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第40章 论治宜方(1)

什么是正治法?

正治法是逆疾病征象而治,即所选药物的属性与疾病的性质相反。“逆者正治”,正治法又名“逆治”法。适用于病情轻浅而单纯无假象的疾病,所谓“微者逆之”。如:寒者热之,热者寒之,坚者削之,客者除之,劳者温之,结者散之,留者攻之,燥者濡之,急者缓之,散者收之,损者温之,逸者行之,惊者平之等。运用时应把握“适事为故”的原则。

什么是反治法?

反治法是顺从疾病表象而治。“从者反治”,反治法又名“从治”法。适用于病势较重、病情复杂并出现表象与本质不一致的疾病,所谓“甚者从之”。如寒因寒用,热因热用,塞因塞用,通因通用。反治法是针对病证表象制定的治法,但从本质上来说,药性与疾病的性质还是相反的,与正治法无区别。在运用时应注意“必伏其所主,而先其所因”,“从多从少,观其事也”,也就是先求病因,再治其病本,至于从药多少,视病情而定。

反治法的临床应用如何?

经文提出“甚者从之”、“从者反治”。如病情复杂、病势较重的疾病,往往寒热相杂,真假混淆,此时要透过现象,探求病由,摒弃假象,找出本质,此时所用药物的性质常常与所表现的假性症状的性质相顺从(但与疾病本质相违背),此即文中所说的“热因热用,寒因寒用,塞因塞用,通因通用”之法,具体应用如下:

(1)热因热用:即用热性药物治疗具有假热之象病证的方法。如阴盛之极、阳气大虚、阴不敛阳,虚阳外越者,虽有身热、面赤、脉大等假热之象,但却喜欢盖衣被,脉大却按之空虚,自觉身热但肌肤手足扪之逆冷,此时治当回阳救逆,方用四逆汤之类。

(2)寒因寒用:即用寒凉之药治疗具有假寒之象证候的方法。运用于阳盛之极、格阴于外之证。因热邪炽盛,郁闭于里,阳气不能透达于外,肌肤四肢失温,故患者此时反见恶寒、四肢逆冷、脉沉迟等假寒之象,正所谓“热深厥深”是也。此时虽见寒象,但却不欲盖衣被,必有胸腹灼热炙手、口干舌燥、舌红苔黄而干、脉虽沉却重按必有力等里实热之象,此时治疗宜用寒凉清解之药,如白虎汤、承气汤类清热之药。里热清除,外之假寒自解。

(3)通因通用:即用通利药物治疗实性通泄病证之法,如用承气汤类攻下燥实之法,治疗热郁大肠而致的“热结旁流”。用八正散类利尿通淋之法,治疗湿热蕴结膀胱之尿频、尿急、尿痛之证。用保和丸、枳实导滞丸等荡涤积垢之法,治疗因食积而致的泄泻。用少腹逐瘀汤之类活血消瘀法治疗瘀血阻滞之崩漏等,皆属“通因通用”之法。

(4)塞因塞用:即用补益药物治疗虚性闭塞不通病证之法。如用半硫丸峻补命火而治冷秘;用润肠丸养血润燥以治产后血虚便秘;用补中益气汤治疗久病气虚、传导无力之大便秘结;用肾气丸治疗肾阳不足、膀胱气化无力之小便不利;用加味四物汤治疗血虚之闭经等。皆为“塞因塞用”之法临证运用之范例。

反佐与反治有什么不同?

两者是两个不同范畴的概念:

(1)反治属于治疗方法范畴,又称从治法。包括寒因寒用、热因热用、通因通用、塞因塞用等内容,主要用于病情复杂,症状与本质不一致,出现假象,如真热假寒、真寒假热。治疗则应从本而治,因药物性质与症状性质一致,不同于一般的寒者热之、热者寒之的正治法,故称反治法。

(2)反佐是属于方剂的配伍方法、服药方法的范畴。包括两方面:

(1)为药物的反佐。如以寒治热,反佐以少量热药;或以热治寒,反佐以少量寒药,以防寒热格拒。方如白通加猪胆汁汤,用猪胆汁即为反佐。

(2)为服药方法的反佐。如寒药温服,热药凉服。正如《素问·五常政大论》所云:“治热以寒,温而行之;治寒以热,凉而行之。”

如何理解“微者逆之,甚者从之”?

“微者逆之,甚者从之”,是针对病的轻重提出的治疗原则。“微”、“甚”指病势而言,凡病势较轻,病情较单纯,证候与病机一致,如阳盛则热、阴盛则寒、真形易见的病证就称为微者;凡病势较重,病情复杂,证候与病机不完全一致,甚至相反的,如阴盛格阳、热深厥深、真假难辨的病证就称为甚者。“逆”、“从”,指治法而言。逆治法即正治法,是逆疾病证象的性质,从正面治疗的常规治法,适用于一般的病证,即所谓“微者逆之”。从治法即反治法,是顺从疾病的某些征象(假象)。而实际针对疾病本质治疗的方法,适用于真寒假热、真热假寒及大实有赢状、至虚有盛候等特殊病证,即所谓“甚者从之”。

“其始则同,其终则异”是对何种治法的说明?

“其始则同,其终则异”是《内经》对反治法用药特点的概括说明。反治法用药之初,其药性与疾病征象(假象)是相同的,如以热治热、以寒治寒、以塞治塞、以通治通。但经过治疗,随着病情的好转,假象消失和真相的暴露,方表明药性与病性是相逆的,仍然是以寒治热、以热治寒、以补治虚、以泻治实的相反疗法。

水肿病怎样治疗?

经文说:“治之奈何?岐伯曰:平治于权衡,去宛陈莝。微动四极,温衣,缪刺其处,以复其形,开鬼门,洁净府,精以时服。”《内经》中如此详细论述一个病证的治疗原则和治疗方法之处不多。

首先,原文指出水肿病的治疗原则是:

(1)“平治于权衡”,即以平调阴阳的偏盛偏衰。

(2)“去宛陈莝”,祛除血脉的瘀积陈腐。

其次,经文在水肿病治则的指导下,又列举了下列具体治法:

(1)辅助治疗:“微动四极,温衣”,均为水肿病的辅助治疗手段。活动四肢,促进阳气恢复,气血流动;温衣,保护、振奋阳气,促进阳气化气行水之功。此虽为辅助之法,然其着眼于阳气,抓住了此病之根本。

(2)针刺:“缪刺其处”针对瘀阻的血络,实施解结法或放血疗法恢复血脉的正常形态,使经络疏通。既有利于经脉中气血的传输,又为其他治疗奠定基础。

(3)开鬼门,洁净府:即发汗、利小便之法,是《内经》中消除水肿主要治疗手段,体现药物治疗。

(4)精以时服:餐服精美食物,汤液醪醴,以益气养精。是本病扶正的重要措施。本病的综合治疗,体现了汤液醪醴在“当今之世”、“必齐毒药攻其中,镵石针艾治其外”的运用。

消瘅的治法是怎样的?

《内经》论消瘅的证类约分为以下几种:

(1)鬲消:《素问·气厥论》云:“心移热于肺,传为鬲消。”鬲消是由热薰胸膈,消灼津液,而为消渴,后世称之为上消。张景岳《类经》说:“鬲消者,膈上焦烦,饮水多而善消也。”《景岳全书》又说:“上消者,渴证也,大渴引饮,随饮随渴,以上焦之津液枯涸……故又谓之鬲消。”鬲消当以心烦口干、口渴多饮为主要症状特点,治法当主清肺生津。李东垣提出用白虎加人参汤。洪立正亦提出“人虚治以消渴方主之;人强用白虎汤加花粉、葛根、乌梅、杷叶及清肺药”。

(2)肺消:《素问·气厥论》云:“心移寒于肺,肺消,肺消者,饮一溲二,死不治。”经文明示肺消的病机为“心移寒于肺”。张景岳《类经》释:“心火不足,不能温养肺金,肺气不温,不能行化津液,故饮虽一而溲倍之。”肺消之病,病在心肺,系心肺阳气不足,不能行化水津。致水津降而不升,出现饮一溲二之虚证。关于本证的治法,刘完素曾提出“补肺平心,用黄芪汤”。戴元礼又提出“专补肺气,用黄芪饮”。今人王进全《内经类证论治》提出温肺益气法,用甘草干姜汤。根据肺消的病机,及“饮一溲二”的症状,若以温肺之甘草干姜汤,再加益气之黄芪饮,或再合固气生津之生脉散,则似更为妥当。

(3)消中:《素问·脉要精微论》云:“瘅成为消中。”《灵枢·师传》云:“胃中热则消谷,令人县心善饥。”吴昆《素问吴注》释:“瘅,热邪也,积热之火,善食而饥,名日消中。”消中即中消病,以多食易饥,心烦不安,肌肉消瘦为主要症状表现。因胃热则消谷,谷消则善饥,故其治法当主清胃泻火润燥。王叔和提出用调胃承气汤或三黄丸泻下火热。李梃提出用四物汤加黄柏、知母、石膏、黄芩、滑石清降火热;张景岳提出用玉泉散清胃火;喻嘉言又提出以大黄、甘草与人参合用“急缓互调,攻补兼施”;周慎斋还提出“专补脾阴之不足,用参苓白术散”。诸家所列方药,皆可随证选用。

(4)脾瘅:《素问·奇病论》云:“有病口甘者……名日脾瘅……此肥美之所发也……其气上溢,转为消渴。”经文明示脾瘅转则为消渴,当系消渴的前兆病证,属消瘅之类。王冰《黄帝内经素问注·卷第十三》释:“瘅,谓热也……生因脾热,故曰脾瘅。脾热内渗,津液在脾……津液在脾,是脾之湿。”观王氏所注,脾瘅属脾之湿热证。叶天士《外感温热篇》谓:“舌上白苔黏腻,吐出浊厚涎沫,口必甜味也,为脾瘅病。乃湿热气聚,与谷气相搏,土有余也。”关于脾瘅的治法,《素问·奇病论》指出:“治之以兰,除陈气也。”兰,即佩兰,气味芳香,能醒脾化湿,清暑辟浊,可除脾胃中的湿热陈腐之气。《用药法家》载:“兰草其气清香,生津止渴,润肌肉,治消渴脾瘅。”临床用之,屡有效验。

(5)肾消:《素问·刺热》云:“肾热病者……苦渴,数饮,身热。”《灵枢·邪气脏腑病形》又云:“肾脉……微小为消瘅。…肾热病苦渴数饮,是火热之邪耗伤肾水。肾脉数小,是指肾精亏损。因肾水亏耗、肾精亏损所致的消瘅,便是肾消,后世称为下消。《景岳全书·卷三十八》说:“下消者,下焦病也,小便黄赤,为淋为浊,如膏如脂,面黑耳焦,日渐消瘦,其病在肾,故又名肾消也。”肾消一证,当有阴阳之分,一为阴虚肾消,系水虚不能制火,属“肾热病”。如《丹台玉案·三消》说:“肾水一虚,则无以制余火。火旺不能扑灭,煎熬脏腑,火因水竭而益烈,水因火烈而益干,阴盛阳衰构成此证。”其症见口燥咽干,口渴尿多,小便黄赤或浑浊如膏脂,腰膝酸软,五心烦热,舌红脉细数等。治宜滋补肾水,王叔和用六味地黄丸;赵献可提出用六味地黄丸加五味子、肉桂;陈士铎又提出用合治汤。二为阴阳两虚肾消,系阴损及阳,阳不化气,气不摄津,属“肾脉微小”之消瘅。《景岳全书·三消》说:“阳不化气,则水精不布……而饮一溲二,以致泉源不滋,天壤枯涸者,是皆真阳不足,水亏不下之消症也。”其症见饮一溲二,面色黧黑,形瘦耳焦,腰膝酸软,舌淡,脉微细等。治宜温补肾气,张仲景用肾气丸;陈士铎提出用引火升阳汤。临证时当观其脉证,分别治之。

综析《内经》所论消瘅的病因病机与证候分类,其内容丰富,义理详备。联系后世医家所述,《内经》中既包含了如朱丹溪等所提出的上、中、下三消之分,也包含了如张景岳所提出的阴消、阳消之辨。它对临床辨治消渴病确有一定的启发和指导意义。

《内经》所述水肿病的治法对后世有什么指导意义?

《内经》对水肿病的认识,对现代临床仍具有很高的指导意义。

近年来运用活血化瘀法治疗慢性肾炎和尿毒症取得了满意疗效,其治疗原理就是受到“去宛陈荃”治法启迪,当是“去宛陈莝”之法的现代临床验证。

受“开鬼门,洁净府”的启发,《金匮要略》以“腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈”垂示后世,为后世治疗水肿之常法。

经文中提出的“微动四极,温衣”的调护方法,虽为辅助之法,然其着眼于阳气,抓住了水肿病之根本。提示治疗水肿应重视阳气,阳虚当温补,阳郁当宜通。仲景治水诸方,每有附子、桂枝、麻黄、白术、黄芪之类,温补、生发阳气。阳气振奋宣通,水肿自消。这也是对此种认识的最好例证。“精以时服”对慢性疾病的治疗与饮食护理,更有其重要作用。

五脏所苦应如何治疗?

经文中所示从以下两个方面进行治疗:

(1)表里相合两经主治。以针刺为主。经曰“十二经脉者,内属于腑脏,外络于肢节”、“决死生,处百病,调虚实”。首先,五脏病可取各自经脉治疗,然后,五脏病取其相合之经治疗。脏腑功能相合,经脉又表里络属,取相合的经脉治疗,有从阳引阴之意,以求阴阳的平衡。

(2)运用药食、五味治疗。药食、五味各有作用,经文曰“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软”,运用药食治疗五脏所苦,多采取逆五脏之所苦而从五脏之所欲选择相应作用的药味。使五脏所苦得解,亦防止了五脏所苦之病的发生。

如何理解“毒药为邪,食物养正”?

对这一问题的理解应参照《素问·五常政大论》中“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九;谷肉果菜,食养尽之。无使过之,伤其正也。不尽,行复如法”。

《内经》中认为“正气存内,邪不可干”、“邪之所凑,其气必虚”,说明发病与否,正气起决定作用,正气的损伤可因病邪攻伐损伤,而且病后服药、饮食摄入不足或不进食均可对正气有不同程度损伤。尤其是病后,应据药物毒性的大小,决定药物治疗时间、祛病程度。余病应用文中所说五谷、五果、五畜、五菜的五味加以调养,使正气得到恢复,驱余邪外出,使病痊愈。

什么是“气味合而服之”?

主要是理解“合而服之”的两种形式。王冰注曰:“气为阳化,味曰阴施。气味合则补益精气矣。其一,相同气味相合,如“肝色青,宜食甘,粳米牛肉枣葵皆甘。”即谷肉果菜中同一气味配合应用,可以增进这一气味的作用。其二,不同气味相合,有主有次。如“肝欲散”中“食辛以散之”、“用辛以补之”是同一气味的增补与加强,发挥辛味发散的主要调治作用;“酸泻之”用酸味起收敛作用。属不同气味搭配使用。

如何实施药物补泻从其五脏之所欲?

应用作用相反的药味,一补一泻相配合调治疾病。其补其泻以适应五脏之性与否来分辨,张介宾:“顺其性者为补,逆其性者为泻。”例如,“肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之”。“用辛补之”是从其肝之所欲,增加散气之功,可视为辅助之药。用酸味药,可防止辛味药散泄太过。

咳嗽的针刺治疗大法是什么?

咳嗽的针刺大法是分经论治,根据不同类型之咳嗽,选用不同俞穴。《素问·咳论》“治脏者治其俞,治腑者治其合,浮肿者治其经”,指出病在脏刺其俞穴,五脏经脉上的俞穴又称原穴,原穴是治疗五脏疾病的俞穴,故曰“治脏者治其俞”;病在腑刺其合穴。《灵枢·邪气脏腑病形》“合治内腑”;久咳面浮刺其经穴,以疏通经络,《灵枢·九针十二原》“所行为经”。

什么叫“间者并行”?

“间者并行”即病情轻缓者,应标本兼治。也就是说,病轻缓者未必独治其本。从临床实际情况看,病证属纯阳纯阴、纯虚纯实者少,虚实夹杂、表里相兼、新旧同病者多。在病势不甚急危的情况下,多数应标本同治。当分析标本偏颇的侧重,或治标顾本,或治本顾标,或标本齐顾。如《伤寒论》第18条载“喘家作,桂枝加厚朴杏子佳”。素有咳喘宿疾,复中风邪,新病旧恙标本同治,临床治慢性支气管炎急性发作,多循此治则。

什么叫“甚者独行”?

“甚者独行”即指疾病严重者,必须根据实际情况,标急则独治其标,本急则独治其本,是谓“独行”。如《伤寒论》第93条有“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表”。按先病为本,后病为标分,表证身疼痛为先病,属本;里证下利清谷为后病,属标。现标病为急故先以四逆汤救里治标;俟里病缓解则相对地说本病为急,故继以桂枝汤救表治本。

“标本相移”是指什么?

《素问·标本病传论》认为先病为本,后病为标,急则治标,缓则治本。标本先后的治疗原则并不是一成不变的,必须根据疾病的轻重缓急灵活处理。

一般地说,标根于本,病本能除,标亦随之而解,则先治其本,即先治其先发之证。若在疾病的发展演变过程中,标病将要危急生命,或在诸多病理矛盾中,标病成为突出的重要矛盾时,当先治标,否则恐贻误病机,甚则虞及生命。经文提出的“中满”及“小大不利”只是举例而已。

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