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第24章 胸膜炎(1)

胸膜炎是多种病因导致的胸膜病变,早期以少量纤维蛋白渗出为主,称为干性胸膜炎;病情进一步发展,大量浆液渗出成为渗出性胸膜炎,也称为胸腔积液。根据病因可分为感染性胸膜炎(细菌、病毒、真菌、寄生虫)、肿瘤性胸膜炎、化学性胸膜炎、变态反应性胸膜炎以及其他如外伤、心衰、肝硬化等所致的胸腔积液。本病患者多有结核、细菌感染史或风湿热、尿毒症等病史,结核性胸膜炎患者年龄多在20~40岁。

有哪些症状

干性胸膜炎:往往起病较急,以胸痛为主要症状,呈剧烈尖锐的针刺样疼痛,咳嗽及深呼吸时加重,患侧卧位可减轻。由于病变部位可变,胸痛部位及性质也相应改变,但多在腋下部即胸廓扩张度最大处较为明显。胸痛可放射至同侧肩部或上腹部。

渗出性胸膜炎:有发热、盗汗、乏力、消瘦等全身结核中毒症状。初起时胸液少,刺激胸膜可引起干咳,胸痛较明显,随着胸液增多,脏层与壁层胸膜分开而胸病逐渐减轻。胸液量大时可压迫心、肺等器官,出现呼吸困难,急性大量积液渗出时可有端坐呼吸、发绀。

有哪些体征

干性胸膜炎:胸部局限性压痛,患侧呼吸运动受限,听诊呼吸音下降,患侧腋下部可闻及局限、恒定的胸膜摩擦音,吸气与呼气时均可听到,咳嗽后不消失。

渗出性胸膜炎:体征与积液量多少、积聚部位有关。积液量在400毫升以下或位于叶间胸膜间时可无明显体征。积液量多时,出现患侧呼吸运动受限,甚则强迫体位,患侧胸廓饱满,肋间隙消失,纵隔、气管及心脏浊音界向健侧移动,语音震额减弱,叩诊呈浊音或实音,横膈下降,听诊呼吸音减弱或消失,靠近胸腔积液上界的肺脏,可听到增强的支气管呼吸音。积液吸收后,胸膜粘连增厚时体征可见患侧呼吸受限,胸廓下陷,语音震额增强,叩诊轻度浊音,呼吸音减弱。

应做哪些检查

血常规:初期血白细胞计数可增高或正常,以中性粒细胞百分比稍增高为主;而后白细胞计数正常,淋巴细胞分数计数增高,血沉增快。

胸液检查:一般呈草黄色、透明,少数呈淡红或深褐色血性、混浊、含大量纤维蛋白易形成胶原冻样凝块。比重多在1.015~1.018,蛋白含量在2.5%~2.8%,糖含量通常低于0.5克/升,利凡他试验阳性。pH值7.0~7.3,白细胞计数(500~2000)×106/升,急性期胸液中中性粒细胞占多数,慢性期则淋巴细胞占优势,蛋白定量在30克/升以上,乳酸脱氢酶>200单位/升,腺苷脱氨酶>45单位/升,溶菌酶>60毫克/升。胸液经涂片或集菌较难查到结核菌,结核菌培养阳性率为30%~60%,可用PCR技术检测,提高阳性率。

X线检查:干性胸膜炎在早期或胸膜病变局限者,可无明显改变。当胸膜表面广泛纤维蛋白渗出,厚度达2~3毫米,可显示患侧肺野透光度降低。渗出性胸膜炎当胸腔积液在300~500毫升时,可见患侧肋膈角变钝,若仰卧位透视观察,局部液体散开,锐利的肋膈角复现;中等量积液时,中下部肺野见均匀的密度增高阴影。膈影被遮盖,积液上界走行自腋下向内下方呈外侧高、内侧低的弧线状,仰卧透视则见整个肺野透亮度减低;大量胸腔积液患侧大部分呈均匀浓密阴影。膈影被遮盖,纵隔被推向健侧。包裹性积液局限于叶间或肺与膈之间,不随体位改变而移动,X线呈卵圆形或半月形密度增高阴影,阴影边线光滑饱满,与胸壁呈钝角。叶间裂积液表现为边缘锐利的梭形阴影或圆形阴影。

超声波检查:超声波探测胸腔积液较为灵敏可靠,定位准确,对少量积液或包裹性积液可准确提示穿刺部位、深度和范围。B超仪上显示透声良好的液性暗区。若局部胸膜发生肥厚、粘连则出现光斑,且液性暗区透声较差。

胸膜穿刺活检:在X线或B超定位下做针刺活检或肠腹活检,也可在胸腔镜下取胸膜组织进行细胞学、组织学或组织培养检查。当胸膜积液时,活检可发现结核病变及干酪样物质,以助确诊,但脓胸及有出血倾向者不宜进行此检查。

结核菌素试验(OT):以OT1:10000稀释度,含国际结素1单位,开始如无反应则继以5单位皮内注射。在48~72小时内局部常可获阳性反应。若无反应则在2周内再重复1次,往往可获得阳性结果。

如何诊断

根据患者症状、体征,结合相应的实验室检查可做出诊断。

老中医处方

方1

【组方】夏枯草30~50克,猫爪草30~50克,瓜蒌20克,茯苓20克,车前子(包)20克,泽泻20克,葶苈子(包煎)20克,百部根15克,桑白皮15克,白芥子15克,枳壳10克,杏仁10克,桂枝10克,大枣5枚。

【加减】

饮邪蕴郁化热,加黄芩、连翘、鱼腥草;

胁痛,加郁金、川楝子、元胡;

大便秘结,加大黄、枳实、芒硝;

恢复期,用沙参麦冬汤加活血化瘀药物。

【主治】结核性渗出性胸膜炎。

【用法】水煎30分钟,取液分2次服,每日1剂。

方2

【组方】桂枝10克,白芍10克,麻黄10克,干姜10克,细辛3克,甘草10克,法半夏10克,五味子10克,葶苈子20克。

【加减】

胸痛,加瓜蒌仁10克,薤白10克,元胡10克;

胸闷气促,加杏仁10克,桑白皮10克,地骨皮20克;

高热者,干姜减至5克,加桑白皮10克,生石膏(先煎)30~50克;

食欲减退,加厚朴10克,莱菔子10克,麦芽20克。

【主治】结核性渗出性胸膜炎。

【用法】水煎,每日1剂,一般服7~11天后复查。

【说明】服药期间仍应用抗结核药物,忌辛辣之物。

方3

【组方】大戟10克,芫花10克,商陆10克,甘遂10克,大枣10枚。

【加减】胸痛,加瓜蒌仁10克。

【主治】渗出性胸膜炎。

【用法】前4味共研细末,装入胶囊。大枣加水300毫升煎取150毫升,以之冲服胶囊,3天为1个疗程,每日服1次,第1天服1.2克,第2天服1.5克,第3天服1.8克,胸水不净者再服1个疗程。小儿及年老体弱者可酌减用量,药效以轻泻2~3次为宜,过多者可饮米汤并减少用量。

方4

【组方】葶苈子(包煎)15克,大枣15枚,柴胡9克,黄芩12克,赤芍9克,白芍9克,半夏9克,枳实9克,郁金9克,生姜3片。

【加减】痰多而黄,加贝母10克,桔梗10克。

【主治】胸膜炎。

【用法】水煎,分3次服,每日1剂。

方5

【组方】川椒9克,葶苈子(包煎)9克,炒枳壳9克,杏仁9克,泽泻12克,全瓜蒌20~30克,桂枝4~6克,茯苓15克,桑白皮12克,猪苓15克,车前子(包)10克。

【加减】

饮邪蕴遏化热,加穿心莲、黄芩、大黄;

痰多而黄,加贝母、桔梗,葶苈子增至12克,川椒减至4.5克;

血性胸水,加三七、旱莲草。

【主治】水湿停滞型胸膜炎。

【用法】水煎,每日1剂,分2次服。

方6

【组方】紫苏子6~12克,白芥子6~12克,杏仁6~12克,莱菔子6~12克,车前子(包)15~30克,葶苈子(包煎)15~30克。

【加减】

阴虚内热,加百合、生地黄、玄参、麦冬、地骨皮、青蒿、鳖甲;

热毒壅盛,加鱼腥草、苇茎、黄芩、生薏苡仁、败酱草、冬瓜仁、桔梗、大黄;

阳虚,加附子、桂枝、茯苓、白术、人参、丹参;

脾虚湿困,加茯苓、白术、党参、泽泻、大腹皮、木香;

瘀血,加桃仁、红花、三棱、莪术、穿山甲、土鳖虫、三七;

癌性胸水,加半枝莲、白花蛇舌草、蚤休、山慈菇、黄药子、海浮石。

【主治】胸腔积液。

【用法】上药先用清水浸泡半小时,煎煮2次,药液对匀后分2次服,每日1剂。

方7

【组方】郁金30克,当归30克,元胡12克,瓜蒌30克,薤白30克,生地黄20克,青皮10克,桃仁12克,三七粉(冲服)3克,香附15克。

【加减】

阴虚明显,加地骨皮、白薇、胡黄连;

气虚,加党参、白术、山药。

【主治】结核性干性胸膜炎,气滞血瘀型,症见胸胁刺痛,痛有定处,日久不愈,咳则痛剧,呼吸急迫,胸闷不适,舌淡红,苔薄白,脉沉细。

【用法】上药加水煎煮2次,将两煎药液混合均匀,分为2次服用,每日1剂。

方8

【组方】人参(单煎)9克,百部6克,炙百合15克,川贝母9克,桑白皮9克,地骨皮12克,炒杏仁6克,柴胡4.5克,石斛9克,冬虫夏草6克,五味子4.5克,炙鳖甲(先煎)12克,丝瓜络9克,怀牛膝9克。

【加减】

干咳,加沙参30克;

自汗,加防风9克,白术9克,浮小麦18克;

盗汗,加阿胶(烊化)12克,栀子9克。

【主治】结核性胸膜炎。

【用法】水煎,每日1剂,分2次服。

方9

【组方】葶苈子(包煎)12克,黄连5克,制半夏6克,全瓜蒌15克。

【加减】

恶寒发热,加柴胡、黄芩;

胸胁痛,加桑白皮、桔梗;

便秘,加大黄;

苔白腻,去黄连,加厚朴、白术、茯苓;

积液吸收后,胸痛隐隐,去葶苈子、黄连,加当归、芍药、郁金、川楝子、元胡、制没药、制乳香、丝瓜络。

【主治】渗出性胸膜炎。

【用法】水煎,早晚分服,每日1剂。

方10

【组方】柴胡10克,枳实10克,葶苈子(包煎)10克,地龙10克,炙甘草10克。

【加减】

发热,加黄芩、蚤休、鱼腥草;

阴虚明显,加地骨皮、白薇、胡黄连;

气虚,加党参、白术、山药;

积液量多,加重葶苈子用量;

积液量少或无,胸胁痛,加白芥子、瓜蒌皮。

【主治】渗出性胸膜炎。

【用法】上药加水煎煮2次,将两煎药液混合均匀,分为2次服用,每日1剂。

方11

【组方】陈大戟4.5克,陈甘遂4.5克,葶苈子(包煎)15克,薤白30克,浙贝母15克,桔梗6克,白芥子5克,丹参30克,三七15克。

【加减】胸闷气促,加杏仁10克,地骨皮20克。

【主治】胸膜炎。

【用法】上药不加任何炮制,拣净杂质,筛净泥土,研细粉过筛,水泛为丸如梧桐子大,晒干,每次服3克,每日2次,1周为1个疗程。

方12

【组方】法半夏10克,厚朴10克,车前子(包)10克,瓜蒌仁10克,白蔻仁10克,甘草10克,茯苓30克。

【加减】

胸胁痛甚,加柴胡12克,白芍18克,桃仁9克,红花9克,元胡9克;

咳嗽,加浙贝母9克,杏仁9克。

【主治】胸膜炎。

【用法】上药加水煎煮2次,将药液混合,分2次服,每日1剂。

方13

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