第1章 冠心病的病理机制 (3)
（3）心率对CBF（冠脉血流量）的双重影响：由于心舒期是CBF最多的阶段，心动周期的缩短主要使心舒期缩短，因此，心率加快可使CBF减少；但另一方面，心率加快时伴随的心肌代谢增加，可引起冠脉扩张而抵消前一作用。同样，心率减慢、舒张时间延长所致CBF增加的作用，可被心肌代谢降低引起CBF的减少作用所抵消。
（4）血液黏滞性：正常时血液黏滞性对CBF的影响不明显，但冠状动脉已有部分狭窄致使供血量不足者，血液黏滞性的增加使冠脉阻力增大，特别高脂餐后，血液含脂量较多，增加了血液黏滞性，有人认为这可能是高脂餐后心绞痛发生率变高的一个因素。
4．冠状循环的调节
（1）神经调节：冠状血管受交感神经和副交感神经双重支配。刺激交感神经，可使冠脉先收缩后舒张。初期出现的冠脉收缩，乃由于交感神经对冠脉的直接作用；而后期出现的冠脉舒张，则是由于心肌活动加强、代谢产物增多造成的继发性反应。缩血管作用往往被强大的继发性舒血管作用所掩盖，因此，刺激交感神经常表现为冠脉舒张。
迷走神经对冠脉的直接作用是使冠脉舒张。但在完整体内，刺激迷走神经对冠脉血流量的影响较小，这可能是其扩张冠脉的作用被心肌活动减弱、代谢产物减少引起的继发性缩血管作用所掩盖。用起搏心率和冠脉内恒压灌注条件下，刺激迷走神经可导致大冠脉舒张CBF增加，同理，为排除心脏收缩对冠脉的挤压力，采用心脏停搏或心室颤动办法，此时刺激心交感神经，冠脉出现先收缩后舒张的效应。运用(受体阻滞药排除变力性和变时性效应，再刺激交感神经，冠脉阻力增加，提示交感神经对冠脉的原发作用是使冠脉收缩，该作用可被(受体阻滞药消除。表明冠脉上有(受体（起缩血管作用）和(受体（起舒血管作用）。
（2）体液调节及其他因素的影响
①低氧：这是调节冠脉血流量最敏感的因素，其效果极为明显，低氧反应的发生，可使其他调节因素受到掩盖。当冠状血管中的氧含量降低1%，冠脉血流量明显增加，可增加到5倍以上。在动物实验中，将支配心脏的神经切断，这一反应仍然存在。这属“自家调节”反应之一。其原因是由于在低氧时ATP分解为ADP和AMP，5&apos-核苷酸酶使AMP分解为腺苷，腺苷有很强的扩血管作用。
②H＋和CO2：当心肌代谢增加时，所产生的H＋和CO2增多，可直接使冠状血管舒张。
③去甲肾上腺素和肾上腺素：两者均有促进心肌代谢的作用，因代谢产物的增加可扩张冠脉。其中以肾上腺素的作用为强。
④血管升压素和血管紧张素Ⅱ：两种激素均可使冠脉收缩，冠脉血流量减少。
⑤甲状腺素：促进心肌代谢，使耗氧量增加，故冠脉扩张，血流量增加。
神经、体液因素主要通过改变冠状小动脉口径调节心肌供血量，两者比较，以体液调节更为重要。且神经调节主要是通过代谢产物间接发挥作用。实验证明，冠脉血流量和心肌代谢水平成正比。在代谢产物中，尤其是腺苷，是扩张冠脉的主要因素。因此，在正常情况下，心肌代谢水平的高低决定了冠脉血流量的多少。但冠状动脉硬化患者，心肌代谢的增强难以使硬化的冠脉扩张，因此可发生心肌缺血。
（3）大小冠脉和狭窄冠脉的调节特点
①大冠脉的调节特点：大冠脉—导流血管，不受心脏收缩的压迫，对神经递质敏感，有丰富的(受体，也有(受体；大冠脉是粥样硬化的好发部位，是冠脉狭窄的主要部位。
②小冠脉的调节特点：小冠脉—壁内血管，以与主支成直角方向从心外膜穿入心肌，心脏收缩时易受压迫，CBF在收缩期显著减少，而舒张期CBF明显增加，时相性非常明显。小冠脉是调节冠脉阻力和CBF的主要部位，以(受体占优势，也有(受体（预先用(受体阻滞药处理后，小冠脉收缩作用大于大冠脉）。
③狭窄冠脉反应性的改变：舒血管能力严重受损与冠状动脉内皮受损有关。ACh舒张动脉平滑肌需要以血管内皮细胞的存在为前提。ACh首先作用于内皮细胞M受体，进而释放内皮血管舒张因子（EDRF），然后再作用于平滑肌，导致血管舒张。在动物实验中也证实，用气球扩张正常犬胃，可以引起冠脉血流量增加。但在狭窄冠脉犬中，同样运用ACh或扩张胃，则引起狭窄冠脉收缩或痉挛。CBF减少与狭窄冠脉的内皮受损、内皮细胞释放的EDRF和PGI2减小有关。也可能和代谢性调节物质耗竭或EDRF释放减少有关。
④重度冠脉狭窄时神经调节又变得重要：冠状动脉狭窄时，交感与副交感神经兴奋均可导致狭窄加重、冠脉血流量减少，诱发冠状动脉痉挛，其机制可能与(肾上腺素受体的数量和（或）亲和性增加、(肾上腺素受体的反应性减少有关。也可能和代谢性调节物质耗竭或EDRF释放减少有关。
二、冠心病诊疗现状
医学对于客观的心脏解剖结构和血液循环知识的了解，历史还很短。而其中有关冠心病的重要知识，如动脉硬化、冠状动脉结构、心脏节律与电传导、全面的心肌供血途径、侧支循环等，则历史更加短暂，甚至有很多至今仍不清晰。
冠心病的理论认识和防治手段的大发展，尤其是以旁路移植为代表的冠心病外科治疗术等，严格讲只是最近几十年的事情。冠心病防治的发展，其理论研究、临床治疗和流行病学防治等互相联系，互相促进，无法简单地加以割裂。以下我们尝试着以一个概括的思路，简要提示人类对于冠心病防治的发展路线。以下主要涉及4个方面，分别是冠心病的理论基础、外科治疗、介入治疗、溶栓、流行病学研究与冠心病预防等。
1．理论基础 哈维于1628年出版心血运动论，这才使关于血液循环的一切疾病有了科学研究的基础。直到1768年，整整140年之后，赫伯登（W．Heberden）才科学记述了心绞痛（angina pectoris）。大约又过去40年，1804年，斯卡帕（Scarpa）记述了动脉硬化症。1903—1906年，爱因托芬（Willem．Einthoven，1860—1927）发明弦线电流计，制成心电图机。到此时，距离哈维建立科学的血液循环理论，已经过去大约300年。虽然这些都是心脏病学发展的重要基础，都是里程碑意义的创造，但对于患者来说还没有现实意义的重大突破，因为患者更关心的是如何治疗心脏病。
2．外科治疗 以一个冠心病患者的视角，最值得关注的当然是具体可操的疾病治疗手段，尤其是直接有效的外科治疗。1916年，Jonnesco切除颈、胸交感神经治疗心绞痛；1926年，Boas施行甲状腺全部切除术，企图通过降低新陈代谢减轻缺血心肌的负荷；1935年，Beck和Tichy施行胸大肌与心肌固定缝合术，希望形成的粘连能给心肌供血。此后，心包膜、大网膜、肺、空肠、胃、脾等组织和器官均用于与心肌做固定缝合术。有的外科医师还运用心包腔内敷撒滑石粉、石棉粉等促进心包粘连的形成。这些尝试在今天看来笨拙无效，甚至可笑，但这些都是冠心病治疗手段的重要尝试，而且，距离今天才仅仅70余年。
由于类似的种种尝试效果都不满意，1955年起，医学界开始研究直接对冠状动脉施行手术以改善心肌血供。1958年，Sone选择性冠状动脉造影成功，推动了冠心病现代外科治疗的进程。临床医师利用这项技术，可以在术前对患者病变冠状动脉的狭窄部位、范围、程度及左心室功能等情况有一精确的认识，作为手术选择的解剖依据。终于在1967年，Favaloro和Effoer首次进行主动脉-冠状动脉大隐静脉移植手术获得成功，翻开了冠心病外科治疗的新的一页。这是冠心病外科治疗的突破，也是整个冠心病学最重要的进展。从某种意义上，这一技术进展才足以令冠心病患者眼前一亮。
3．介入治疗 冠心病介入治疗是当下冠心病治疗的另一亮点，不但占据着重要地位，而且应用越来越广泛。经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA）1977年始用于临床，标志着冠心病介入治疗时代的开始。之后，PTCA技术不断改进，日臻完善，适应证不断扩大，历经二十余年，发展成为一组“经皮冠状动脉成形术”（percutaneous coronary intervention，PCI）。已成为冠心病介入治疗的基本手段，是目前应用最多的心血管病介入治疗技术。
4．溶栓 冠心病溶栓治疗涉及血栓理论的确立与药学发展。血栓形成和AMI的因果关系的争论延续近200年，直到1980年，De Wood以冠脉造影证实在AMI后4h内86%的患者冠脉中有血栓形成，这才肯定了血栓形成是AMI的原因而非后果。继而，溶栓成为全球对AMI治疗的热点。溶栓治疗目的是尽快使血栓溶解，使冠脉再通以挽救濒死心肌、保护心功能。在这一理论指导下，又涉及许多溶栓药物的研发，包括尿激酶（UK）、链激酶（SK）、组织型纤溶酶原激活剂（tPA）、****化纤溶酶原链激酶激活复合物（APSAC）等。
5．流行病学研究与冠心病预防 伴随治疗手段的日新月异，高新技术的副作用—昂贵医疗费问题也日渐显著。探讨冠心病防治的发展，不能回避冠心病作为慢性病及“富贵病”的性质。生活方式等因素与冠心病之间的密切联系已经得到流行病学证实，而同时，流行病学已成为预防心脏病学的基础学科。30年以来它通过改变人们的生活方式，促进了医疗水平的提高，为降低冠心病、脑卒中病死率做出了重要贡献。美国心脏协会报道1981年美国AMI死亡65万人，50%为住院前猝死。由于采取对已知危险因子如高血压、高血脂、吸烟和改变生活方式等预防措施，1994年死于冠心病者已下降为481 458人。Hunik总结1980—1990年美国冠心病死亡率下降的原因，25%归功于一级预防，29%归功于二级预防，43%归功于治疗的进步。可见流行病学在冠心病防治当中具有确实效果，而且所占比例非常之高。这也就进一步提示广大冠心病患者，以及医护人员，不能将目光单纯盯在高新技术之上，对于患者和潜在患者而言，预防可能是更加关键有效的措施。
