症状消失之前应卧床休息，疼痛发热和恶心等可用药物对症处理。鼓励多喝水或静脉补液，以维持足够的体液和尿量。
⒊疗效差者的治疗：
经48～72小时治疗后病情仍无改善，可能是抗生素的选择不当或有各种不利因素（如尿路梗阻）存在。这时应作排泄性尿路造影检查，有禁忌症时则采用逆行尿路造影，除非治疗及时有效，否则并发于尿路梗阻的急性肾盂肾炎可引起菌血症和不可逆的肾脏损害。
二、慢性肾盂肾炎
慢性肾盂肾炎是细菌感染肾脏引起的慢性炎症，病变主要侵犯肾间质和肾盂、肾盏组织。由于炎症的持续进行或反复发生导致肾间质、肾盂、肾盏的损害，形成疤痕，以至肾发生萎缩和出现功能障碍。平时病人可能仅有腰酸和(或)低热，可没有明显的尿路感染的尿痛，尿频和尿急症状，其主要表现是夜尿增多及尿中有少量白细胞和蛋白等。病人有长期或反复发作的尿路感染病史，在晚期可出现尿毒症。
㈠诊断
⒈临床表现
症状较急性期轻，有时可表现为无症状性尿。半数以上患者有急性肾盂肾炎既往史，其后有乏力、低热、厌食及腰酸腰痛等症状，并伴有尿频、尿急、尿痛等下尿路刺激症状。急性发作表现也时出现。以往将病程超过半年或1年者称为慢性肾盂肾炎，近年来提出肾盂肾盏有瘢痕形成，静脉肾盂造影见到肾盂肾盏变形、积水、肾外形不光滑，或二肾大小不等才称慢性肾盂肾炎。可有肾小管功能损害，如浓缩功能减退，低渗、低比重尿，夜尿增多及肾小管性酸中毒等。至晚期，可出现肾小球功能损害，氮质血症直至尿毒症。肾性高血压很多由慢性肾盂炎引起，一般认为患者高肾素血症及一些缩血管多肽的释放和血管硬化、狭窄等病变有关。少数患者切除一侧病肾后，高血压得以改善。
⒉实验室及其他检查
⑴尿常规检查
检测泌尿道感染的简单方法。宜留清晨第一次尿液待测，凡每个高倍视野下超过5个（＞5个/Hp）白细胞称为脓尿。现用试纸法检测白血球，试纸中应用Griess硝酸盐还原试验，即肠道细菌能将尿中的硝酸盐还原成亚硝酸盐而使试纸显色（粉红色），革兰阳性性菌和假单胞菌对此不敏感，大量维生素C可呈假阳性反应，患者宜在服用此药后至少10小时以上收集尿标本。急性泌尿道感染时除有脓尿外，常可发现白细胞管型，菌尿，有时可伴显微镜下血尿或肉眼血尿，尤其是布氏杆菌、奴卡杆菌及放线菌（包括结核杆菌）感染时。偶见微量蛋白尿，如有较多蛋白尿则提示肾小球受累及。
⑵尿细胞学检查
以往认为清洁中段尿培养菌落计数大于105/ml有临床意义，小于104/ml为污染所致，现大量事实证明约92%革兰氏阴性细菌引起的尿路感染菌落计数大于105/ml，仅70%左右的革兰阳性菌引起的尿路感染菌计数超过105/ml，而20%～30%的患者其菌计数仅有103～105/ml，尤其是大多数下尿路感染乾。菌落计数不高的原因有：尿频尿急等刺激症状明显使尿液在膀胱内逗留的时间太短暂不利于细菌的繁殖；抗菌药物的治疗；快速利尿；特别酸化的尿不利于细菌生长繁殖；尿路梗阻；腔外感染；或是厌氧菌等需要特殊培养基的细菌感染。革兰阳性细菌分裂慢，且有疑集倾向，故菌落叶计数往往偏低，因此有临床症状者菌落计数在103～104/ml也需考虑感染存在。
⒊无创伤性感染的定位检查
⑴尿浓缩能力
理论上急慢性肾盂肾为常伴肾小管浓缩功能的障碍，可能与受损的髓质产生的前列腺素有关，应用前列腺素合成的抑制剂（消炎痛）可以阻断此现象，感染清除后肾小管的浓缩功能可以恢复，双侧性的感染较单侧性的感染易发现尿液浓缩能力的障碍，但此试验不够敏感，故不能作为常规来推广，只能作为辅助手段。
⑵尿酸的测定
有报道肾盂肾炎者约有25%的患者尿中乳酸脱氢酶（LDH）高于下尿路感染者。肾盂肾炎时尿中的N-乙酰-β-D氨基葡萄酶高于下尿路感染者，因此酶存在于肾小管的上皮细胞内，迄今能作为泌尿道感染的定位诊断的尿酶仍在研究中。
⑶尿C反应蛋白测定
文献报道血清C反应蛋白在影响到肾实质的上尿路感染时间显增高，病程中隔日随C反应蛋白（CRP）水平有助于估计疗效，即CRP一目了然示有效，上升示无效。急性膀胱炎时CRP并不升高。但其他感染性疾病时CRP也可能升高，以及假阳性的存在影响了该试验的定位意义。
⑷尿抗体包裹细菌分析用免疫荧光分析证实来自肾脏的细菌包裹着抗体，可和荧光标记的抗体IgG结合呈阳性反应来自膀胱的细菌不被特异性的抗体所包裹，故近年来尿液抗体包裹性细菌（ACB）分析较广泛地用于上下尿路感染的定位诊断。其准确性约83%.但某些前列腺炎、膀胱炎及大量蛋白尿可出现假阳性。
另外尿β2微球蛋白测定也有助于鉴别上、下尿路感染，上尿路感染易影响肾小管对分子蛋白质的再吸收，尿β2微球蛋白升高，而下尿路感染尿β2微球蛋白不会升高。
⑸.直接定位法直接法中，Stamey的输尿管导管法准确性较高，但必须通过膀胱镜检查或用Skinny针经皮穿刺肾盂取尿，故为创伤性检查法而不常用，Fairley的膀胱冲洗灭菌后尿培养法准确度大于90%，且简便易行，临床常用。具体方法为从导管中注入0.2%新霉素溶液40ml使膀胱灭菌，再以盐水冲洗，然后收集流入膀胱内的尿液作培养，每10分钟取尿标本一次，连续3次。如为膀胱炎，经上法灭菌后细菌培养应为阴性；如为肾盂肾炎，则仍为阳性，且菌落数递次上升。
⑹肾功能检查通常有肾小管功能减退（尿浓缩功能减退，酚红排泄率降低等），可有尿钠、尿钾排出增多，代谢性酸中毒；尿少时血钾可增高。晚期出现肾小球功能障碍、血尿素氮及肌酐增高，并导致尿毒症。
⒋X线检查
对慢性或久治不愈患者，视需要分别可作尿路平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、排尿时膀胱输尿管造影，以检查有无梗阻、结石、输悄管狭窄或受压、肾下垂、泌尿系先天性畸形以及膀光输管返流现象等。此外，还可了解肾盂、肾盏形成及功能，代藉以与肾结核、肾肿瘤等鉴别。慢性肾盂肾炎的肾盂呈轻度扩张或杵核，并可有瘢痕性畸形。肾功能不全时需用2倍或3倍课桌一碘造影剂作静脉快速滴入，并多次摄片才能使造影得到满意效果。肾血管造影可显示慢性肾盂肾炎的血小管有不同程度的扭曲。必要时可作肾CT扫描或核磁共振扫描，以排队其他肾脏疾患。
⒌同位素肾图检查
可了解分肾功能、尿路梗阻、膀胱输尿管返流及膀胱残余尿情况。急性肾盂肾炎的肾图特点为高峰后移，分泌段出现较正常延缓0.5～⒈0分钟，排泄段下降缓慢；慢性肾盂肾炎分泌段斜率降低，峰顶变钝或增宽而后移，排泄段起始时间延迟，呈搜索物线状。但上述改变并无明显特异性。
⒍超声波检查
目前应用最广泛，最简便的方法，它能筛选泌尿道发育不全、先天性畸形、多囊肾、肾动脉狭窄所致的肾脏大小不匀、结石、肾盂重茺积水、肿瘤及前列是腺疾病等。
【鉴别诊断】
⒈肾结核
泌道生殖道结核常同时伴发，它是最常见的肺外结核，多系血行性感染，急性期有发热（低热），盗汗乏力，腰痛，尿频，尿急，尿痛，血尿等症状，约20%病例可无临床表现，又称寂静型尿感，数年后肾实质破坏，结核的肉芽肿，干酪样变先累及髓质，乳头区，继而乳头坏死，肾盂肾盏变形，皮质变薄，偶可累及肾周围组织，后期肾功能受损，膀胱挛缩。肺部X线检查，前列腺，副睾，盆腔结核的检出有助于此病的诊断。尿液检查有血尿（镜下血尿或肉眼血尿），脓尿，阳性皮肤试验（PPD），尿结核培养，检出率高达90%以上，而静脉肾盂造影仅能发现较晚期的病例，近年来多聚酶联反应（PCR）法检测尿结核杆菌的脱氧核糖核酸已广泛应用于诊断中，其特异性，阳性率高达95%.
⒉慢性肾小球肾炎
如有浮肿、大量蛋白尿则鉴别不难。肾盂肾炎的尿蛋白量一般在1～2g/d以下，若大于3g则多属肾小球病变。但本病与隐匿性肾炎较难鉴别，后者尿常规中有较多红细胞，而肾盂肾炎则以白细胞为主。此外，尿培养，长期观察患者有无低热、尿频等症状亦有助鉴别。晚期肾炎继发泌尿道感染，鉴别困难，此时可详细病史，结合临床特点加以分析。
㈡治疗
⒈一般治疗
对慢性肾盂肾炎，首要的是寻找并去除导致发病的易感因素，尤其是解除尿流不畅、尿路梗阻，纠正肾和尿路畸形，提高机体免疫功能等。此外，要坚持多饮水，勤排尿，增加营养等。
⒉抗菌药物治疗
慢性期选用药物与急性肾盂肾炎相似，但治疗较急性期困难，一旦处理不当，不仅疗效不佳，且引起肾功能受损而影响预后。
慢性肾盂肾炎的抗菌治疗原则为：①常需两类药物联合应用，必要时尚可中西医结合治疗；②疗程宜适当延长，通常治疗2~4周，若无效或复查中再发，可选用敏感药物分2~4组，轮换应用，每组药用一疗程，疗程毕停药3~5天，其后2~4个月，如上述长程抗菌治疗仍无效或常再发者，可采取低剂量长期抑菌治疗，临床常用复方磺胺甲基异恶唑、呋喃妥英、头孢立新、羟氨苄西林、氟哌酸等任一种药1次剂量，于每晚排尿后入眠前服用，可长达6~12个月，多可防止再发，尤对重新感染引起再发的慢性肾盂肾炎更为有效；③抗菌治疗同时，特别在疗效不佳或频频再发时，必须寻找并去除易感因素；④急性发作期的用药同急肾盂肾炎。
⒊肾盂肾炎再发
肾盂肾炎复发者多在前次发病用抗菌药物治疗停止后6周内再发，其实质是上次治疗失败，故应另换敏感药物或改变治疗途径、方法和疗程等。重新感染则多在前次治疗停药6周后再发，常与机体免疫功能低下有关，在调整药物治疗同时，需增强免疫功能。不论是重新感染或复发，去除易感因素始终是防止再发的重要措施。
⒋无症状性菌尿隐匿型慢性肾盂肾炎
此类虽无临床症状，但细菌尿却持续存在，肾内炎症及肾功能损害也可能发生，幼儿更应作抗菌治疗。一般可选用前述抗菌药物1种治疗10~14天，无效或再发时可调整用药再治，若仍无效或再发则可用长期低剂量抑菌治疗，以保持尿无菌状态。
【预后】
慢性肾盂肾炎如能及时发现和给予恰当的治疗，可使病变静止，不至于发展成为肾功能衰竭。如处理不当可在后期出现尿毒症。
（第四节）小儿急性肾功能衰竭
急性肾功能衰竭（acuterenalfailure）简称急性肾衰，是一种特殊性质的综合征，是由于不同原因引起肾脏生理功能急剧减低甚至丧失，即肾脏不能按照机体需要来调节尿量及尿的成分。其特点为内环境水和电解质的稳定性受到破坏，酸碱平衡紊乱，代谢产物潴留，虽然常见少尿（每日尿量少于400mg/m2），但有些病例如氨基糖甙类肾毒素（aminoglycosidenephrotoxicity）及氨基糖甙类抗生素如庆大霉素、卡那霉素等所致急性肾功能衰竭，尿量可接近正常。因此用血止化测定如尿素氮、尿量测量来监测肾功能很重要。
一、诊断
⒈病史检查
详细的病史可协助找出肾衰的原因。呕吐、腹泻及发热提示脱水及肾前性氮质血症。但这也可出现在溶血性尿毒综合征及肾静脉栓塞之前。如先有皮损或咽喉感染提示链球菌感染后的肾小球肾炎。皮疹可见于全身性红斑性狼疮或过敏性紫癜。须注意接触或用过的化学制剂及药物。腰部肿物可能是肾静脉栓塞，肿瘤、囊性病或尿路梗阻。
⒉化验检查
需检查有没有贫血（罕见因失血所致，贫血是因血液稀释或溶血见于狼疮、肾静脉栓塞及溶血性尿毒综合征）；白血球减少（狼疮肾）；血小板减少（狼疮、肾静脉栓塞、溶血性尿毒综合征）；低钠血症；高钾血症；酸中毒；血清尿素氮、肌酐、尿酸及磷增高（肾功能减退）及血钙低（高血磷症）。血清C3水平可降低（链球菌感染后、狼疮或膜增性肾小球肾炎）或血清中可查出对链球菌的抗体（链球菌感染后肾小球肾炎）。
⒊胸部放射线检查
可发现心脏大及液体过多所引起的肺充血。急性肾衰患儿须考虑有无尿路梗阻，如摄腹平片、超声波动波检查、肾核素扫描必要时做逆行肾盂造影，如查出有梗阻须急性做经皮肾造瘘术。最后可能须做肾活体检查以判断肾衰的原因。
【鉴别诊断】
⒈急性肾功能衰竭与脱水所致的少尿的鉴别见下表：
表1急性肾功衰竭与脱水的鉴别
项目急性肾功衰竭脱水
⒈病史休克、中毒、创伤、手术等体液丧失，摄入不足
⒉尿比重低固定于⒈010上下在⒈020以上
⒊尿常规蛋白+，可有红细胞及颗粒管型等正常
⒋尿钠高于40毫当量/升，至少不低于30毫当量/升多低于15毫当量/升
⒌红细胞压积正常或下降上升
6.血浆蛋白正常或下降上升
7.血钠下降不定
8.血钾上升较快轻度上升或下降
9.氮质血症明显轻度
10.中心静脉压正常或偏高低于正常
1⒈尿、血浆尿素比值<5>5
1⒉液体补充试验尿量不增加尿量增加
⒉急性肾功能衰竭与肾后性尿闭的鉴别
⑴病史：肾后性尿闭无休克、创伤、溶血、脱水等病史。如有手术史常为妇科手术或盆腔手术等，与急性肾功能衰竭不同。此外肾后性尿闭常突然发生，其24小时尿量多在50毫升上下，甚至完全无尿。
⑵病象：肾后性尿闭往往在发生尿闭前或发病后即出现单侧或双侧肾区胀痛，扪之有时可扪及肾下极，有压痛或叩击痛。如上述体征限于一侧，则肾后性尿闭的诊断意义更大。
⑶化验及其他检查：肾后性尿闭如有尿液可供检查时，其比重一般均正常，尿内无管型。如为结石、结核则尿内可有红细胞及脓细胞。肾后性尿闭如行膀胱镜检查及输尿管插管，则多在输尿管某段受阻，有时导管可越过梗阻处进入肾盂，导出大量尿液。急性肾功能衰竭时导管虽能插入肾盂也不能导出多量尿液。X线尿路平片上肾后性尿闭时，梗阻侧肾影可增大，有时可发现原发病的线索，如肾区结核钙化点，结石的阳性阴影等。同位素肾图检查时，肾后性尿闭可见排泄段持续升高，呈梗阻性肾图。急性肾功能衰竭则肾实质相异常。
⒊功能性急性肾功能衰竭（肾前性少尿）与器质性急性肾功能衰竭（肾性少尿）的鉴别
⑴尿沉淀物检查：功能性急性肾衰时往往只出现透明和细小颗粒管型，而器质性急性肾衰时则出现上皮细胞管型、变性细胞管型和大量粗颗粒细胞管型，还可出现大量游离的肾小管上皮细胞。
