（三）痰瘀互结 (3)
7月6日三诊：自述服药期间无明显胸闷心慌之感，夜尿减少，入睡好转，舌黯红，脉细弦不齐。嘱守方再配丸药继服。随诊3年，病情稳定。
按：冠心病以心悸怔忡、脉律不整为主症者，以气阴两虚兼瘀血阻络以为多见，治疗常用生脉散加减以益气生津，养血复脉。本案除心慌、脉律不整外，兼有头晕乏力、腰酸膝软、失眠多梦、大便干燥等肝肾阴虚为主症。故方中以沙参或西洋参代人参，合用杞菊地黄汤以益气养阴，滋补肝肾，加当归、川芎、丹参、生山楂等活血通脉，气血并治，阴阳平调、调理气血而达扶正祛邪之目的。
医案出处：《祝谌予临证验案精选》
验案5 心虚胆怯、痰热上扰
钱某，女，52岁。
患惊悸胆怯，最怕天空打雷声音，每当阴云四布，雷霆将作之时，令其子女环守身旁，执其手，捂其头，始觉心情安定，否则一声雷响，则昏绝仆地，不知人事。患者身体肥硕，经常头晕，胸满，呕吐痰涎，睡眠极差，舌体胖大，舌苔微黄，脉来沉弦而滑。
此证为胆气虚怯，痰热浊邪上扰于心所致。治当利胆化痰，镇惊安神为先。方以温胆汤加味。
竹茹20g，半夏18g，陈皮12g，生姜14g，珍珠母30g，枳实10g，茯苓20g，琥珀10g，龙齿15g，朱砂粉。
服10余剂，头晕、胸满、呕吐、失眠等症皆愈。闻雷声亦不知恐惧，从此惊悸胆怯之证痊愈。
按：本案为胆气虚怯，又有痰热内扰，蔽于心宫，使神魂无主，故见惊恐、畏惧、卧床不安等症。治以温胆汤清痰热，和肝胆，除虚烦，定惊悸，正与本证合拍，由于本案胆怯较甚，故加朱砂、琥珀、珍珠母、龙齿以加强镇惊安神之力。
医案出处：《刘渡舟临证验案精选》
验案6 惊恐伤肾、肝气郁结
朱某，男，24岁，未婚。
因3个月来，心悸烦躁，神志恍惚，夜寐不安，于1964年6月15日急诊入院。
于3个月前路遇病尸受惊，当夜即肢体违和，焦躁烘热（但体温不超过正常值），心惊肉跳，夜寐不安，甚至彻夜不眠，继而常觉头昏目眩，心神恍惚，胸闷烦躁，筋惕肉，肢体麻冷，颤动汗出，肤下如蚁行，少腹拘急，脘腹动悸，举阳遗精（甚则日夜连续数次），全身软弱无力。曾经某医院诊治，给服大量镇静剂无效。
近2个月来，上述诸症增剧，卧床不起，既往身体健康，无病史可循。诊治经过：入院时经西医检查诊断，神经官能症（焦虑症）。
辨证分析：患者禀性沉默，起病始于惊恐，又因病久不愈，而忧虑日增，致肝气郁结，胆气不宁，心悸烦躁，夜寐不安，入睡则惊梦纷纭，遗精频作，小便短赤，大便秘结。诊得舌质紫黯，苔厚糙，根心白腻，脉弦数。
综合病情，此由惊恐伤肾，抑郁伤肝，相火妄动，肾阴被灼，而成水火不济之局。病属惊悸。治法先泻其有余，以解郁泻火宁神。
柴胡6g，黄芩6g，龙胆6g，生大黄9g，姜半夏9g，龙骨30g，牡蛎30g，茯苓12g，泽泻12g，枳实9g，瓜蒌9g。
连服5剂，夜寐较稳，二便得调。仍宗原方去大黄，加礞石滚痰丸9g吞服。
连服6剂，诸恙轻减，又以原方去礞石滚痰丸，加白金丸9g吞服。
连服6剂，神情渐振，诸恙向安。
乃以前方去黄芩、龙胆，合杞菊地黄丸加减调治。住院33天，痊愈出院，1个月后追访，已如常人参加劳动。
按：本案属惊恐伤心。病始于惊恐，忧虑不解，肝胆不舒，郁久化火，灼伤肝肾之阴。阴虚则肝火愈炽，火炽则肾阴愈亏。火炼津液而生痰热，更加痰火扰心，惊悸难平。故急治其标，以柴胡加龙骨牡蛎汤方加减，清肝火，涤痰热，安心神。5剂。即睡安。二诊稍加礞石滚痰丸再清痰热。三诊加白金丸涤痰安神，诸症悉平，标热已清，终以杞菊地黄丸调治肝肾之阴而痊。
医案出处：《老中医经验汇编》—钱元龙
验案7 心火旺盛、肾阳虚衰
张某，女，43岁。1985年3月26日初诊。
心悸、胸痛9年余，加重1年。患者9年前因丈夫病故、女儿生病，精神受到创伤，长时间不思饮食，彻夜不眠，头晕疲倦，血压偏高，经治疗身体逐渐恢复，此后则经常感觉心悸、胸痛、失眠多梦、焦虑不安。多数医院按神经官能症治疗，也有的医师根据心电图怀疑冠心病。
患者常年服用氯氮（利眠宁）、甲丙氨酯（眠尔通）、普萘洛尔、丹参片、冠心苏合丸以及中药养心安神等药物，病情时好时坏，始终未能治愈。当时感觉心悸、胸痛、怵惕不安较前明显加重，同时有心烦少寐、头面烘热、头晕耳鸣、口干咽燥、手心多汗、两膝冰冷，既怕冷又畏热、面目水肿、四肢发麻、口干不欲饮、大便稀、小便频，半年来月经量少、延后，舌质红嫩少苔，脉弦数无力。
诊见患者精神萎靡，表情焦虑，面色黄而水肿，两手轻颤，体温36.8℃，血压24.21/15.96kPa，心率106/min，心尖搏动较强有力，心前区Ⅱ级收缩期杂音，心音亢强，心电图示窦性心动过速、偶发室性期前收缩、Ⅱ、Ⅲ、aVF示T波低平。西医诊断为心脏神经官能症。
中医诊断为肾阳虚心火旺心悸。治以温肾阳、泻心火、交通心肾。方用上下两济丹合心肾两交汤加减。
熟地黄12g，山茱萸9g，当归9g，肉桂3g，黄连3g，白术9g，炒酸枣仁15g，人参9g，麦冬9g，芥子6g，知母9g，黄柏6g，泽泻15g。水煎服，每日1剂。
二诊：上方服6剂，症状均有减轻，面部烘热及水肿消失。疲乏、汗出、四肢发麻仍较突出。前方去黄柏、知母，加黄芪15g，五味子6g，浮小麦30g。
三诊：上方服12剂，自觉症状基本消失，有时可因情绪激动或劳累过度而诱发心悸、胸痛，在情绪稳定或适当休息后症状自行消失，前方继服12剂。
四诊：服药后病情稳定，停中药后自服谷维素、普萘洛尔、补心丹、******等药维持。近因受惊及气候突变，又出现心悸怔忡、怵惕不安、胸闷胸痛、心烦出汗等症，心率98/min，心电图示偶发室性期前收缩，舌淡红，脉弦数，前方加珍珠母30g，生龙齿30g。
患者服该药后感觉良好，持方连续服用2个多月，全身状况逐渐好转，病情痊愈，恢复工作，一直未再复发。
按：本案患者长期心悸、胸痛外，又伴有心烦少寐、头面烘热、头晕耳鸣、口干咽燥、手心多汗等心火亢盛之证，以及两膝冰冷、面目水肿、口干不欲饮、大便稀、小便频、月经量少、延后等肾阳不足之象，总属虚实兼见、寒热错杂。本例患者病变过程较长，形成了心肾不交的病理变化，因而出现肾不纳气、心不守神所致的心悸不宁、胸痛气短等。正由于病证错综复杂，因而在治疗上往往出现似虚而不受补、似实而不宜泻，凉之则寒、温之则燥的现象，对方药的服用，有时也会初服有效，再用不灵等。这些现象都和阳虚、火旺、阴阳偏衰的病理变化有相应的关系。因此，对本患者的治疗采用了上下两济丹合心肾两交汤温阳以扶阴、育阴以涵阳。全方共奏调阴阳和气血、益肾宁心等功效，从而达到水火既济、阴阳相交，使机体自身功能协调，内在环境稳定，疾病则很快得到痊愈。
医案出处：《名老中医经验集》—周次清
第三节 心 绞 痛
一、心气、血、阴不足
（一）心气不足
验案1
张某，男，61岁。1992年4月3日初诊。
心前区憋闷疼痛1年余，伴心悸气短，期前收缩，失眠烦躁，恐惧，每于劳累或情绪波动即心绞痛发作频繁，其痛放散左肩臂，每次持续2～5min，发作时经含服硝酸甘油片始可缓解。去年曾在当地医院做心电图提示：冠心病心绞痛。舌质淡黯，苔薄白，诊得脉细弦偶结代。
此为心气不足，心失所养，神不守舍。治宜益气养心，安神定志。
太子参10g，茯苓10g，石菖蒲10g，远志10g，麦冬10g，浮小麦10g，丹参10g，龙骨15g，五味子6g，炙甘草5g，大枣5枚。
连投12剂，精神较前好转，诸症明显减轻，惟感易乏，偶有期前收缩，寐差，舌质淡黯，苔薄白，脉细弦偶结代。
再拟原方加酸枣仁10g，又服用月余，心绞痛未再复发，心律复常，余症改善。复查心电图报告：大致正常心电图。嘱停煎剂，改用天王补心丹，愈风宁心片调理巩固。
按：冠心病心绞痛，多为本虚标实之证，本虚则心气不足，心阳不振，心阴失养；标实则气滞血瘀，寒凝血脉，痰饮阻滞。其治疗之法，虽有通阳宣痹，化浊豁痰，温阳补气，益气养阴，活血化瘀者法，然其效多不甚理想。高师认为，冠心病心绞痛的发生与发展，常与情志的波动有关，或外来刺激，或因恐惧，或因恼怒，均可导致本病发生或加重。对此患者，当宜养心定志，甘以缓之为主调治。故以定志丸补心强志，桂枝甘草汤补心之阳，生脉散养心之阴，以治虚为本；再加丹参、川芎、延胡索活血理气止痛，以起治标之作用。本例偏于心志不宁，故去桂、芎、延胡索，加入酸枣仁、浮小麦增其养心安神之力。全方合用，心气得补，心阴得养，心神得安，故心痛缓解，心脉转复，而获良效。
医案出处：《高辉远临证验案精选》
验案2
邢某，女，45岁。
患冠心病，自主神经功能紊乱已1年余。症见心前区隐痛，重则彻背，胸闷气短，心慌多汗，惊惕不安，心烦易怒，多梦眠差，舌质淡红，苔白腻，脉来结代不匀。心电图检查示窦性心动过速，室性期前收缩，ST段呈缺血性改变。
辨证为心阳不振，心气不足，血脉不畅之象。治宜温阳益气，养心安神为法。
太子参15g，龙骨15g，葛根15g，珍珠母15g，首乌藤15g，茯苓10g，石菖蒲10g，远志10g，桂枝8g，炙甘草5g，延胡索10g，浮小麦10g，大枣5枚。
服6剂。胸闷疼痛大缓，余症同前。原方加丝瓜络10g，又服12剂，诸症平缓，脉律转齐，心电图复查示ST段已无缺血改变。
按：冠心病是属于中医胸痹范畴，以中老年人发病为多，根据多年临床经验总结，认为心阳痹阻，心气虚弱，血脉不畅，心神失养是冠心病的主要病机，故确立了温心阳，益心气，养心血，安心神为治疗大法。
医案出处：《高辉远临证验案精选》
验案3
关某，男，60岁。1974年12月9日初诊。
冠心病，左胸闷痛入夜痛甚，妨碍睡眠，畏寒口干，大便不实，脉虚弦迟，舌淡红，面色萎黄，头晕乏力气短。
劳伤心气浊阴上占清阳之位，气血流行失畅，治以强心利气活血。
制附片（先煎）6g，太子参12g，炒当归18g，薤白6g，炒瓜蒌皮9g，桂枝3g，炙甘草6g，红花6g，沉香末（分冲）1.8g，朱茯苓12g，煅牡蛎（先煎）30g。
12月16日二诊：左胸闷痛较减，恶寒艰寐，便软亦稍好转，气促稍平，脉弦小，舌淡红润，口干。仍守前法出入。
制附片（先煎）9g，太子参12g，炒当归18g，莲子心1.2g，桂枝4.5g，薤白6g，炒瓜蒌皮12g，炙甘草6g，沉香末（分冲）1.8g，补骨脂12g，煅牡蛎（先煎）30g。
12月26日三诊：胸闷痛渐减，便软，日3次，动则气急，脉虚缓，舌苔薄白。拟温补心脾佐以理气。
制附片（先煎）9g，党参18g，炒白术12g，炙甘草6g，薤白6g，香附9g，炒当归12g，紫河车6g，补骨脂12g，红花6g，制半夏9g，砂仁（后下）2.4g。
1975年1月23日四诊：上方连服2次，左胸闷痛大为减轻，便软转干，每日2次，心电图检查恢复正常，脉迟缓，无结代，舌淡红，苔薄腻。心脏损伤渐复，气血流行得畅，脾运亦见好转，继行原法调理善后。
制附片（先煎）9g，党参18g，炒白术12g，炙甘草6g，薤白6g，麦冬9g，炒当归12g，紫河车6g，仙鹤草30g，炒酸枣仁9g，砂仁（后下）2.4g。14剂。
按：本案患者面色萎黄，气短，畏寒，大便不实，脉虚弦，胸闷痛又好发于夜间，张氏以为劳伤心气，心脾气虚，而血行失畅，除用宽胸理气活血祛瘀法外，合用温补心脾的药物，贯穿于治疗的始终，获得良效。
医案出处：《张伯臾医案》
