用 利多氟嗪（又名立得安）。
（7）当同时患高血压，需要抗高血压药时：禁用 氯化异桑大明，喷吐林铵（又名酒石酸五烷双吡铵）。
（8）当同时患心律失常，需要抗心律失常药时：禁用 奎尼丁。
（9）当同时患急慢性心力衰竭及室上性心动过速，需要强心药时：慎用 布拉地辛钠，去****毛花苷（又名去****毛花苷丙、毛花强心丙、西地兰-D），洋地黄及其制剂******（又名狄戈辛、狄高辛），洋地黄毒苷［又名狄吉妥辛（因可加强流出道肥厚心肌的收缩，使梗死加重）］。
（10）当同时患抑郁症，需要抗抑郁症药时：禁用 马普替林（又名麦普替林、路滴美）。
（11）当同时患支气管哮喘、喘息性支气管炎、慢性阻塞性支气管炎，需要平喘药时：禁用 瑞普特罗（又名茶丙喘灵）。忌用 氨茶碱（又名乙二胺茶碱、茶碱乙烯双胺）。
（12）当同时患癌症、妇产科意外、严重肝病所致岀血，需要止血药时：慎用 氨甲苯酸（又名止血芳酸）。
（13）当同时患便秘，需要用药时：禁用 泻药。
（14）当同时患青光眼、高眼压，需要具有降低眼内压作用的药时：禁用 噻吗洛尔（又名噻吗心安）。
六、心绞痛
心绞痛又称狭心症，是冠状动脉供血不足，急剧的心肌暂时性缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征，多见于40岁以上男性 。
根据世界卫生组织“缺血性心脏病的命名及诊断标准”，将心绞痛分为劳累性和自发性两大类。结合近年对心绞痛患者深入观察提出的一些类型，将心绞痛归纳为三大类。
1. 劳累性心绞痛 是由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的心绞痛，包括3种类型：①稳定型劳累性心绞痛，简称稳定型心绞痛，亦称普通型心绞痛，是最常见的心绞痛；②初发型劳累性心绞痛，简称初发型心绞痛；③恶化型劳累性心绞痛，简称恶化型心绞痛，亦称进行性心绞痛。
2. 自发性心绞痛 心绞痛发作与心肌需氧量无明显关系，与劳累性心绞痛相比，疼痛持续时间一般较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解，包括4种类型：①卧位型心绞痛，亦称休息时心绞痛；②变异型心绞痛；③中间综合征，亦称冠状动脉功能不全；④梗死后心绞痛。
3. 混合性心绞痛 劳累性和自发性心绞痛混合出现，由冠状动脉的病变使冠状动脉血流储备固定地减少，同时又发生短暂的再减损所致，兼有劳累性和自发性心绞痛的临床表现。有人认为这种心绞痛在临床上甚常见。
近年来，临床上较为广泛地应用不稳定型心绞痛一词，指介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床状态，包括了初发型、恶化型劳累性心绞痛，和各型自发性心绞痛在内。其病理基础是在原有病变上发生冠状动脉内膜下出血、粥样硬化斑块破裂、血小板或纤维蛋白凝集、冠状动脉痉挛等。
按劳累时发生心绞痛的情况，又可将心绞痛的严重程度分为4级。①Ⅰ级：日常活动时无症状。较日常活动重的体力活动，如平地小跑步、快速或持重物上三楼、上陡坡等时引起心绞痛。②Ⅱ级：日常活动稍受限制。一般体力活动，如常速步行1.5～2km、上三楼、上坡等即引起心绞痛。③Ⅲ级：日常活动明显受损。较日常活动轻的体力活动，如常速步行0.5～1km、上二楼、上小坡等即引起心绞痛。④Ⅳ级：轻微体力活动（如在室内缓行）即引起心绞痛，严重者休息时亦发生心绞痛。
临床表现 典型心绞痛发作是突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达环指和小指，偶可伴有濒死的恐惧感觉，往往迫使患者立即停止活动，重者还出汗。疼痛历时1～5min，很少超过15min；休息或含有硝酸甘油片，在1～2min内（很少超过5min）消失。常在体力劳累、情绪激动（发怒、焦急、过度兴奋）、受寒、饱食、吸烟时发生贫血、心动过速或休克亦可诱发。不典型的心绞痛，疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部，放射至颈、下颌、左肩胛部或右前胸，疼痛可很快或仅有左前胸不适发闷感。
常用检查
1. 心电图。
2. 冠状动脉造影、超声检查、血管镜检查。
3. 放射性核素检查。
诊断要点 据典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可确定诊断。发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置（变异型心绞痛者则有关导联ST段抬高），发作过后数分钟内逐渐恢复。心电图无改变的患者可考虑做负荷试验。发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变；如仍不能确诊，可多次复查心电图、心电图负荷试验或24h动态心电图连续监测，如心电图出现阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊。诊断有困难者可做放射性核素检查或考虑行选择性冠状动脉造影。考虑施行外科手术治疗者则必须行选择性冠状动脉造影。冠状动脉内超声检查可显示管壁的病变，对诊断可能更有帮助。冠状动脉血管镜检查也可考虑。
在我国，心绞痛患者发作时的表现常不典型，因此在判断胸部不适感或疼痛是否为心绞痛时，需谨慎从事。近年国外学者也强调心绞痛一词不完全代表痛，患者对心肌缺血缺氧的感觉可能是痛以外的另一些感觉，因而可能否认感觉疼痛。下列几方面有助于临床上判别心绞痛。
1. 性质 心绞痛应是压榨紧缩、压迫窒息、沉重闷胀性疼痛，而非刀割样尖锐痛或抓痛、短促的针刺样或触电样痛或昼夜不停的胸闷感觉。其实也并非“绞痛”。在少数患者可为烧灼感、紧张感或呼吸短促伴有咽喉或气管上方紧压感。疼痛或不适感开始时较轻，逐渐增剧，然后逐渐消失，很少为体位改变或深呼吸所影响。
2. 部位 疼痛或不适处常位于胸骨或其邻近，也可发生在上腹至咽部之间的任何水平处，但极少在咽部以上。有时可位于左肩或左臂，偶尔也可伴于右臂、下颌、下颈椎、上胸椎、左肩胛骨间或肩胛骨上区，然而位于左腋下或左胸下者很少。对于疼痛或不适感分布的范围，患者常需用整个手掌或拳头来指示，仅用一手指的指端来指示者极少。
3. 时限 1～15min，多数3～5min，偶有达30min的（中间综合征除外），疼痛持续仅数秒钟或不适感（多为闷感），持续整天或数天者均不似心绞痛。
4. 诱发因素 以体力劳累为主，其次为情绪激动。登楼、平地快步走、饱餐后步行、逆风行走，甚至用力排便或将臂举过头部的轻微动作，暴露于寒冷环境、进冷饮、身体其他部位的疼痛，以及恐怖、紧张、发怒、烦恼等情绪变化，都可诱发。晨间痛阈低，轻微劳力如刷牙、剃须、步行即可引起发作；上午及下午痛阈提高，则较重的劳力亦可不诱发。在体力活动后而不是在体力活动的当时发生的不适感，不似心绞痛。体力活动再加情绪活动，则更易诱发。自发性心绞痛可在无任何明显诱因下发生。
5. 硝酸甘油的效应 如舌下含有硝酸甘油片有效，心绞痛应于1～2min内缓解（也有需5min的，要考虑到患者可能对时间的估计不够准确）。对卧位型心绞痛，硝酸甘油可能无效。
此外，应注意与心脏神经官能症、急性心肌梗死及严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿热或其他原因引起的冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形等引起的心绞痛及肋间神经痛相鉴别。如为不典型的心绞痛，还需与食管病变、膈疝、溃疡病、肠道疾病、颈椎病等所引起的胸、腹疼痛相鉴别。
用药指导
1. 用药目的 控制症状，去除病因。
2. 用药原则与常用药
（1）发作时的治疗药物，可使用起效快的硝酸酯制剂。
①硝酸甘油：可用0.3～0.6mg片剂，置于舌下含化，使迅速为唾液所溶解而吸收，1～2min即开始起作用，约0.5h后作用消失。对约92%的患者有效，其中76%在3min内见效。延迟见效或完全无效时提示患者并非患冠心病或患严重的冠心病，也可能所含的药物已失效或未溶解，如属后者可嘱患者轻轻嚼碎之继续含化。长期反复应用可由于产生耐药性而效力减低，停用10d以上，可恢复有效。近年还有喷雾剂和胶囊制剂可用。不良作用有头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降，因此第一次用药时，患者宜取平卧位，必要时吸氧。
②二硝酸异山梨醇（消心痛）：可用5～10mg，舌下含化，2～5min见效，作用维持2～3h。或用喷雾剂喷入口腔，每次1.25mg，1min见效。
③亚硝酸异戊酯（Anylnitrite）：为极易气化的液体，盛于小安瓿内，每安瓿0.2ml，用时以手帕包裹敲碎，立即盖于鼻部吸入。作用快而短，于10～15s内开始，几分钟即消失。本药作用与硝酸甘油相同，其降低血压的作用更明显，宜慎用。同类制剂还有亚硝酸辛酯（Octylnitrite）。
④在应用上述药物的同时，可考虑用镇静药。
（2）缓解期的治疗，可使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合应用下列药物。
①硝酸酯制剂，如硝酸异山梨醇、四硝酸戊四醇酯、长效硝酸甘油制剂。
②(受体阻断药，如普萘洛尔、氧烯洛尔、阿普洛尔、吲哚洛尔、索他洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔、纳多洛尔等。
③其他治疗。低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉注射液，作用为改善微循环的灌流，可用于心绞痛的频繁发作。抗凝药，如肝素、溶血栓药和抗血小板药可用于治疗不稳定型心绞痛。兼有早期心力衰竭者，治疗心绞痛的同时宜用快速作用的洋地黄类制剂。
3. 伴有下列情况时的禁用、慎用、忌用、少用药
（1）当同时患高血压，需要抗高血压药时：禁用 肼屈嗪（又名肼苯哒嗪、肼酞嗪），二氮嗪［又名降压嗪、氯苯甲噻二嗪（此二药因可诱发本症）］。
（2）当同时患过敏性休克、支气管痉挛哮喘、低血压需要抗休克的血管活性药时：禁用 肾上腺素（又名副肾素），******（又名******），异丙肾上腺素（又名喘息定、治喘灵）。
（3）当同时患重症肌无力症、进行性肌营养不良、小儿麻痹后遗症、儿童脑型麻痹、多发性神经炎及脊神经根炎等，需要骨骼肌松弛药及其对抗药时：禁用 加兰他敏（又名强肌片、尼瓦林），****胆碱，卡巴胆碱（又名氨甲酰胆碱），新斯的明，斯的蒙南。
