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第41章 论治宜方(2)

常用的四种服药方法是什么?

一是凉药热服,“治热以寒,温而行之”。要求治疗热病,用寒凉的方药,在药汤尚温热时服用。

二是热药凉服,“治寒以热,凉而行之”。说明治疗寒性病证,应用热性方药,必待药汤凉后再服用。

三是凉药凉服,“治温以清,冷而行之”。治疗温热病证,当用清凉方药,要等待药汤冷后才可服用。

四是热药热服,“治清以温,热而行之”。凡治疗寒性病证,当用温热方药,要趁药汤热时服用。

知标本逆从的意义有哪些?

《内经》运用标本理论的根本目的,不仅是为了解释某些病理现象,更主要的是立足于指导治疗原则的确定。标本所代表的对应的双方,必有一方是主要的、本质的,而另一方是次要的、现象的。因而在治疗时必须根据标本的特性等具体情况,确定先标后本,或先本后标,或标本兼治等治疗原则。这在f临床上面对纷繁复杂的病情,有助医生能执简驭繁,把握疾病的本质,并据此进行有效的治疗,故本节说:“知标本者,万举万当,不知标本,是谓妄行。”

怎样理解人有客气、有同气?

客气、同气注说不一,归纳起来有六点:

一指运气学说中的客气、主气,如张介宾注:“客气者,流行之运气也,往来不常,故曰客气。同气者,四时之主气也,岁之相同,故曰同气。”

二是指两种不同的病气,如马莳注:“病气有二,病本不同,而彼此相传者,谓之同气。”

三是以自然界之六气为客气,而人身与之相应的气为同气,如张志聪注:“客气者,谓在天之六气。同气者,谓吾身亦有此六气而与天气之相同也。”

四指来自体外的风寒暑湿燥火为客气,而人身六经之气为同气,如吴昆注:“风寒暑湿燥火感人,随经而客,谓之客气。而风入而厥阴受之,寒入而太阳受之,暑入而少阴受之,湿入而太阴受之,燥入而阳明受之,火人而少阳受之,此同气也。”

五是以外邪为客气,同气作“固气”,即人体原来就有的病气,如《新校注》云:“按全元起本,‘同’作‘固’。”

六是从邪气正气为解,丹波元简注:“盖客气谓邪气,同气谓真气。”

诸说皆有根据。有些学者认为《新校注》之注为当,言人有新感之邪而生病者,亦有因体内潜伏的固有之邪而发病者,此正如《灵枢·贼风》之“因邪留而未发”,即为佐证。

为什么说“无使过也,伤其正也”?

此句用以强调治疗疾病过程中无论是药物治疗还是后期的饮食调养,均应适可而止,以防过量伤正。

(1)药物治疗时,药物在祛除人体病邪的同时也必然会给人体带来一定的毒副作用。如有毒之药的毒性本身即可伤人,而无毒之药久服亦可伤人,因此经文强调“有毒、无毒治病,十去其六、七、八、九”,这也即是历代医家均强调的终病即止之意。

(2)疾病后期进行饮食调养时,也应该注意不要过量。虽然水谷五味入胃以后,各归其所喜之脏,以增强相应脏器的生理功能,但若长久地增补,又可使脏器偏胜,而导致新的疾病发生。此即《素问·至真要大论》所强调的“久而增气,物化之常也,气增而久,天之由也”之意。

怎样理解“谷肉果菜,食养尽之”的含义?

经文指出用药治病,当遵循一定的准则,即使无毒治病,也只能十去其九,余邪则当“谷肉果菜,食养尽之”。也就是说,虽余邪未尽除,不一定非药物攻伐不可,因病邪正衰,其大势已去,在停药后,选用五谷五畜五果五菜,因为谷肉果菜如同药物亦具备五味,可以祛邪;同时又可以调养五脏精气,使正气恢复强盛,则余邪自能消退,说明饮食调养在治疗过程中具有助正祛邪的作用。

饮食调养在治疗疾病的过程中有什么作用?

食养在治病过程中的作用,主要表现为扶正气、祛邪气。在疾病发生、发展和治疗过程中,由于病邪的作用,常导致脏腑精气不足、功能活动减弱,这就更易为邪所害。所以,善治病者,能根据患者身体需要,有目的、有选择地调配饮食,借助饮食五味的功能祛除邪气;亦借助五味的功能、五味所入,调理五脏使脾运胃纳,卫气渐旺,气血逐渐充盛,则正盛邪祛,余邪常可不治而自退。

什么叫“刺有逆从”?

指针刺等治法有逆治和从治的不同。逆治是病在本而治标,病在标而治本;从治为病在标而治标,病在本而治本。治与标本相反,如“有其在本而求之于标,有其在标而求之于本”谓之逆治;治与标本相得,如“有其在标而求之于标,有其在本而求之于本”则称为从治。

如何理解“先热而后生中满者治其标”?

本句经文说明病发先后,先有热,后生中满。热为病本;中满为病标。因为“中满”一证,主要病变在脾胃(或它脏病变影响脾胃),虽为标病,但脾胃为后天之本,五脏六腑之海和气血生化之源,其功能正常与否,关系人的生命活动。若不急治,以消中满,就会导致谷不入,食不纳,后天化源竭绝,出现不良后果,故先治中满。

对热病的施治法是怎样的?

对热病治疗的总则为《热论》所言“其未满三日者,可汗而已:已满三日者,可泄而已”,说明热病治疗有汗、泄的不同法则。其治疗的手段主要是施以针刺法。《灵枢·热病》详论刺热的针具选用,病位表浅者,以鑱针按摩筋脉扶正祛邪;邪在肌肉,善惊卧不安者用圆利针以治其暴利之气。穴位的选用,《内经》中亦非常强调,《水热穴论》中的59穴就是专为热病而设,头部25穴“以越诸阳之热逆也”;胸背部的8穴“以泻胸中之热也”;阳明经的8个穴位“以泄胃中之热也”;肩背、下肢的8个穴位“以泄四肢之热也”;五脏俞穴傍的10个穴位“泄五脏之热也”,根据热病程度,病位不同,取用不同的穴位。“热病三日气口静,人迎躁者”,可刺阳经穴位以发汗;“身热甚,阴阳皆静者”,则针刺速度宜快,“刺诸热者,如以手探汤”,疾刺可却邪又不伤正。但暑温之证,虽多汗却不可止汗,“暑当与汗皆出,勿止”,否则有闭门留寇之弊。

在施治时要注意病势,邪盛病重则暂缓针刺,可避免因攻邪而大伤正气,待病情方张之热已过,再攻邪则有事半功倍之疗效,故言“无刺熇熇煸热,无刺漉漉之汗……方其盛也,勿敢毁伤,刺其已衰,事必大昌”。

此外,在热病过程中,有9种危重证候,不能施行针刺,因其皆为邪盛正衰之死证。如“一曰汗不出,大颧发赤,哕者”,为虚阳上越,胃气衰败之证;“二曰世而腹满甚者”,脾气败绝也;“三曰目不明,热不已者”,为脏腑精气败竭;“四曰老人,婴儿,热而腹满”,乃正气虚衰,脾气衰败;“五曰汗不出,呕下血者”,此阴血耗伤太甚;“六曰舌本烂,热不已者”,为三阴俱伤之败象;“七曰咳而汗不出,出不至足者”,真阴亏竭也;“八曰髓热者死”是肾气败竭之证;“九曰热而痉者”,是热极生风也。

《内经》还记载了可以用各种物理降温的方法以配合泻热。如“诸治热病,以饮之寒水乃刺之,必寒衣之,居之寒处,身寒而止也”。同时,饮食须清淡、少量,切忌荤腥,因邪热易与谷食之热合,致使“病热少愈,食肉则复,多食则遗”。

如何理解“小大不利治其标”?

“小大不利治其标”意谓凡是疾病后出现二便不通利的,当先治二便不利之标。因若二便不利,则表示肾脏气化失司,六腑传化无权,脏腑失调,邪无出路,证情危急,虽为标病,亦当先治。否则,不仅本病难治,甚至还会危及生命。

药、食治病的法度是什么?

药物与食物(谷肉果菜)均有强身健体、防病祛邪的作用,但其在治疗疾病中要依据一定的法度:

(1)根据疾病的新久,制方大小和药物有毒无毒及毒性大小确定疾病治疗的程度。如《素问·五常政大论》曰:“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九。”

(2)余病借助食疗,扶正以祛邪。如《素问·五常政大论》曰:“谷肉果菜,食养尽之。”无论是药治或食疗,均需掌握一定尺度。

(3)如余病,食养而病不尽除,可以重复药物治疗,仍遵循以上法度。《素问·五常政大论》曰:“不尽,行复如法。”

阴阳虚衰所致寒热的治疗是怎样的?

经文提出“寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳”。对此注家认识不一:

(1)认为这是阴虚证、阳虚证的治疗原则。如王冰注:“此言益火之源,以消阴翳,壮水之主,以制阳光,故归求其属也。”

(2)认为此指反治法,其热与寒均为假象。如高世拭注:“诸寒之而热者,以寒为本,故取之阴,当以热药治之。诸热之而寒者,以热为本,故取之阳,当以寒药治之。夫寒之而热,治之以热,热之而寒,治之以寒,所谓求其属以治也。”

(3)认为是反佐法。如张志聪注:“夫寒之而不寒者,真阴之不足也。热之而不热者,真阳之不足也。是以病不解而久用寒热,偏胜之病反生,故当求其属以衰之……取之阴取之阳者,谓当补其阴而补其阳也。夫以寒治热、以热治寒,此平治之法也。补阴以胜热,补阳以胜寒,乃反佐之道也。”

观后文“治其五气,是以反也”,王冰之注似较合经旨。“治寒以热”、“治热以寒”的法则,是治疗寒、热的常法。但对因阳气不足、无以抑阴的虚寒证,或阴气不足、无以制阳的虚热证,仅治其相对偏盛的阴盛或阳亢,则愈伤其本来不足之阴阳,从而导致阴更胜或阳更亢。故必须补阳以抑阴,即“益火之源,以消阴翳”,或滋阴以制阳,即“壮水之主,以制阳光”,最终达到阴平阳秘,疾病痊愈。这种补阳、滋阴的法则,是治疗寒热虚证的变法,也为后世辨识、治疗虚寒、虚热证树立了楷模。益火之源,用甘温之品;壮水之主,用甘寒之品。

《内经》提出了怎样的方制?

《内经》根据药物作用的主次确立“君、臣、使”的组方原则。提出“主病之谓君,佐君之谓臣,应臣之谓使”、“偶之不去,则反佐以取之”。指出方剂中,针对病变主要方面,发挥主要治疗作用的药称为君药。辅助君药以加强其疗效的为臣药。使药是引药达于病所或调和诸药的药物。

制方要有一定法度的目的是什么?

因病情有轻重不同,病邪有在上在下之别,病位有浅深之分,病势有缓急之异,这就要求治法分轻重缓急,方药没有奇偶大小,所以,制方也就应有一定的准则。正如经文所说:“气有高下,病有远近,证有中外,治有轻重,适其至所为故。”其目的就是为了使药力直达病所,适合治疗各种各样的病证。

《内经》对方剂是如何分类的?

经文提出了大、小、缓、急、奇、偶(重)、反佐等方剂的分类:

(1)大方:即药味多而药量小的方剂。《素问·至真要大论》曰:“大则数少,小则数多,多则九之,少则二之。”文曰:“君一臣二,制之小也;君一臣三佐五,制之中也;君一臣三佐九,制之大也。”

(2)小方:即药味少而药量多的方剂。依据同上。

(3)奇方:“君一臣二”、“君二臣三”等,即由单数药味组成之方。经文指出病在上、在外者宜用奇方治疗。

(4)偶方:“君二臣四”、“君二臣六”等,即由偶数药味组成之方。经文指出病在下在内者,宜用偶方治疗。

(5)缓方:“缓则气味薄”,即药性为和缓之方。临床上主要适用于人体上部的病变。如经文说“补上治上制以缓”。因缓方选药气味均薄,故药性主升,药力和缓,恰至病所。

(6)急方:“急则气味厚”,即药性峻急之方。临床上主要适用于人体下部的病变,如经文说“补下治下治以急”,因为急方选药气味均厚,故药性主降,药力峻急,能直达病所。

(7)反佐:“偶之不去,则反佐以取之,所谓寒热温凉,反从其病也”。即主方内反佐以与病情寒热性质相同之药,以治寒热真假而易格拒之疾。

根据经文所提出的方剂分类,后世归纳为“七方”,这些不同方剂的组方原则,为方剂学的发展奠定了基础。

为什么会出现“有病热者,寒之而热”、“有病寒者,热之而寒”的变化?

临床上之所以会出现“有病热者,寒之而热”、“有病寒者,热之而寒”的变化,是因为没有分清寒热病证的虚实之性,不懂得虚热与实热、虚寒与实寒,病本不同,治疗亦异的道理。误把虚热当实热治,用苦寒泄热,虚寒证作实寒治疗,用辛温散寒。阴虚不能制阳之发热,若以苦寒泄热,则不惟阳热不减,且阴愈伤而火愈炽;对阳虚之寒,若不明此“寒”乃阳虚失于温煦所致,盖用辛温发散,则不但阴寒不退,而反伤阳气,且阳愈耗而寒愈盛,所以均可见“新病复起”。

正确的治疗方法应是阴虚热证,因病本于阴虚,故应滋阴以制阳,“壮水之主,以制阳光”,其热自退;阳虚寒证,因病本是阳虚,故应补阳以抑阴,即“益火之源,以消阴翳”,其寒可自消。

什么是因势利导的治疗原则?

“因势利导”作为《内经》的治疗原则之一,它包含两方面的含义:一是根据邪气的部位施治,尤其是以实邪为主的病证,应根据邪气所在部位和性质而采取相应措施,使之从最简捷的途径,以最快的速度排出体外,以免病邪深入而过多的损伤正气。如经文所云:“因其轻而扬之,因其重而减之……其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中满者,泻之于内。其有邪者,渍形以为汗;其在皮者,汗而发之。”二是根据邪正盛衰而择时治疗,如“其盛,可待衰而已”。

如何理解因其衰而彰之?

对于本条治法的解释,大多数注家认为衰即指人体正气虚衰,而正衰当用补益之法以彰之。但从上下文来看,此种解释似乎较为片面。因上文的“因其轻而扬之,因其重而减之”。两治法中的“轻”、“重”均指病邪而言,故本句经文中的“衰”应当指病邪,是指病邪将尽而正气未复这个时期。因邪气已衰,而正气不足,此时当用补益之法,以彰正气。例如临床上水肿病人用逐水药后,肿势大体消退,但脾肾阳气未复,仍处于“衰”之状态,于是就要用温阳健脾或温补肾阳之法,使脾与。肾的阳气得到补充,相得益彰,又例下文“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味”,还可参照《素问·汤液醪醴论》中阳虚水肿的辅助治疗“微动四极”、“温衣”,其作用是保护、振奋阳气,借以疏通经脉,有利于水肿的消散。因此对本条治法的含义,从以上两方面来理解似乎较为全面。

什么是“其高者,因而越之”?

高,指病位较高,邪在上焦;越,指从上部发越病邪之法。需要指出的是,此种治法很多,而非特指涌吐之法。张介宾注曰:“越,发扬也,谓升散之,吐涌之。”如对病邪壅滞于肺所致胸闷、痰涎壅盛、咳嗽者,此乃肺气不宣之故,应采用宽胸利膈、宣通肺气排出痰液之法以治之。

什么叫“血实”?怎样治疗“血实”?

血实,指血并于一处,滞而不行所致血脉壅滞瘀阻之证。决之,即放血、破瘀之类,包括刺络、砭石放血、药物以活血破瘀等。

如何理解“其盛可待衰而已”?

对于本句解释,历代医家大体有两种说法:一是张介宾认为是指留针之法,即邪盛之时,治疗应留针不出,直至邪气衰退后出针而停止治疗;二是杨上善认为是指待衰而治,即病邪正盛时,要等待邪气稍衰后针刺而治之。针刺留针之法,现为后世所习用,而待衰而治,亦有临床意义,故二说可相互补充,但要从以下几方面全面分析理解待衰而治的含义:

(1)在《内经》中,有关待病势衰退而治的记载并不少见。如《灵枢·逆顺》篇云:“《兵法》曰:无迎逢逢之气,无击堂堂之阵。刺法曰:无刺熇熇之热,无刺漉漉之汗,无刺浑浑之脉,无刺病与脉相逆者……故曰:方其盛也,勿敢毁伤,刺其已衰,事必大昌。”可见,《内经》受古代兵家“避实就虚”作战思想启发,提出了待衰而治的治疗方法。

(2)待衰而治的主要目的是避免伤及人体正气,并非言病盛不可以治,而是告诫人们此时治疗,其效果不佳,但并不意味着对于病势盛的危重病人,一定要等到病势衰时才予以治疗。临证中应根据实际情况灵活运用。

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