（一）脑卒中 (3)
（9）高脂血症：血清三酰甘油、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、极低密度脂蛋白胆固醇等，与冠心病发病密切相关。高脂血症的主要危害是导致动脉粥样硬化，进而导致众多的相关疾病，其中最常见的一种致命性疾病就是冠心病。大量研究资料表明，高脂血症是脑卒中、冠心病、心肌梗死、心脏猝死独立而重要的危险因素。
（10）超重和肥胖症：肥胖者冠心病的发病率较高，特别是短期内发胖或重度肥胖者发病率更高。超重和肥胖也是高血压发病的危险因素，同时是冠心病和脑卒中发病的独立危险因素。
（11）糖尿病：糖尿病患者的冠心病发病率比正常人要高出2～3倍，糖代谢异常会加速动脉硬化的进程，使动脉血管发生病变。研究资料表明，糖尿病组冠心病发病人数是糖耐量正常者的10倍以上；餐后血糖浓度与冠心病发病呈正相关，也就是说餐后血糖高易患冠心病。糖尿病患者总死亡率的3/4是直接和冠心病有关。因此，糖尿病是冠心病的危险因素之一。
（12）缺乏运动：缺乏运动是造成超重、肥胖的重要原因之一，缺乏运动能引起心血管病发病和死亡增加的事实，已越来越为医学界和公众所接受。
（13）其他：如C反应蛋白、同型半胱氨酸、血纤维蛋白原、纤溶酶原激活物抑制剂-1、磷脂酶A2、白细胞介素-18、白细胞介素-6、低脂联素血症、肿瘤坏死因子-α、脂蛋白（α）等是近年来新发现冠心病危险因子，也是近年冠心病研究的热点。
以高同型半胱氨酸血症为例，近年来大量研究表明，高同型半胱氨酸血症与冠心病的发病有密切关系。
同型半胱氨酸是一种含硫氨基酸，是人体内蛋氨酸代谢的中间产物。人体血浆同型半胱氨酸浓度很低，正常含量为5～15(mol/L，超出此范围即为高同型半胱氨酸血症。血液中同型半胱氨酸过多（高同型半胱氨酸血症）是动脉硬化、冠心病和脑卒中的独立危险因素。同型半胱氨酸参与氧化应激反应，导致血管内皮细胞的损伤，还会破坏血液中的凝血因子Ⅱ（凝血酶原）和纤维蛋白溶解的过程，最终有可能导致血栓形成。调查表明，血液里同型半胱氨酸每增加5mmol/L，冠心病的风险就增加33%，脑卒中的风险就增加59%；同型半胱氨酸每降低3mmol/L，冠心病的风险就下降16%，脑卒中风险就下降24%。可以说，同型半胱氨酸对心血管和脑血管疾病都有作用，但对脑血管疾病的作用更强。高同型半胱氨酸血症与高血压一起是导致脑卒中最重要的两个因素。
2．冠心病的分类 由于冠状动脉病变的部位、范围和程度不同，冠心病有不同的临床特点。将本病分为5型：隐匿型或无症状型冠心病、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。
（1）隐匿型（无症状型）冠心病：隐匿型冠心病则是无心绞痛、无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现的冠心病，亦称无症状型冠心病。其心肌缺血的心电图表现见于静息时，或在增加心脏负荷时才出现，常被24h动态心电图（Holter）记录所发现，又被称为无症状性心肌缺血，亦称为静息性心肌缺血或无痛性心肌缺血。伴随近年来动态心电图的广泛应用，已经发现了越来越多的无症状性心肌缺血。
隐匿型冠心病可以表现为有冠状动脉狭窄引起心肌缺血的客观证据，但从未有心肌缺血的症状；或者曾患心肌梗死，现在有心肌缺血，但无心绞痛症状；或者有心肌缺血发作，但有时有症状，有时无症状，此类患者临床最多见。
（2）心绞痛：心绞痛可分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛两种。
①稳定型心绞痛：又称为稳定型劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定的较严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征，是临床上最常见的心绞痛。其症状主要为由劳累或情绪激动（如愤怒、焦虑、过度兴奋等）所诱发的发作性胸痛，疼痛常位于胸骨体上段或中段之后，可波及心前区，范围约手掌大小，也可发生在上腹至咽部之间的任何部位。疼痛常放射至左肩、左臂内侧达无名指及小指，或至颈、咽或下颌部。常为压迫、发闷或紧缩性，重者可伴有大汗及濒死感。少数病人可为烧灼感、紧张感，但无针刺或刀割样痛。疼痛出现后常逐渐加重，大多数在3～5min内逐渐消失，超过30min的少见。可数天或数星期发作1次，亦可1d内发作多次。其发生频率、发作强度在1～3个月内相对稳定，即每周疼痛发作次数大致相同；诱发疼痛的劳力强度和情绪激动程度基本相同；每次发作疼痛的性质和疼痛部位无改变。体力诱发的心绞痛一般在停止活动后即可缓解。舌下含服硝酸甘油可使心绞痛在数分钟内迅速缓解。
②不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛是一个总称，包括变异性心绞痛、恶化性心绞痛、梗死后心绞痛、混合性心绞痛等。目前，常把除劳力性心绞痛之外的缺血性心绞痛统称为不稳定型心绞痛。这类心绞痛主要是由于冠状动脉内不稳定的粥样斑块发生病理改变，使局部的心肌血流量下降，导致缺血性的心绞痛。
不稳定型心绞痛疼痛性质同稳性型心绞痛，但程度加重，引起心绞痛发作的体力活动量下降，甚至不活动亦可出现心绞痛，胸痛持续时间常 ＞20min，对硝酸甘油反应较差。
（3）心肌梗死：急性心肌梗死（AMI）是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。急性心肌梗死通常春、冬季发病较多，与气候寒冷、气温变化大有关。本病在部分病人则发病于剧烈体力劳动、精神紧张或饱餐后。此外，休克、出血与心动过速、大便用力过猛亦可诱发。但许多病人发病前无明显诱发因素，常在安静或睡眠时发病。
①先兆：一般的急性心肌梗死前都有先兆症状，应密切注意观察，以便早确诊、早治疗。如心绞痛发病频次增加，心绞痛疼痛程度加重，服用硝酸甘油后症状不能缓解，此时应高度警惕，及时呼救“120”去医院诊治。
②临床表现：疼痛是最先出现的症状，剧烈而持续的胸痛，疼痛的部位与心绞痛相同，但常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数小时或数天，休息或含服硝酸甘油片多不能缓解。病人常烦躁不安、出汗、恐惧、有濒死感，有些病人疼痛的性质及部位不典型，如位于上腹部、下颌或颈部；部分病人无疼痛，多为糖尿病病人或老年人，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。临床上有些急性心肌梗死患者缺少典型的特征性胸痛的表现，但却有上腹闷胀不舒服、恶心、呕吐、胸闷、气短、血压低、休克以及心律失常等，也可能没有任何自觉症状，临床上称此为“无痛性心肌梗死”。
全身症状可有发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等。一般在疼痛发生后24～48h出现，体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续1周左右。约1/3有恶心、呕吐和上腹胀痛。年老患者疼痛部位可在上腹部，且伴有恶心、呕吐等，很容易同胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。
心律失常多发生于起病后1～2周内，以24h内最多见。其中以室性心律失常为最多，尤其是室性期前收缩。此外还可有低血压、休克、心力衰竭等表现。
（4）缺血性心肌病：缺血性心肌病是指由于冠状动脉粥样硬化所致长期心肌缺血引起的以弥漫性纤维化为主的心肌病变，亦称心肌硬化或心肌纤维化。缺血性心肌病者冠状动脉粥样硬化严重，多为多支血管病变，心脏逐渐扩大，左心室功能明显受损，左心室射血分数多≤35%。临床主要表现为心律失常和心力衰竭，与扩张型心肌病颇为相似，因此称为缺血性心肌病。
临床主要表现为心力衰竭、心律失常，心力衰竭多逐渐发生，大多先呈左侧心力衰竭，然后继以右侧心力衰竭。同时可出现各种心律失常，通常一旦出现便持续存在，其中以室性或房性期前收缩、心房颤动、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和束支传导阻滞多见。
（5）原发性心脏骤停、猝死：猝死也叫急死，指自然发生、出乎意料的突然死亡。世界卫生组织定义为发病后6h内死亡者为猝死，但现多数学者主张定为1h以内，也有学者将发病后24h内死亡者也归入猝死之列。一般情况下，大多数的猝死原因多是由于缺血心肌的局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律失常而致，而有些患者在猝死前梗死还未形成，这种猝死是可以通过及时地心肺复苏抢救过来的。还有一些患者的猝死是由于心肌梗死并发心脏破裂，这时的梗死症状虽然不明显，但患者可能迅速死亡，且几乎病死率是100%。
3．治疗
冠心病治疗原则是改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。治疗应以饮食生活习惯的改变及调脂治疗为基础，配合抗血小板药物、硝酸酯类及β受体阻滞药等药物，以减轻病人的症状，提高生活质量，延长寿命。
具体的治疗措施应针对病人的具体情况，选择不同的治疗方法。目前常用的3种治疗方法为：药物治疗、介入治疗、外科搭桥手术，同时应加强非药物治疗。
（1）稳定型心绞痛
①心绞痛发作时立刻停止活动或休息，有条件者可吸氧。一般患者在停止活动后症状即可消失。
②药物治疗：较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂。硝酸甘油0.3～0.6mg，置于舌下含化，迅速为唾液所溶解而吸收，1～2min起作用，约0.5h后作用消失。硝酸异山梨酯可用5～10mg，舌下含化，2～5min见效，作用维持2～3h。硝酸甘油或硝酸异山梨酯喷雾剂每次1～2喷，其起效时间更快。在应用上述药物的同时，可考虑用镇静药。
③缓解期应尽量避免各种已明确的足以导致发作的因素，同时使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合应用硝酸酯制剂、β受体阻滞药、钙拮抗药、中医中药，兼有早期心力衰竭或因心力衰竭而诱发心绞痛者，宜用快速作用的洋地黄类制剂。
（2）不稳定型心绞痛
①一般处理：一般应及时住院治疗。卧床休息1～3d，床边24h心电监测，及时发现致死性心律失常和缺血；给予氧气吸入以缓解呼吸困难或发绀，并维持血氧饱和度在0.9以上；对于烦躁不安、剧烈疼痛者可给予皮下注射吗啡3mg，必要时可5～15min重复使用1次，以减轻症状；尽早使用他汀类药物（抗炎和稳定斑块）；如有必要应重复检测心肌坏死标记物。
②缓解疼痛：本型心绞痛单次含化或喷雾吸入硝酸酯类制剂往往不能缓解症状，一般建议每隔5min1次，共用3次，后再用硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉滴注或微泵输注，以10(g/min开始，每3～5min增加10(g/min，直至症状缓解或出现血压下降。
β受体阻滞药降低心肌需氧量和增加冠状动脉灌注时间，因而有抗缺血作用。因此在硝酸酯类制剂效果不佳时，若无禁忌证，应当早期开始使用。硝酸酯类制剂滴注疗效不佳或不能应用β受体阻滞药者，可用非二氢吡啶类钙拮抗药，如地尔硫，一般以1～5(g/（kg·min），持续静脉滴注，常可控制发作。但在肺水肿或严重左心室功能不全时，应避免使用。
③抗栓（凝）：抗栓和抗凝治疗是重要治疗措施，可阻止血栓形成，避免病情向心梗方向发展。若无禁忌证，不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死的患者均应使用阿司匹林。
④对于个别病情极其严重者，保守治疗效果不佳，在有条件的医院应行急诊冠脉造影介入治疗或外科手术治疗。
